肿瘤与血栓PPT

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,肿瘤与血栓PPT,定 义,静脉血栓栓塞症,(VTE),是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓形成,(DVT),和,/,或肺栓塞,(PE),同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式,流行病学,肿瘤相关,VTE,：,1865,年，法国医师,Armand,首次报道癌症患者合并静脉血栓栓塞,Armand TrousseauMD,流行病学,所有,VTE,中,:,20%,发生于肿瘤患者,VTE,提示患者可能患隐匿性肿瘤,10%,特发性,VTE,患者,2,年内发现肿瘤,流行病学,所有肿瘤患者,:,15%,发生有症状的,VTE,20%,反复发生,VTE,25%,发生双侧,DVT,50%,尸检发现,VTE,流行病学,肿瘤类型与,VTE,Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285,流行病学,癌症合并,VTE,死亡率大幅升高,入院后,183,天内的死亡机率,0 20 40 60 80 100 120140 160 180,0.00,0.20,0.40,1.00,0.80,0.60,DVT/PE,和恶性肿瘤,恶性肿瘤,单纯,DVT/PE,非恶性肿瘤,Number of Days,P,robability of Death,Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285,病理生理,Rudolph Virchow,1858,年提出,VTE,形成,三联病理生理理论,发病机制,高凝状态,血液淤滞,血管壁损伤,肿瘤相关,促凝因子,细胞因子,促凝反应,肿瘤相关,卧床,体弱,瘤栓,肿瘤压迫,肿瘤相关,直接侵蚀,中心静脉置管,抗癌损伤内皮,C,因子损伤内皮,Virchows,理论,肿瘤和凝血系统的相互反馈,Nicole M.Journal of Clinical Oncology2009;27(29):4902-1911,Paolo P.Lancet 2005;6:401-410,AY.Circulation.2003.,肿瘤细胞,凝血系统,生长,侵蚀,转移,新生血管,促凝,纤溶抗纤溶,生长因子,细胞因子,临床表现,影像学诊断,ASCO,指南,:,术后,VTE,的预防,所有肿瘤患者术后，应考虑预防,患者行剖腹术，腹腔镜术，开胸手术持续,30,分钟以上应该接受药物预防,预防至少持续至术后,7,10,天,伴随有高风险的癌症患者接受大型手术后需延长预防期至,4,周,抗凝禁忌,NCCN-2010,ASCO-2007,抗凝药物相关禁忌请参考经审批的药物说明书,肿瘤相关,VTE,治疗,NCCN-2010,ASCO-2007,非药物性,间断式气囊静脉压迫,(IPC),弹力袜,Inferior,腔静脉过滤器,药物,普通肝素,(UH),低分子量肝素,(LMWH),口服抗凝剂,介入治疗,肿瘤相关,VTE,治疗,VTE,治疗推荐 ,1,确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗,可选普通肝素（,IV,），或低分子肝素皮下注射,如选华法林长期用药，应有至少,5-7,天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素），直至,INR,在,23,之间,VTE,治疗推荐 ,2,DVT,肿瘤患者应接受,3-6,个月以上的低分子肝素或华法林治疗,合并,PE,的患者应接受,6-12,个月以上的治疗,VTE,治疗推荐 ,3,推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）：,近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗,无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性,VTE,的,预防治疗,肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗,普通肝素需监测,APTT,，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松,低分子肝素无需常规监测生物利用度接近,90,严重出血并发症较少，较安全,维生素,K,拮抗剂需常规监测,INR,值易受许多药物及富含维生素,K,食物的影响,VTE,治疗推荐 ,4,MALT,的研究设计,Klerk CPW et al.,J Clin Oncol 2005;23:2130-5,302,名无治疗实体恶性肿瘤患者,*,第,1,和,2,周,:,每天,2,次,0.4 mL,如,70 kg,第,3,到,6,周,:,相同剂量 每天,1,次,那屈肝素,(n=148)*,安慰剂,(n=154),死亡率,循证依据,无,VTE,肿瘤患者生存期的延长：,MALT研究中的肿瘤类型,Klerk CPW et al.,J Clin Oncol 2005;23:2130-5,对于平均寿命,6,个月的癌症患者，低分子肝素组疗效更好,Klerk CPW et al.,J Clin Oncol 2005;23:2130-5,生存,p=.010,随机化后时间（月）,低分子肝素延长生存期不增加主要出血事件,Klerk CPW et al.,J Clin Oncol 2005;23:2130-5,月,30,20,10,0,累积病情进展时间,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,CDDP+GEM+nadroparin,1,CDDP+GEM,2,p0.001,月,50,40,30,20,10,0,累积生存率,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,CDDP+GEM+nadroparin,1,CDDP+GEM,2,p0.001,顺铂,+,吉西他滨,+,那屈肝素,0.3 mL od (n=34),2.,顺铂,+,吉西他滨,(n=33),Icli F,et al.,Proc Am Soc Clinical Oncol 2003;22:286,生存率,病情进展时间,低分子肝素延长无,VTE,晚期胰腺癌患者生存期,化疗肿瘤患者的血栓预防,PROTECHT,研究,研究对象,发生远处转移或局部进展的肿瘤患者,肺癌,乳腺癌,胃肠道肿瘤,(,胃、结肠、直肠、胰腺,),卵巢癌,头,&,颈部肿瘤,ECOG,功能状态,= 2 (,能下床活动患者,),研究排除进行辅助化疗或新辅助化疗的患者,2009,年,the Lancet,1166,例接受化疗的肿瘤患者,安慰剂,随机化 *,1:2,那屈肝素,3800 IU (0,4ml) OD,从化疗起始日,(,第,1,轮化疗或新疗程,),计划贯穿整个化疗过程或最高持续,4,个月,4,个月时进行疗效分析,&,随访,1,年,*,那屈肝素组每随机入选,2,名患者，安慰剂组入选,1,名患者,安慰剂对照、双盲、多中心、基于临床结果的研究,化疗肿瘤患者的血栓预防,PROTECHT,研究设计,化疗肿瘤患者的血栓预防,PROTECHT,研究,:,那屈肝素组显著降低化疗患者的血栓栓塞风险,2,个组中各发生,11,起静脉血栓栓塞事件,血栓栓塞事件中有,15,起发生在肺癌患者,(,那屈肝素组,4.0%(7/199),，安慰剂组,(7/80),。,NNT = 22.7),NNT,(,有序治疗例数,),=22.7:每治疗22.7个肺癌患者可减少1例肺栓塞风险,事件发生率,P=NS,总 结,减少不良事件,提高患者生存质量,肺血栓栓塞,(PE),诊断,与治疗,术后,2,周为,VTE,高发期,多数无明显临床症状,DVT,出现后,3-7,天为,PE,高发期,5-10%,的症状性,PE,可在,1h,内发生休克或死亡，另有,50%,患者可出现右心功能受损征象,80%,患者在,PE,发生后,28,天内血栓会完全溶解，另一部分则可能发生肺血管受损或肺动脉高压,病理生理,病理生理,30-50%,肺血管床阻塞才会发生血流动力学改变,在,PE,发生,2448,小时后，可再次因血栓脱落或右心功能失代偿而导致血流动力学不稳,低心输出量和通气血流比失衡可导致低氧血症,临床表现,肺梗塞三联征,咯血,呼吸困难,胸痛,临床中并不常见,仅在不到,20%,的患者中存在,临床表现,影像学,胸片,CTPA,肺通气血流灌注,超声心动图,肺动脉造影,磁共振血管成像,MRA,实验室检测,血常规,凝血功能,D-,dimer,血气分析,心电图,肌钙蛋白,T,升高,脑钠肽,(,BNP),或,N,末端脑钠肽前体,(,NT-,proBNP,),升高,诊断评估方法,胸片,Hamptons hump,征,Westermark,征,仅少数患者可观察到这两种征象,胸片,心电图,心动过速或非特异性的,ST/T,改变,急性肺心病或右心劳损波形,肺性,P,波或,II,导联,T,波高尖,电轴右偏,右束支传导阻滞,超声心动图,PE,患者应行超声心动图明确右心结构和功能变化,右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度降低，右心室和,(,或,),右心房扩大,血液学检查,WBC,部分患者,WBC,可高达,20,00010,9,/L,Hgb/Hct,一般不影响血红蛋白含量,BNP/NT-proBNP,和肌钙蛋白,反应患者心衰程度和心肌损伤程度的指标,协助判断,PE,患者的危险度分层,D-dimer,纤维蛋白降解产物，循环半衰期,4-6,小时,诊断,PE,敏感度,92%,100%,，特异度,40%,43%,手术、外伤、急性心梗时也增高,主要价值在于排除,PE,低度可疑患者首选血浆,D-,二聚体测定，若低于,500,g/L,可排除,APTE,高度可疑,APTE,无论血浆,D-,二聚体检测结果如何，均需,CT,肺动脉造影等重要评价检查,肺通气灌注显像,Tc-99m,标记的溶液或碳微颗粒,正常可基本排除,PE,1,个以上的节段性灌注缺损提示可能存在,PE,，如结合高度可疑临床表现可基本诊断,PE,放射暴露量较螺旋,CT,少,CT,肺动脉造影,(,CTA),临床确诊,PE,的最常用方法,CT,肺动脉造影,确定血栓栓塞位置和负荷,评价对右心功能的影响,CT,肺动脉造影,优点,快速,可确诊,敏感性和特异性较高,可评价右心功能,缺点,射线量大,对比剂肾病,确定段及亚段动脉水平栓塞情况较困难,肺动脉造影,诊断金标准,表现为血流截断或充盈缺损,急性,PE,中有一定风险,右心衰或出血应用较少,危险程度分级,EHJ guideline 2008,肺栓塞治疗,溶栓适应征,溶栓禁忌征,急性肺栓塞溶栓给药策略,溶栓疗效观察指标,呼吸困难好转,HR,减慢，,BP,升高，脉压增宽,动脉血气分析示,PaO,2,上升，,PaCO,2,回落,心电图提示急性右室扩张表现好转,超声心动图表现,D-dimer,水平显著提高,荆志成 等,.,中华医学杂志,. 2004; 84:1932-1934.,抗凝治疗,对于疑诊,PE,的患者即需立即启动抗凝治疗,是降低住院期间死亡率的关键措施,临床中绝大多数患者应用低分子量肝素抗凝治疗,抗凝治疗,周末住院的,PE,患者预后差于周中住院患者,主要原因为启动抗凝治疗的时间延后,Circulation. 2009;119:962-968,周末住院,周中住院,抗凝治疗,-,华法林,维生素,K,拮抗剂,-,华法林的应用问题,抗凝治疗,-,普通肝素,起效快,半衰期短,抗凝作用消失快，适用于高危出血患者,不经肾脏代谢,适用于严重肾功能不全患者,(CrCl 30ml/min),孕妇,肝素诱发血小板减少症（,HIT,）发生率相对高,需要监测,aPTT,抗凝治疗,-,低分子量肝素,分子量,4000-5000 kDa,根据体重给药,严重肾功能不全,(CrCl 30ml/min),治疗剂量需减量使用,预防剂量无需调整,HIT,和骨质疏松发生率较普通肝素低,注意监测肝功能,腔静脉滤器,适应征,抗凝治疗禁忌,抗凝治疗出血性并发症或近期有出血史,中枢神经系统梗塞，肿瘤，创伤或近期/计划,CNS,外科手术,严重血小板减少症,抗凝失败,即使充分抗凝治疗，急慢性血栓栓塞性疾病依旧复,即使抗凝治疗骼股静脉血栓仍然进展,肝素引起的血小板减少症,术前准备,拟行肺动脉内膜剥脱术或取栓术患者,J Vasc Interv Radiol. 2006;17:44959.,急性肺血栓栓塞诊断治疗中国专家共识,中华内科杂志,. 2010;49:74-81,小 结,PE,为常见肿瘤并发症，易被漏诊而导致患者猝死,诊断主要依赖,D-dimer,水平和影像学检查,重视使用,PE,诊断危险评估,-,根据右心功能而不是血栓面积来评估,PE,危险度,重视治疗策略规范,-,高度疑诊或确诊的患者应立即给予抗凝治疗,非住院患者抗凝预防推荐,高危肿瘤非住院患者进行,VTE,的预防性治疗：,腹部或骨盆手术后患者,有,VTE,既往史的外科肿瘤患者含下列危险因素,麻醉时间,2,小时,晚期癌症,卧床休息,4,天,患者年龄,60,岁,住院卧床抗凝预防推荐,对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床,4,天），应进行预防性抗凝。预防性抗凝应贯穿整个住院期间,成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前，应确认是否有抗凝禁忌,诊断评估方法,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,