急性下壁心肌梗死的溶栓及造影的护理

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,急性心肌梗死的护理查房,心 内 科,2017,年,4,月,掌握急性心肌梗死的概念和护理要点,1,熟悉急性心肌梗死的临床表现和治疗,2,了解溶栓治疗及冠脉造影治疗的过程,3,了解急性心肌梗死的诊断,4,查房目的,查房内容,1,PCI术相关并发症的 管理,疾,1,疾病介绍,2,护理查房,3,知识拓展,心脏血管解剖图,定义,急性心肌梗死（,AMI,）是冠状动脉急性，持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本病在欧美最常见，美国每年约有,150,万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少,50,万，现患至少,200,万。可分为,ST,段抬高型急性心梗和非,ST,段抬高型急性心梗。,病因与发病机制,本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌持续缺血达,1h,以上，即可发生心梗。,心梗的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，是血管腔完全闭塞,诱 因,（,1,）工作过累、重体力劳动（,心肌耗氧增加,）。,（,2,）精神紧张、情绪激动时（,交感神经兴奋冠脉收缩,）,（,3,）饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质（,血脂浓度增高，血栓易形成）,（,4,）便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞。,（,5,）寒冷刺激，特别是迎冷风疾走（,血压升高、心肌缺血）,（,6,）大出血、大手术、休克、严重心律失常（,可能触发粥样斑块破裂）,典型临床表现,特征性的心电图改变,血清心肌酶的改变,如何诊断,临床表现,心律失常,：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。,下壁心肌梗死,常出现,窦性心动过缓、房室传导阻滞,。,疼痛,：是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间常大于,30min,，甚至长达,10,余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。,临 床 表 现,全身症状,：发热，心动过速，血沉增快,胃肠道症状,：恶心，呕吐，上腹胀痛,低血压和心源性休克,：皮肤湿冷，脉细而 快，尿量减少，面色苍白，血压下降,心力衰竭,：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽,体征,：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降,心电图成份的组成及各波段的测量,心电图演变,1，ST段弓背向上抬高,2，冠状T，T波倒置,3，病理性Q波,心肌酶的改变,心肌肌钙蛋白（特异性指标）,肌红蛋白（出现最早）,心肌酶,起病,高峰,恢复,cTnI,3-4h,11-12h,7-10d,CKMB,3-4h,16,-,24,h,3,-,4,d,肌红蛋白,2h内,12h内,24-48h,是目前诊断,AMI,诊的生化,金指标,治疗要点,一、监护和一般治疗：,1.,监护。,2.,休息：卧床休息,2,周。,3.,吸氧。二、对症处理：（一）解除疼痛：应尽早解除疼痛,一般可肌注杜冷丁,50,100mg,或吗啡,5,10mg,为避免恶心呕吐可同时给予阿托品,0.5mg,肌注。,（二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测,根据中心静脉压,肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因,给予针对性治疗。（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。（四）治疗心力衰竭：严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂,常有效而安全。,治疗要点,三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围,.,溶血栓治疗,（在症状发生后,12h,内就诊的,ST,段抬高的心肌梗死病人，若无禁忌症均可考虑溶栓治疗）,：应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。,四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术,冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术,(PTCA),或急诊,PTCA+,冠状动脉内支架植入术,(ICS,）。,病史汇报,现病史,辅助检查,体格检查,53,床，江同英，患者女性，,75,岁，住院号：,201702310,。主因“持续性胸闷伴下颌部疼痛约,6,小时”入院。患者约,6,小时前无明显诱因下出现心前区持续性胸闷，呈压榨性闷胀感，范围约巴掌大小，伴全身大汗及呼吸急促，伴下颌部疼痛，无后背部疼痛、无肩部、上肢放射痛，休息后症状未见明显改变，遂由家人陪同急来我院。门诊行心电图检查提示,:,“,II,、,III,、,AVF,导联,ST,段弓背抬高”，考虑“急性下壁心肌梗死”，立即予以办理住院接受治疗，发病以来，患者无畏寒发热，无头痛耳鸣，近段时间饮食、大小便、睡眠正常。,3,月,7,日门诊发病约,6,小时心电图提示：,1,、窦性心律,2,、下壁,ST,段抬高,3,、,ST-T,改变（,II,、,III,、,AVF,导联,ST,段弓背抬高）。入院复查十八导心电图较前存在演变。,T: 3,6,5,、P:,80,次/分、R:,22,次/分、B,P,:,170,/,110,mmHg 。神志清楚，精神一般，轮椅推入病房，查体不合作，口唇不甘，颈静脉不张，双肺呼吸音粗，两肺可闻及散在干湿性啰音，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无明显浮肿。,病史汇报,既往史,个人史,家族史,既往有：“脑梗死、老慢支”病史,10,余年，否认有“糖尿病、高血脂”病史，无药物过敏史，否认肝炎结核等传染病史。,个人史：生于本地，患者有,50,年烟龄，每日,20,支左右，未戒，偶有饮酒，否认血吸虫疫水接触史，否认放射性物质及毒物接触史。,家族史：否认其他家族性遗传病史,。,门诊发病约,6,小时心电图,血清的改变,心梗三联,cTnI:1ng/ml CKMB,：,8.3ng/ml My0: 86ng/ml,血常规,WBC:11.75109/L N%:89.7%,心肌酶谱,AST:41U/L,急诊生化,CREA:34umo/L,凝血功能,诊断,1.,急性下壁心肌梗死,killipIII,级,2.,慢性支气管炎急性发作,3.,脑梗死,治疗,医嘱予以心电监护监测生命体征变化，吸氧，嚼服“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷”后，继续两药抗血小板聚集、“阿托伐他汀”稳定斑块保护血管内皮、“培哚普利”降压、“美托洛尔”控制心室率、改善心肌供氧、“雷贝拉唑”“兰索拉唑”抑酸护胃、“曲美他嗪”改善胸闷症状、“丹红”活血化瘀、“二丁环磷腺苷钙”营养心肌、“马来酸桂哌齐特”扩张血管、补钾软便治疗，维持“硝酸甘油”扩冠。与患者家属沟通说明该病首选急诊,PCI,治疗，建议转至外院，患者家属签字拒绝。同时再次沟通说明（告知溶栓适应症、相关风险等）并经同意后给予“重组人尿激酶原”溶栓治疗。要求患者绝对卧床休息，床上练习大小便，保持大便通畅，避免情绪激动；急性血常规、急诊生化、凝血系列、肌酶谱，复查,18,导心电图，同时监测生命体征、心电活动、出入量变化。追踪心肌损伤标志物、电解质、心电图变化，择期行冠脉造影检查。考虑患者为,AMI,病人，随时可能出现恶性心律失常、心脏破裂、心衰、心源性休克、猝死可能，医嘱下病危通知，与患者及其家属说明沟通病情，对方表示理解并签署相关知情同意书。,溶栓治疗,1.,先以,60u/kg,给予普通肝素（,3000u,）静脉注入,2.,后以重组人尿激酶静脉注入（,30min,内）,3.,再以重组人尿激酶静脉滴入（,30min,内）,4.,溶栓后以肝素,12u/kg/h,序贯抗凝维持,48,小时,5.,患者于晚间,23,点复查凝血功能提示根据序贯抗凝标准调整肝素以,10U/kg/h,泵入。,溶栓过程中，患者神志清楚，精神一般，无头晕头痛，患者无出血，无明显再灌注心律失常，未发生休克，无一过性低血压及过敏反应，心电监护监测心率在,58-70,次,/,分左右，血压,100/60mmHg,，溶栓顺利。溶栓后,2,小时复查心电图提示：,II III AVF,导联,ST,段抬高较前明显回落大于,50%,，溶栓结束约,2,小时后患者胸闷及上颌部疼痛完全较前缓解，每隔,6,小时复查凝血功能，根据,APTT,结果调整肝素剂量。,1.,前降支中段中度狭窄（,50%,）,2.,回旋支中段中度狭窄（,70%,）,om,中段严重狭窄（,80%,）,3.,右冠远段重度狭窄（,80%,）伴血栓形成,建议行,PCI,治疗，家属拒绝，建议患者,1,个月后复查冠脉造影检查，必要时行冠脉支架植入术。,3.14,行冠脉造影检查,日 期,项 目,结 果,201,7,-0,3,-,07,（发病约,6,小时）,心梗三联,心肌酶谱,凝血功能,血常规,急诊生化,CKMB,：,8.3ng/ml, cTnI50ng/ml,CK:2622U/L,CKMB220U/L,LDH:641U/L,AST267U/L,APTT:67.4S,TT:20.8S,2017-03-09,心肌酶谱,AST:144U/L,，,LDH:669U/L,，,CK:841U/L,，,CKMB:67U/L,2017-03-13,心梗三联,CKMB,：,5ng/ml, cTnI2.83ng/ml,201,7,-0,3,-,15,心梗三联,正常,3.7 12:04,II,、,III,、,AVF,导联,ST,段弓背抬高,3.7 15:17,（溶栓后）,II,、,III,、,AVF,导联,ST,回落、,T,波出现倒置,3.7 22:12,（溶栓后）,II,、,III,、,AVF,导联,ST,回落、,T,波明显倒置伴有,Q,波形成,3.13 15:25,（经过治疗后）,II,、,III,、,AVF,导联,ST,段恢复正常、,T,波倒置逐渐恢复伴有,Q,波形成,3.17,（日行,PCI,术治疗）,术后,II,、,III,、,AVF,导联,Q,波形成,护理目标,病人主诉疼痛程度减轻或消失。,心律失常能被及时发现和处理。,能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。,出血现象能及时发现或预防。,主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。,不发生便秘。,精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心,。,护理诊断,/,措施,1,、,疼痛,与心肌缺血缺氧有关,护理措施：,休息，协助病人满足生活需要，,吸氧,2-4L/,分，遵医嘱扩冠、止痛。,持续心电监护观察有无心律变化，并记录。,定时观察病人面色、心率、呼吸及血压变化，询问疼痛是否减轻。,告诉病人胸痛发作及加重时要告诉护士。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松,。,2,、,恐惧,与病情危急、疼痛剧烈有关,护理措施：,护士再配合医生抢救的同时，做好病人和家属的安慰工作。,关心体贴病人，鼓励病人及家属表达自己的感受,保持周围环境安静，避免不良刺激加重病人的负担,工作人员应沉着冷静，有条不紊的工作，使病人产生信任感和安全感,不在病人面前谈论其病情，用积极乐观的态度和语言开导病人，帮助其树立战胜疾病的信心。,3,、,知识缺乏,护理措施：,评估患者的文化水平及理解能力,向患者解释疾病的发病机制，症状，体征，病理生理，预后以及注意事项,嘱患者戒烟酒，说明烟酒对心血管的严重危害作用,指导患者建立健康的饮食习惯，少油腻清淡饮食,告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应 ，嘱患者必须遵医嘱按时按量服药，否者导致血压波动,4,、,心律失常,：房室传导阻滞,护理措施：,急性期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化,建立静脉通路，遵医嘱用药,嘱患者卧床休息，避免情绪激动或紧张,心肌梗死溶栓治疗后,24h,内易发生心律失常，发现异常及时通知医生,监测电解质和酸碱平衡状况,准备好急救药物和抢救设备,5,、,心输出量减少,与心肌缺血致心肌收缩力减低心律失常有关,护理措施,：,床边心电监护监测血压变化,遵医嘱用药,每隔半小时巡视病人，若发现血压下降，患者出现面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦燥不安、出冷汗等症状时，即可判断患者处于休克状态，应积极抗休克治疗,6,、,潜在并发症 出血,与低分子肝素钠和阿司匹林的使用有关,溶栓药物最常见的表现是出血，主要是轻度的粘膜皮肤出血和心导管部位的轻度出血 。使用前详细询问病人有无出血史。用药时准确调整滴速。用药后观察溶栓效果和出血情况,抗凝药物：低分子肝素、阿司匹林、氯比格雷，用药 期间应密切观察病人的出血情况,（一）溶栓前的护理,：,1.,遵医嘱描记,18,导联心电图,2.,遵医嘱抽血行血常规、出凝血时间、血型、输血全套的检查等。,3.,遵医嘱给与阿斯匹林、波立维等药口服,4.,备除颤仪、心电图机、微泵、输液泵,5.、建立静脉通道：最好在同一上肢建立两条静脉通,(,由于下肢远端静脉的静脉瓣多、血流缓慢易发生静脉炎和血栓，常不作首选，尤其对于长期卧床患者应尽量避免在下肢远端使用静脉留置针，以免形成血栓栓塞,),(,二,),溶栓时的护理：,1.,派专人守护，按医嘱准确输入溶栓药物。,2.,随时询问病人的主诉：胸痛有否缓解等。,3.,密切观察生命体征,重点观察以下几点,:,心律失常,AMI,并发心律失常常发生在,24h,之内,心力衰竭：以左心衰竭为主。血压监测：如果收缩压低于,90mmHg,应结合神志意识的变化、皮肤的颜色、末稍循环情况等判断是否休克，如果是休克应给予抗休克处理，积极抢救。,4.,观察有无溶栓并发症。,5.,关心病人，做好心理护理，缓解病员的紧张焦虑的情绪。,（三)溶栓后的护理,1.,继续严密观察病员的生命体征，询问病员的主诉，以及观察有无溶栓的并发症。,2.,遵医嘱描记心电图：溶栓开始后,3,小时内每半小时复查一次,12,导联心电图,(,正后壁、右室梗塞仍做,18,导联心电图,),。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。（溶栓指南推荐）,3.,遵医嘱抽血复查心肌酶学及凝血常规等,在溶栓成功的基础上，病情稳定至少,7,天以后， 可行冠脉造影术,PICA,PCI和冠脉支架植入术。,术后护理,P,1:,有出血的危险,（腹膜后出血、局部血肿、局部显性出血、胃肠道出血、血尿等） 与使用抗凝药物，股动脉穿刺伤口有关,I,患者住院期间及时发现出血的先兆，及时协助处理,O,：,1,、休息制动：卧床休息,24,小时，术侧下肢制动,6-12,小时。,2,、拔管压迫：动脉鞘管保留,4-12,小时，,ACT180,秒后拔管、压迫止血，后弹性绷带加压包扎,6-12,小时，沙袋压迫,12-24,小时。,3,、观察穿刺局部情况，伤口敷料是否干净，伤口周围皮肤有无瘀斑、血肿等，密切观察病人皮肤黏膜及各脏有否出血现象，有无牙龈、鼻出血，大小便性状。,4,、定时、定量准时使用抗凝药物。,术后护理,P,2,:,栓塞,O,局部观察：术侧足背动脉搏动情况及术侧下肢皮肤颜色、温度及疼痛情况（双下肢体对比）。发现异常及时通知医生，协助处理。,术后护理,P,3,:,尿潴留,系因病人不习惯床上解小便而引起,1,、做好心理疏导，解除床上排便时的紧张心理,2,、诱导排尿，如温水冲洗会阴、听流水声、热敷，或轻轻按摩膀胱并适当加压,3,、以上措施均无效时行导尿术,术后护理,P,4,:,造影剂反应,1,、鼓励病人多饮水，一般饮水,5001000ml,，宜清淡、易消化，配制营养餐，避免过饱。,2,、记出入量：严格记录,24,小时出入量。,术后护理,P,5,:,腰酸、腹胀,多数由于术后要求平卧，术侧肢体限制活动所致，应告诉患者当起床能活动后腰酸、腹胀的症状会自然消失，同时可适当活动另一侧肢体，床头可抬高,1530,度。,术后护理,P,6,:,心律失常,1.,仪器监测：持续心电、血压及血氧饱和度监测，严密观察心律、心率、血压变化情,况，每,1530,分钟记录一次。,2.,抢救准备：备好急救药品及器材（除颤仪、临时起搏器、,IABP,仪等），随时准备抢,救。,3.,保持大便通畅，必要时用缓泻剂。,4.,双路保持：,24,小时内保持双静脉输液通畅，根据需要可硝酸甘油及肝素钠静滴治疗。,5.,症状观察：观察有无胸痛、气促、肢痛、发热等症状发生,康复护理,1.住院期（1-2周）指导病人进行低强度的体力活动，为其提供心理社会支持，实施健康教育。,2.恢复期（8-12周） 增强体力活动，进一步实施健康教育。,3.维持期 自发病数月至生命终止。 督促病人进行冠心病的二级预防和适当体育锻炼，进一步恢复并保持心功能和体力，提高生活质量。,效 果 评 价,病人主诉疼痛症状消失。,无出血现象的发生。,主诉活动耐力增强。,能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。,未发生心律失常或心力衰竭，或并发症能得到及时处理。,病人精神状态好转。,健康教育,;,2.避免各种诱发因素如紧张，劳累，情绪激动，便秘感染,;,3.合理调整饮食适当控制进食量，禁刺激性的食物及烟酒，少吃动物脂肪及含胆固醇较高的食物,;,4.注意劳逸结合 进入康复期后可适当进行康复锻炼，锻炼过程中注意观察有否胸痛，心悸，呼吸困难，脉搏增快，甚至心律，血压及心电图的改变，一旦出现应及时就诊,;,5.按医嘱服药 随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物，并定期随访。,健康教育,6.指导当病情变化时的自救方法：,立刻就地休息,立即联系医院或急救站，送病人治疗，切忌扶病人步行入院,有条件立即给与吸氧,立即服用扩张冠状动脉的药物如硝酸甘油,如病人发生心脏突然停跳，可在其胸骨下段用拳头叩击，进行胸外挤压及人工呼吸,心肌梗死的定位导联？,V1V3 导联 前间壁,V3V5 导联 局限前壁,V1V5 导联 广泛前壁,、avF 导联 下壁, 、avL 导联 高侧壁,V7V8 导联 正后壁,Thank You !,