脑出血尼膜同应用问题

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑出血的尼膜同应用问题,陈伟贤 王兴霞,南京医科大学一附院神经科,2001年4月7日,1,脑 出 血,流行病学：,脑出血的发病率为5080/10万人口/年,脑出血占急性脑血管病的2030,脑出血的死亡率为40，是急性脑血管病中最高的；,目前医院报道的脑出血发生率和死亡率：,哈医大二附院 19641980 35.8%(764/2130) 80.2%(431/537),兰州医学院地附院 19651980 23.33%,武汉军总医院 19531980 66.4%(89/134),北京神外研究组 19581980 25.4%(77/303),上述资料表明脑出血急性期的死亡率在20%80%之间，如何把脑出血病人的死亡率下降到最低点，仍是我 们的临床研究中心。,2,脑出血患者尼膜同应用,江苏省人民医院神经科自94年11月将尼膜同输液用于脑出血的治疗，取得了一定的疗效，报告如下：,3,高血压脑出血早期尼膜同应用（24小时）,一般资料,均为我院急诊患者，符合下列标准：（1）急性高血压脑出血；（2）发病在24小时内；（3）意识无昏迷；（4）CT进行血肿定量定位检查。凡下列标准之一者均不入选，（1）收缩压100mmHg；（2）有消化道出血；（3）有明显的肝功能损害；（4）有昏迷者。入选者被随机分为两组，治疗组35例，男22例，女13例，年龄45-84岁，平均6511岁；对照组30例，男21例，女9例，年龄36-79岁，平均6111岁。,4,高血压脑出血早期尼膜同应用（24小时）,方法,两组在急诊，给予测血压，体格检查和头颅CT检查，治疗组采用尼莫地平10mg，加入10%葡萄糖水500ml，3-10小时内滴完，每日1-2次，治疗7天；对照组用20%甘露醇250ml，每日q8h-q12h，治疗7天，每次半小时内滴完，并加用利血平1-2mg肌注以控制收缩压超过180mmHg以上的患者，两组除上述不同外，还同时给予六氨基已酸16g、神经细胞营养剂等7天。治疗组在发病12小时后，如有昏迷者，可给予甘露醇或速尿脱水，以降低颅内压，保证脑灌注压，两组第一天测量血压两次，两周内复查头颅CT，了解血肿变化情况。,5,两组治疗中第一天血压的改变,6,两组治疗时的血压变化,7,两组两次CT时间（xs,小时）,8,两组两次CT血肿量,9,两组两次平均血肿量的变化,10,两组近期的死亡率,治疗组 = 2.85%,对照组=23.33%,对照组中死亡7例，6例为脑疝所致，1例因肺部感染高热于第九天死亡；治疗组1例因肺部感染、高热、消化道出血，于病程的第15天死亡。,11,高血压性脑出血的病理过程,长期高血压,微动脉瘤形成,微动脉瘤破裂,阻碍出血,因素增大,脑血流增加,血压降低,颅压增加,脑出血,出血减少,血肿不易增大,血压骤然增高,尼膜同治疗,12,高血压性脑出血的病理过程,长期高血压,微动脉瘤形成,微动脉瘤破裂,阻碍出血,因素减低,脑组织,体积缩小,颅压降低,脑出血,出血加重,血肿增大,血压骤然增高,脱水治疗,13,尼膜同治疗脑出血,脑出血超早期使用尼膜同输液的意义,尼膜同通过降低血压，增高颅压，使血肿不再继续增大,减轻血肿周围缺血范围,透过血脑屏障，防治神经细胞钙超载引起的损害,14,脑出血48小时后使用尼膜同治疗,97年本科首先报告了脑出血48小时后使用尼膜同输液治疗的情况，内容如下：,15,方法：,两组172例均为住院脑出血病人。,经临床检查及头颅CT证实，符合1986年第二次全国脑血管病学术会议第三次修订标准。,两组病人的脑出血量均在40ml以下。,症状、体征见表1，出血量及出血部位见表2。,16,表1 两组患者症状和体征,神态改变 智能障碍 言语障碍 肢体瘫痪 肢体感觉障碍 共济失调 精神症状,尼膜同组 18 14 20 80 38 8 7,常规组 19 12 16 81 45 5 8,表2 出血量与出血部位,基底节区 出血量,脑干 小脑 脑叶 脑室,外侧型 内侧型 混合型 20ml 2140ml,尼膜同组 22 26 12 8 4 12 4 55 33,常规组 28 20 10 7 3 14 2 59 25,17,结果,1个月后所有患者均进行神经系统检查及头颅CT复查。,基本痊愈：功能缺损评分减少91%100%，病残程度0级。,显著进步：功能缺损评分减少46%90%，病残程度为13级。,进步：功能缺损评分减少18%45%。,无变化：功能缺损评分减少17%左右。,两组功能恢复情况见表3。,18,两组患者功能恢复情况,19,两组患者功能恢复情况（%）,基本痊愈 显著进步 进步 无变化,尼膜同组 8(9.1) 46(52.3) 30(34.1) 4(4.5),常规组 4(4.8) 21(25.0) 53(63.1) 6(7.1),可看出尼膜同治疗组基本痊愈及显著进步54例(64.4%)，进步30例(34.1%)，总有效率92.5%。常规治疗组基本痊愈及显著进步25例(29.8%)，进步53例(63.1%)，总有效率92.9%。统计学处理，尼膜同治疗组显著进步高于常规治疗组(P0.01)；总有效率两者无统计学差异；治疗中发现尼膜同治疗组患者神志、智能、记忆等高级神经活动改善较显著。,20,讨论,尼膜同的有效成分为1.4-二氢吡啶衍生物尼莫地平，系Ca,2+,拮抗剂，由于其良好的脂溶性可很好地通过血脑屏障。,在中枢神经系统内，尼膜同可显著地扩张脑血管，促进已停止出血的脑内血肿的吸收。,尼膜同还可高度特异地与Ca,2+,通道受体可逆地结合，调节Ca,2+,的细胞内流量，保持神经元线粒体的完整，保护脑组织，提高神经元线粒体的完整。,21,Ca,2+,通道有关受体在海马和新大脑皮层区域发达，故尼膜同在上述区域的作用较明显,脑出血的病理改变主要为血肿形成的占位效应使脑组织受压、移位（脑疝）、软化、坏死；若血肿破入蛛网膜下腔极易出现继发性血管痉挛致病情加重。,讨论,22,（1）扩张脑血管，促进血肿的吸收。,（2）若血肿破入脑室或蛛网膜下腔，尼膜同可预防治疗脑血管痉挛所致的缺血性神经损害。,（3）保护脑组织，保持神经元线粒体的完整，提高神经元对缺血的耐受性。,（4）尼膜同在海马、大脑皮层区域作用显著，对脑出血患者的智能障碍、神志障碍、记忆力减退等状况改善明显。,尼膜同在脑出血治疗中的作用机理,23,尼膜同治疗脑出血,注意事项：,对出血量应有较严格的限制：（参见下页）,24,血肿量增加在不同部位的不同反应（尼膜同早期应用出血量的参考值）,25,尼膜同治疗脑出血,注意事项：,患者的意识及生命体征：,禁用：中等以上昏迷或血压偏低、心率呼吸不平稳者；,禁用：有证据提示颅内压增高非常明显者。,26,尼膜同治疗脑出血,注意事项：,尼膜同刚开始使用的数小时应密切,观察患者的血压、生命体征及各种,反应。,27,