脊神经的解剖与临床李凌鑫

*,Copyright,by ARTCOM PT All rights reserved.,www.art-com.co.kr,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,*,Copyright,by ARTCOM PT All rights reserved.,www.art-com.co.kr,Company,Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脊神经的解剖与临床,四川大学华西医院康复科,传统医学康复部,李凌鑫,2015-4-23,1,Contents,提纲,脊神经组成与分类,胸部脊神经与临床,腰骶部脊神经与临床,颈部脊神经与临床,2,31对脊神经,颈部,分布 ：头 颈 上肢,8对,胸部,腰骶部,肋间神经，分布于胸 腹部,12对,分布于下肢、盆腔、会阴,腰丛和骶丛,3,躯体感觉纤维,内脏感觉纤维,躯体运动纤维,内脏运动纤维,1.,脊膜支（窦椎神经）,2.,交通支 白交通支、灰交通支,3.,后支 内侧支、外侧支,肌支、皮支,4.,前支 颈丛、臂丛、腰丛、骶丛,脊神经节,后根,前根,灰交通支,白交通支,交感干神经节,腹腔神经节,前根,后根,运动终板,骨胳肌,肌梭,脊神经节,脊,神经组成,4,组成,分支,前根,脊神经前支,后根,脊神经节,脊神经后支,31对:,C,1-8,T,1-12,L,1-5,S,1-5,C,O,1,（交通支）,脊神经分支,5,脊神经反支,-,脊膜支,脊神经前根,灰白交通支,脊神经反支,背根神经节,脊神经在出椎间孔后分出,脊神经反支,，返回到椎管内，支配,硬脊膜、硬膜外血管、黄韧带、后纵韧带和椎间盘纤维环后1/3,受刺激可出现症状。,6,颈部脊神经与临床,7,颈部脊神经解剖,颈部脊神经共,8,对,C,2,C,4脊神经前支组成颈丛,分布于颈部与锁骨上窝。,C,58、,T,1脊神经前支组成臂丛,分布于上肢。,8,C1-4,前支,皮支,：,胸锁乳突肌后缘中点,(,一,),颈丛的组成和位置,(,二,),颈丛的分支,1.,枕小神经,(C2),2.,耳大神经,(C2,C3),3.,颈横神经,(C2,C3),（颈皮神经）,4.,锁骨上神经,(C3,C4),耳大神经,枕小神经,颈横神经,锁骨上神经,肌支：,支配颈部深层肌、肩胛提肌、舌骨下肌群,5.,膈神经,颈 丛,9,5.,膈神经,(C3,C5),与颈襻,(,舌下神经襻,),18-8,颈 丛,10,C1-C3,脊神经后支,第1,3,对脊神经后支与头痛关系密切,近年来的研究发现,，颈1脊神经在寰椎后弓上方发出颈1脊神经的后支，分布到头后直肌，头上下斜肌，含有丰富的感觉神经纤维, 与,颈源性头痛,的关系是非常密切的。,C1,：枕下神经,C2:,枕大神经,C3:,第,3,枕神经,11,12,臂丛示意图,13,C5-8 T1,前支,斜角肌间隙,二、臂丛,(,一,),臂丛的组成和位置,(,二,),臂丛的分支,1.,胸长神经,(C5,C7),前锯肌,翼状肩,2.,胸背神经,(C6,C8),背阔肌,3.,腋神经,(C5,C6),4.,肌皮神经,(C5,C7),肌皮神经,腋神经,胸长神经,胸背神经,臂 丛,14,5.,正中神经,(C6,T1),6.,尺神经,(C8,T,),7.,桡神经,(C5,T,),臂 丛,15,M,正中神经,U,尺神经,R,桡神经,手皮肤的神经分布,16,肩胛背神经,(C4-C5),肩胛上神经,(C5-C6),肩胛下神经,(C5-C7),胸内侧神经,(C8,T1),胸外侧神经,(C5-C7),臂内侧皮神经,(C8,T,),前臂内侧皮神经,(C8,T,),臂丛次要分支,17,一、桡神经支配肌肉与感觉分布,肌肉：肱桡肌、旋后肌、桡侧腕长、短伸肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、食指与小指固有伸肌、拇长展肌、拇短伸肌,感觉：虎口、拇指背侧、食指近中节背侧,桡神经损伤,18,二、,临床表现,高位损伤表现：（上臂段）,伸腕、伸拇、伸指障碍、虎口感觉障碍,低位损伤表现：（骨间背侧神经）,伸拇、伸指障碍、虎口感觉障碍,19,正中神经损伤,一、正中神经支配肌肉与感觉分布区,支配肌肉：,前臂：旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、拇长屈肌、示中指指深屈肌、旋前方肌,（支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂的屈肌）,大鱼际：拇短展肌、拇对掌肌、拇短屈肌桡侧,（支配拇收肌以外的鱼际肌）,手内肌：,1,、,2,蚓状肌,感觉分布：,掌侧：掌心、鱼际、桡侧,3,个半手指掌面,背侧：桡侧三个半指中、远指节背面,20,高位损伤表现：（肘以上）,屈腕力量减弱、腕尺偏,拇示指屈曲障碍,拇对掌障碍,桡侧,3,个半手指感觉障碍,低位损伤表现：（腕平面）,拇对掌障碍,桡侧,3,个半手指感觉障碍,21,尺神经损伤表现,一、尺神经的支配肌肉与感觉分布,支配肌肉,尺侧腕屈肌、环小指指深屈肌；,小鱼际：小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌,大鱼际：拇收肌,全部的骨间肌、,3,与,4,蚓状肌,感觉分布,尺侧,1,个半手指,22,高位尺神经损伤（肘以上）,屈腕力量减弱；环小指爪形手；分指、并指障碍；拇指内收不能,尺侧,1,个半手指感觉障碍,低位尺神经损伤（腕平面）,环小指爪形手；不能分并指；拇内收不能,尺侧,1,个半手指感觉障碍,23,胸部脊神经与临床,24,胸神经前支,1,、分支,肋间神经,（,T1-11,对）,肋下神经,（,T12,前支）,前皮支,外侧皮支,肌支,：,胸腹壁皮肤，胸腹膜的壁层,肋间肌，腹肌的前外侧群,肋下神经,2,、节段性分布,T2,胸骨角平面,T4,乳头平面,T6,剑突平面,T8,肋弓平面,T12,脐与耻骨联合上缘连线中点平面,后支示意图,26,胸神经后支,后支分布于背部骶脊肌及背部中线附近皮肤。,脊神经前支受刺激压可出现肋间神经痛。,脊神经后支受卡压可出现背部肌紧张和疼痛，称为,胸部脊神经后支综合征,，神经阻滞可缓解疼痛。,27,腰骶部脊神经,28,腰骶部神经分支较为复杂，分布范围广，与临床关系密切。,主要的神经丛为,腰丛,与,骶丛,29,腰丛,一、组成,T12,前支一部分,L1-3,前支,L4,前支一部分,二、位置,腰大肌深面,三、分支,1,、髂腹下神经,2,、髂腹股沟神经,3,、股外侧皮神经,4,、股神经,5,、闭孔神经,1,、髂腹下神经,髂嵴上方,入腹内斜肌、,腹横肌之间,腹腔前壁,腹股沟管浅环上方,穿腹外斜肌腱膜,2,、髂腹股沟神经,进入腹股沟管,随精索和子宫圆韧带,出腹股沟管浅环,3,、股外侧皮神经,在髂前上棘内侧,经腹股沟韧带深面,大腿外侧面皮肤,4,、股神经,（,1,）走行,股神经,髂肌与腰大肌间,腹股沟韧带深方股三角, ,分支至大腿前群肌和前面皮肤,（,2,）分支：,（,3,）损伤：,运动障碍：,屈髋力弱，坐位时不能伸小腿，,行走困难，股四头肌腱反射消失,感觉障碍：,皮支分布区,股神经,肌支：,股四头肌、缝匠肌、耻骨肌,隐神经：,小腿内侧面、足内侧缘,前皮支：大腿和膝关节前面,5,、闭孔神经,自腰大肌内侧,缘出，伴随动脉,沿小骨盆侧壁向,前下行，穿闭孔,至大腿内侧。分,布于大腿内侧肌,群（,闭孔外肌、耻骨,肌、内收肌及股薄肌，,并分支到髋关节,）、,皮肤。,骶丛,一、组成,L4,前支一部分,L5,前支,S1-5,前支,Co,前支,二、位置,骨盆腔内，骶骨与梨状肌,的前面、髂内动脉的后方,梨状肌,起于盆后壁，第,2,4,骶前孔的外,侧，向外下方穿过,坐骨大孔,出骨盆，与坐骨,大孔的上、下缘之间有一间隙，分别称为,1.,梨状肌上孔,2.,梨状肌下孔,40,三、分支,1,、臀上神经,2,、臀下神经,3,、股后皮神经,4,、阴部神经,5,、坐骨神经,1,、臀上神经,伴随臀上动、静脉经梨状肌上孔出骨盆，支配臀中肌、臀小肌。,42,2,、臀下神经,伴随臀下动、静脉经梨状肌下孔出骨盆，支配臀大肌。,43,3,、股后皮神经,经梨状肌下孔出骨盆，分布于大腿后面皮肤。,44,4,、阴部神经,主要分支：,肛神经、会阴神经、阴茎背神经。,45,5,、坐骨神经,经梨状肌下孔出骨盆，在臀大肌深面，经股骨大转子和坐骨结节之间至大腿后面，多在腘窝上角附近分为,胫神经,和,腓总神经,。,46,坐骨神经干体表投影：,坐骨结节于股骨大转子,之间的中点稍内侧,股骨内、外侧髁,之间的中点,47,（,1,）胫神经,走行：,坐骨神经干的直接延续，沿腘窝中线在小腿三头肌深面伴胫后动脉下行，通过内踝后方至足底，分为,足底内侧神经,和,足底外侧神经,。,48,（,2,）腓总神经,走行：,自坐骨神经,发出后，沿腘窝外侧缘外下行，绕腓骨颈至小腿前面，分为,腓浅神经,和,腓深神经,。,49,腓浅神经：,小腿肌外侧群和前,群之间，于小腿中下,1/3,交界处穿至皮下。,支配腓骨长、短肌，,并分布小腿前外侧面,和足背、足趾背的皮肤。,50,腓深神经：,小腿肌前群之间伴胫前动脉下行。,支配小腿肌前群和,足背肌，并分布第,1,、,2,趾相邻缘背面的皮肤。,51,（,2,）腓总神经损伤表现：,足不能背屈，不能外翻，不能伸趾，重力和后肌群的过度牵拉，足下垂并内翻，呈,“,马蹄,”,内翻足，走路时跨阈步态。,感觉障碍在小腿外侧和足背明显。,52,腰骶部脊神经后支,脊神经后支由脊神经发出，长约 0.5-1.0cm，在下位脊椎横突的上缘，上关节突的外侧向后下走行，以30度角分为内、外侧支。,内侧支经下位椎体的横突根部及上关节突外侧向下经骨纤维管下行三个椎体， 在中线附近穿深筋膜到皮下。沿途发支支配下位棘突及 12个节段的小关节、筋膜和韧带。,外侧支跨过横突向外下走行，各支在起始处也发出小关节支，其肌支支配骶脊肌,53,54,55,腰骶部脊神经后支和窦椎神经,窦椎神,经（SVN）,最早于1850年由德国解剖学家Luschka发现并予命名。,彭裕文认为，所谓脊膜支或脊膜神经、返支或返神经、脊膜返支或脊膜返神经等一类名词，是与脊神经前支和后支相并列的概念，,只能视为参与窦椎神经组成的成分之一,。,56,脊神经前根,灰白交通支,脊神经反支,背根神经节,57,推测，腰椎盘源性疼痛是通过,L2脊神经根经交感神经传入纤维所传导。,Nakamura等也证实此点，他们对33例下腰痛患者采用刺激或阻滞L2脊神经，观察到原来疼痛严重的下腰痛、臀部及大腿前外侧疼痛，于L2阻滞后疼痛消失。,58,下腰部及臀部皮肤由臀上神经支配，为,L1、L2、L3后支的皮神经，而L5、S1的后支在此区无皮支分布，因此在下腰椎间盘突出致L5或S1神经受累，不能用L5、S1的放射痛来解释，而应考虑为L1、L2的牵涉痛。,有些下腰椎间盘突出患者的主要表现为腹股沟痛，也考虑是牵涉痛。,牵涉痛发病机制是内脏传入纤维,(经交感和副交感纤维)和躯体传入纤维经突触到达共同的后角细胞,59,