科学合理安全有效用血讲座

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,科学合理安全有效用血,输血科,2020/11/3,1,输血医学,输血是医学发展史上的重要里程碑,输血是现代医学的重要支持手段,输血是未来医学的重要载体,输血医学是新兴的多学科交叉的独立学科,涉及血液免疫遗传分子生物学临床学等内容;,兼具实验诊断和临床治疗双重职能,2020/11/3,2,输血风险,免疫反应,输血感染疾病,红,细,胞,白,细,胞,血,小,板,血,浆,急,性,溶,血,迟,发,性,溶,血,发免,G,热疫 V,抑 H,制 D,血输,小血,板后,输紫,注癜,无,效,肺过,部敏,浸反,润应,乙 丙 爱 人 C 其,型 型 滋 类 M 它,肝 肝 病 T V 病,炎 炎 细 感 原,胞 染 体,白,血,病,2020/11/3,3,血液资源短缺,供求失衡,需求不断增加，而来源有限(0.85/4%/6%).,1997年红细胞用量800吨,2011年红细胞用量4164吨,预计2015年红细胞总需求达5220吨,血液供求失衡现象在短期内不可能解决,临床不合理用血现象依然存在,RBC输注合理率:67.67%,FFP输注合理率:27.16%,血液制品使用不恰当影响效果,没有血用是最大的不安全,2020/11/3,4,临床输血相关法规标准,中华人民共和国献血法1998,医疗机构临床用血管理办法,999,2012版6月12日颁发,8月1日施行,临床输血技术规范2000-184,省医疗机构输血科（血库）标准规范2007.2,明确了科学合理的临床用血原则,规范了临床输血程序,标志着我国输血工作已进入依法管理阶段,2020/11/3,5,科学合理的现代输血理念,血液成分合理有效应用,临床,用血前评估输血后疗效评价,临床,输血全过程风险防范,临床医生应掌握哪些输血相关知识？,2020/11/3,6,I.科学合理的现代输血理念,2020/11/3,7,血液生理,血液容量,约体重的7-8%(儿童8-9%),血细胞40-45%,红细胞、白细胞和血小板,血浆55-60%,水分91-92%,固体成分,（白蛋白、球蛋白、凝血因子、,无机盐、有机物质）,血液功能:,运输、调节、免疫、防御及凝血止血，,维持细胞内外平衡和起缓冲作用 输注不同的血液成分,有不同的治疗目的,2020/11/3,8,现代输血理念,成分输血,科学、合理用血,2020/11/3,9,现代输血理念,成分输血定义:,将全血分离，制备成各种高浓度、高纯度的血液成份制品。根据病情需要有针对性地输注不同的血液成分，称为成分输血。,成分输血率达90%以上,2020/11/3,10,现代输血理念,成分输血的优越性,高效,安全,易于保存,节约血液资源,2020/11/3,11,临床科学合理用血原则,“不可替代时选择”原则,满足生理需要原则,风险规避原则,恰当使用原则,2020/11/3,12,.血液成分的合理有效应用,2020/11/3,13,临床血液成分合理有效应用,红细胞,输血(全血),血小板,输血,血浆输注,冷沉淀输注,单采粒细胞输注,2020/11/3,14,临床血液成分合理有效应用,红细胞输注,可供选择的红细胞制品,悬浮红细胞,移去上层血浆加入添加剂（35天）,洗涤红细胞 生理盐水洗涤3-4次（24小时）,冰冻红细胞 20%甘油 -120、,40%,甘油-65以下 （24小时）,辐照红细胞 25-30Gy r-射线照射（72小时）,全血,血液采入含有抗凝剂的保存液中,不作任何加工（35天）,。,2020/11/3,15,临床血液成分合理有效应用,红细胞输注的适应症指征,因,急性失血/ 慢性贫血,Hb水平降低导致的血液向组织供氧不足的病理状态,临床输血技术规范附件3-基本要求,Hb 100g/L不输,Hb 70g/L要输,Hb70-100g/L根据心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素。,心肺代偿功能不良:如冠心病、急性肺炎、依赖呼吸机维持呼吸；,代谢率增高：严重感染、高热；,严重缺氧：脑猝中、昏迷休克；,耐受力差：70岁以上的老年人；小儿;,2020/11/3,16,临床血液成分合理有效应用,急性失血的红细胞输注指征及剂量,估计失血量ml,轻度,1000,中度,1000-2000,重度,2000-4000,大量失血,4000,占全身血量%,20,20-40,40-80,80,输血指征,-,+,+,+,RCS,输注剂量,200ml/单位,3-5,6-15,15,其它制品,晶体,溶液,晶体溶液,胶体溶液,晶体+胶体,+FFP+ Plt +Cryo,晶体+胶体,+FFP+ Plt +Cryo,2020/11/3,17,临床血液成分合理有效应用,手术失血的红细胞输注指征,外伤、宫外孕等急性失血，Hb70g/L要输,中度以上贫血患者,术前24hr纠正贫血并维持Hb,70-,80g,/L,胸外、神外等大手术，手术前后,维持,Hb,100g,/L,主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持Hb,70-,100,g/L,2020/11/3,18,临床血液成分合理有效应用,慢性贫血的红细胞输注指征,Hb60g/L，且短期内无法去除病因者可以考虑输注,Hb60-80g/L，可通过减少活动量尽量避免输血；,Hb80-100g/L，避免输血,儿童生长发育期宜将Hb提高到不影响正常生长发育为准Hb80%显效,血红蛋白恢复率50-79% 有效,血红蛋白恢复率2049效果不佳,血红蛋白恢复率5010,9,/L,一般不须输注,血小板计数,105010,9,/L,可考虑输注,酌情,血小板计数,10010,9,/L,可以不输,血小板计数, 5010,9,/L,应考虑输,血小板计数,50-10010,9,/L,根据伤口情况,酌情,决定,2020/11/3,29,临床血液成分合理有效应用,血小板的输注指征,酌情,Plt,10 5010,9,/L，,体表无创伤、体内无出血、近期无手术或分娩的机会，可以不输；,有自发性出血或伤口渗血要输；,Plt5010,9,/L的术中、术后可预防性输注；,Plt不低但凝血功能低下，创面出现不可控渗血要输,预防血小板输注无效,2020/11/3,30,临床血液成分合理有效应用,血小板输注剂量,输注血小板数,(期望达到血小板数输注前血小板数)体表面积2.5,例：输血小板数=(60-10),1.7,2.5=212.5,10,9,=2.1,10,11,体重(Kg)身高(cm)160,注：,体表面积(M,2,)=1,100,经验估算:,50Kg.BW =1.6M,2,60Kg.BW= 1.7M,2,2.5为每 M,2,体表面积含血量（L）,血小板计数单位：血小板数/L,*10,9，,输注血小板数,换算为,10,11,经验估算:,输,一个治疗量（袋）单采血小板=2.5*10,11,可使血小板数约提高30-50*10,9,/L,2020/11/3,31,临床血液成分合理有效应用,血小板输注疗效评估,血小板校正增高指数（CCI）,（60-10),1.7,CCI,=(输注后Plt 输注前Plt)(10,9,/L）体表面积（）,输入血小板数,2.5,(10,11,/L）,=,血小板数/L,*10,9，,输注血小板数,换算为,10,11,输注后Plt 为输注后1小时测量值，,CCI大于10表示输注有效,输注疗效主要看止血效果,临床出血症状好转 ，,不能单纯以血小板计数评判疗效,2020/11/3,32,临床血液成分合理有效应用,血小板输注无效的预防和,处理,原因,非免疫因素：脾亢、感染、高热、DIC等,（破坏、存活期缩短、消耗）,免疫因素 ：HLA、HPA、ABO抗原导致的免疫反应,预防,严格控制预防性血小板输注,选用单采血小板,选用少白细胞血小板,处理,选择供者,配合性输注,HLA相合的供者,血小板特异性抗原相合供者,静脉输注免疫球蛋白（抗抗体）,血浆置换,2020/11/3,33,临床血液成分合理有效应用,红细胞,输血(全血),血小板,输血,血浆输注,冷沉淀输注,单采粒细胞输注,2020/11/3,34,临床血液成分合理有效应用,血浆输注,可供选择的血浆制品,新鲜冰冻血浆 (FFP),普通冰冻血浆(FP)、冷上清,普通冰冻血浆与新鲜冰冻血浆的区别在于缺少因子和因子。,冷上清缺少全部凝血因子,2020/11/3,35,临床血液成分合理有效应用,新鲜冰冻血浆的输注指征,先天性或获得性凝血功能障碍,PT及APTT:标准值的1.5倍(INR),急性失血、创面弥漫性渗血、紧急对抗华法令抗凝血作用,补充抗凝血酶,有明确指征的,血浆置换,和人工肝技术,2020/11/3,36,临床血液成分合理有效应用,血浆输注剂量,补充凝血因子：,初次剂量,150200ml/10Kg.BW，多数凝血因子水平上升25%-30%,大出血和手术：初次剂量在300600ml/10kg体重,(要加浓缩凝血因子),血浆置换：按治疗需要酌定,无指征滥用情况严重,2020/11/3,37,临床血液成分合理有效应用,红细胞,输血(全血),血小板,输血,血浆输注,冷沉淀输注,单采粒细胞输注,2020/11/3,38,临床血液成分合理有效应用,冷沉淀输注,冷沉淀（Cryo）的制备,把从200ml全血中获得的FFP置于04条件下融化，收集得到的冷不融部分称为冷沉淀1U。,冷沉淀的组份,因子(F：C),因子（纤维蛋白稳定因子）,vWF因子（血管性血友病因子）,纤维蛋白原(FI),纤维结合蛋白(Fn),因子,含量各袋有差异，难以掌握确切剂量,。,2020/11/3,39,临床血液成分合理有效应用,冷沉淀的输注指征,先天性:甲型血友病、纤维蛋白原缺乏症1g/L,获得性:DIC低凝期、活动性大出血、,肝脏合成功能障碍,.,血小板功能降低:,严重感染细菌耐药时，用冷沉淀协同抗感染,外用：,2020/11/3,40,冷沉淀的输注剂量,用量要足，每2-3 U/10Kg，以病人可以耐受的速度输注。,先天性甲型血友病：,F 2-3U/10Kg.BW（,维持3-14天,),-纤维蛋白原,2-3U/10Kg.BW,无指征滥用情况严重,2020/11/3,41,临床血液成分合理有效应用,血液成分单位名称和概念,每200全血制备的血液成分为1单位,全血 200ml+50 /,1U,悬浮红,RBC,1U,200ml全血分得,血浆 200ml全血分得100ml浆,机采血小板 150-250ml/袋/ 1治疗量/12,U,/2400ml血液中提取,手工血小板 40-50ml /袋/,2U*6,/1治疗量,冷沉淀 20-30ml/,1U（,100ml血浆分离）,白细胞 1治疗量/袋,血液成分容量和保存要求,品 种 红细胞 冷沉淀 血小板 白细胞 鲜浆 普浆,1U体积ml 120-140 20-30 200(30) 150 100 100,保存温度 2-6 -30 22 -30 -30,有效期 35天 1年 5天 1天 1年 5年,2020/11/3,42,临床血液成分合理有效应用,输血指征的把握,一切以病人疗效来评价,Hb、Hct是输血的眼睛,凝血机制的动态测定,患者的心肺储备功能,2020/11/3,43,临床血液成分合理有效应用 ,个性化输血,根据,科学合理用血原则进行,个性化输血,患者的病情、失血量、体质、代偿能力、临床表现、控制出血能力；,相关的检测数据；,可能的预后；,临床医生正确的临机决断=科学合理用血,2020/11/3,44,输血流程的风险防范,临床医师在用血时应负哪些责任？,必须严格掌握输血指征,输血前评估,；,要熟悉血液及成分的规格性质、适应症、剂量；,输血前风险告知并签输血治疗同意书随病历存档；,规范填写输血申请单;,输血过程中必须严密观察病人的病情变化，注意迟发性溶血性输血反应；,要对输血的疗效作出评价；,2020/11/3,45,紧急非同型血液配合型输注同意书P56,RhD阴性患者,配合型输血同意,签字,患者姓名,性别,年龄,住院号,科别,临床诊断和输血目的,输血史：有/无；孕产史：孕,产,输血前检查项目：ALT,U/L；HBsAg,；Anti-HBS,；HBeAg,；Anti-HBe,；Anti-HBC,；Anti-HCV,；Anti-HIV1/2,；梅毒,；, 标本己送检结果未回报，标本送检日期 年 月 日 时 分,尊敬的患者：,临床输血治疗包括输用全血、成分血及血液制品，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。目前，您的病情不得不用输血来抢救/治疗疾病，以达到抢救、治疗的目的。,然而您的血液为,稀有血型（或急救用血），,我们医院及血液中心目前没有和您相同的血液，,为了,抢救你的生命，我们不得不用异型血液来治疗，有可能刺激您的机体产生相应的抗体，对以后输血/妊娠产生潜在的危害,。,在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，是否同意输血治疗，请表达意愿并履行签字手续。,经治医师签名：,年,月,日,一、,同意输血治疗,经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受本次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。,患者签名：,或患者近亲属（受权委托人）签名：,年,月,日,二、,拒绝输血治疗,经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，不同意接受输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。,患者签名：,或患者近亲属（受权委托人）签名：,年,月,日,2020/11/3,46,输血流程的风险防范 -,规范填写用血申请单,输血申请与预约要求与内容,申请单填写规范无缺项漏项,受血者信息(,输血前相关检查结果),血液成分信息,大量用血审批,申请签名,血液成分预约:一般成分 特殊成分 时限要求,2020/11/3,47,输血流程的风险防范 -,输血前相关检查,完成输血治疗前相关指标检查:,ABO血型、Rh血型；,血常规：Hb、HCT、PLT ；,经血液传播病源体的检查：,ALT、HBsAg 、Anti-HCV 、Anti-HIV、梅毒,凝血四项,目的：,掌握适应证、合理应用,输血疗效评估,规避风险、自我保护,2020/11/3,48,输血纠纷预警-,输血不良反应发生原因,未依规定作,抗筛,试验，导致输血反应；,输血前后未按规定用静脉注射生理盐水,冲洗输血管道,；,输血过程违反先慢后快并据患者病情和年龄确定,输注速度,的技术要求，导致急性肺水肿等并发症；,违反血液内不得加入其他药物规定，导致输血不良后果；,使用超过保存期的陈旧血液，导致心津失常等，造成患者人身明显损害的。,医方无过错的输血意外、并发症及输血感染，不构成医疗事故，但可以成立输血医疗纠纷。,2020/11/3,49,输血纠纷预警,输血污染过失行为,不具备检测条件违法临时采血使用,输血不良反应抢救过失行为,输血时擅离职守或疏于观察受血者的反应，致使未能及时发现异常情况未及时处理、报告和积极抢救。,抢救不及时或恰当的，医方应承担相应医疗事故责任。,2020/11/3,50,医疗机构临床输血的法定监管证据,保存于病历,输血治疗同意书及相关血液检测报告单；,输血记录单(交叉配血报告单)；,临床科室双人双核对及输血过程观察记录；,输血科保存,临床输血申请单及按规定申报审批文书；,受血者及献血者交叉配血血样标本(贴标签) ；,发血与取血双方核对记录(台账)；,输血不良反应回报单及处理记录；,输血用的全套器具及现场封存实物检验报告。,2020/11/3,51,谢谢!,2020/11/3,52,