禽流感的诊断与治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,人感染,H7N9,禽流感诊疗方案,（,2017,年第,1,版）,2017,年,2,月,9,日,2020/11/4,1,人感染,H7N9,禽流感是由甲型,H7N9,禽流感病毒 感染引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎 病例常并发急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（,MODS,），甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。我国部分省市人感染,H7N9,禽流感病例呈散发分布，相互之间没有流行病学关联，流行病学的主要特征没有变化，分离到的病毒株遗传学特征和既往流行类似。,2020/11/4,2,一、病原学,流感病毒属正粘病毒科，病毒颗粒呈多性，其中球形直径,80,120nm,，有囊膜。基因组为分节段单股负链,RNA,。依据其外膜血凝素（,H,）和神经氨酸酶（,N,）蛋白抗原性不同，目前可分为,18,个,H,亚型（,H1,H18,）和,11,个,N,亚型（,N1,N11,）。禽流感病毒属甲型流感病毒属，除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为,H5N1,、,H7N9,、,H9N2,、,H7N7,、,H7N2,、,H7N3,、,H5N6,、,H10N8,等，近些年主要为,H7N9,禽流感病毒。,2020/11/4,3,一、病原学,H7N9,禽流感病毒为新型重配病毒，编码,HA,的基因来源于,H7N3,，编码,NA,的基因来源于,H7N9,，其,6,个内部基因来自于两个不同源的,H9N2,禽流感病毒。与,H5N1,禽流感病毒不同，,H7N9,禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。禽流感病毒普遍对热敏感，加热至,65 30,分钟或,100 2,分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在,4,水中或有甘油存在的情况下可保持活力,1,年以上。,2020/11/4,4,二、流行病学,（一）传染源,为携带,H7N9,禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。,2020/11/4,5,（二）传播途径,呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。,2020/11/4,6,（三）高危人群,在发病前,10,天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。,2020/11/4,7,三、发病机制和病理,人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸,-2,6,型受体（人流感病毒受体）；人类肺组织分布有唾液酸,-2,3,型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸,-2,6,型受体。,H7N9,禽流感病毒可以同时结合唾液酸,-2,3,型受体和唾液酸,-2,6,型受体，但,H7,血凝素与唾液酸,-2,3,型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续,3,周以上。,2020/11/4,8,H7N9,禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白,10,（,IP-10,）、单核细胞趋化蛋白,-1,、白细胞介素,6,和,8,（,IL-6, IL-8,）等，导致全身炎症反应，可出现,ARDS,、休克及,MODS,。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。,2020/11/4,9,四、临床表现,潜伏期多为,7,天以内，也可长达,10,天。,（一）症状、体征。 肺炎为主要临床表现，患者常出现发热、咳嗽、咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速，多在发病,3,7,天出现重症肺炎，体温大多持续在,39,以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为,ARDS,、脓毒性休克和,MODS,。,少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。,2020/11/4,10,（二）实验室检查,1.,血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。,2.,血生化检查。多有,C,反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红蛋白可升高。,3.,病原学及相关检测。采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。,2020/11/4,11,（,1,）核酸检测：对可疑人感染,H7N9,禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。（,2,）甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测,H7N9,禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染,H7N9,禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸。（,3,）病毒分离：从患者呼吸道标本中分离,H7N9,禽流感病毒。（,4,）血清学检测,:,动态检测急性期和恢复期双份血清,H7N9,禽流感病毒特异性抗体水平呈,4,倍或以上升高。,2020/11/4,12,（三）胸部影像学检查,发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）时，病变分布广泛。,2020/11/4,13,2020/11/4,14,（四）预后,人感染,H7N9,禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。,2020/11/4,15,五、诊断与鉴别诊断,（一）诊断。,1.,流行病学史。发病前,10,天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染,H7N9,禽流感病例有密切接触史。,2.,诊断标准。（,1,）疑似病例,:,符合上述流行病学史和临床表现，尚无病原学检测结果。（,2,）确诊病例,:,有上述临床表现和病原学检测阳性。（,3,）重症病例：符合下列,1,项主要标准或,3,项次要标准者可诊断为重症病例。主要标准：需要气管插管行机械通气治疗；脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：呼吸频率,30,次分；氧合指数,250 mmHg,（,1 mmHg=0.133kPa,）； 多肺叶浸润；意识障碍和（或）定向障碍；血尿素氮,7.14 mmol/L,； 收缩压,90 mmHg,需要积极的液体复苏。,2020/11/4,16,3.,易发展为重症的危险因素。,（,1,）年龄,65,岁。,（,2,）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。（,3,）发病后持续高热（,T39,）。,（,4,）淋巴细胞计数持续降低。（,5,）,CRP,、,LDH,及,CK,持续增高。（,6,）胸部影像学提示肺炎快速进展。,2020/11/4,17,（二）鉴别诊断。,主要依靠病原学鉴别诊断。,2020/11/4,18,六、治疗,（一）隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。,（二）对症治疗。根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。,2020/11/4,19,（三）抗病毒治疗。对怀疑人感染,H7N9,禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。,1.,抗病毒药物使用原则。 （,1,）在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。,（,2,）抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检测结果。,2.,抗病毒药物。,（,1,）神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（,Oseltamivir,）：成人剂量每次,75mg,，每日,2,次，疗程,5,7,天，重症病例剂量可加倍，疗程可适当延长。,1,岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药（宜选择儿童剂型）。帕拉米韦（,Peramivir,）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为,300,600mg,，静脉滴注，每日,1,次，常规疗程,5,7,天，可根据临床需要调整。,2020/11/4,20,扎那米韦（,Zanamivir,）：适用于,7,岁以上人群。每日,2,次，间隔,12,小时；每次,10mg,（分两次吸入）。不建议用于重症或有并发症的患者。（,2,）离子通道,M2,阻滞剂：目前监测资料显示所有,H7N9,禽流感病毒对金刚烷胺（,Amantadine,）和金刚乙胺（,Rimantadine,）耐药，不建议使用。,2020/11/4,21,（四）中医药辨证论治。,1.,热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。 症状：发热，咳嗽，甚者喘促，少痰，或头痛，或肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。治法：清热解毒，宣肺止咳。 参考处方和剂量：银翘散、白虎汤、宣白承气汤。金银花,30g,、连翘,15g,、炒杏仁,15g,、生石膏,30g,知母,10g,、桑白皮,15g,、全瓜蒌,30g,、青蒿,15g,黄芩,15g,、麻黄,6g,、生甘草,6g,水煎服，每日,1,2,剂，每,4,6,小时口服一次。 加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。 中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。 中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。,2020/11/4,22,2.,热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、,ARDS,、脓毒性休克等患者）。症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见痰中带血，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。治法：解毒泻肺，益气固脱。参考处方和剂量：宣白承气汤、参萸汤、参附汤。生大黄,10g,、全瓜蒌,30g,、炒葶苈子,30g,、人参,15g,生石膏,30g,、栀子,10g,、虎杖,15g,、制附子,10g,山萸肉,15g,水煎服，每日,1,2,剂，每,4,6,小时口服或鼻饲一次。加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎；中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。,2020/11/4,23,3.,以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，宜尽早中医治疗。,2020/11/4,24,（五）加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素，应合理选择抗菌药物治疗。（六）重症病例的治疗。,采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治,MODS,和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。,2020/11/4,25,1.,氧疗。患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗,:,吸空气时,SpO224bpm),呼吸困难或窘迫。,2.,呼吸功能支持。机械通气,:,患者经氧疗,2,小时,SpO2,仍,92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,宜进行机械通气治疗。可参照,ARDS,机械通气的原则进行治疗。,ARDS,治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症,应当引起注意。无创正压通气,:,出现呼吸窘迫和,(,或,),低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩。无创通气治疗,1,2,小时无改善,需及早考虑实施有创通气。有创正压通气：运用,ARDS,保护性通气策略,采用小潮气量，合适的,PEEP,，积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气。有条件的可根据病情选择体外膜氧合,(ECMO),。,2020/11/4,26,七、医院感染预防与控制,根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施，加强个人防护。在疾病的不同阶段，针对不同的有创操作，采取相应措施，预防继发感染。具体措施参考国家卫生计生委制定的人感染,H7N9,禽流感医院感染预防与控制技术指南等相关技术方案执行。,2020/11/4,27,八、解除隔离标准,人感染,H7N9,禽流感住院患者，间隔,24,小时病毒核酸检测,2,次阴性，解除隔离。,2020/11/4,28,附件,人感染,H7N9,禽流感早检早治流程图,2020/11/4,29,谢谢聆听,!,2020/11/4,30,