最新冠心病治疗从医院到家庭

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病患者治疗,从,医院,到,家庭,北京宣武医院心脏科,许立庆,冠心病基本药物治疗,阿斯匹林,ACEI、ARB,倍他受体阻断剂,降脂药,目录,ACS,与抗血小板治疗,血栓形成的主要参与者,内皮是血栓形成的主导者,复杂的、高度调节的生理过程,保持血管中的血液呈液体状态,防止管壁损伤导致血液丢失,内皮损伤诱发血栓形成示意图,胶原,组织,因子,凝血酶,IIa,血小板,激活,凝血酶原,II,ADP,TXA,2,凝血,瀑布,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板,聚集,Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428,35 X 10,9,血栓的类型,动脉系统血栓形成,高度依赖血小板,抗血小板+抗凝治疗,心腔内血栓形成,对血小板依赖介入动静脉之间,高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗,静脉系统血栓形成,对血小板依赖较低,抗凝治疗为主,ACS,患者支架植入后罪犯病变血栓的演变,Takano M,Ohba T,Inami S,et al.Angioscopic differences in neointimal coverage and in,persistence of thro mbus between sirolimus-eluting stents and bare metal stents after a,6-month implantation.Eur Heart J. 2006 Sep;27(18):2189-95.,46,例择期,PCI,患者入选,支架植入前及,6,个月后分别行血管镜检查,6,个月后血栓仍持续存在的比例,BMS 29%,DES 86%,内皮细胞结构与功能的回复才是事件真正的结束,ACS,后患者风险的长期存在,UA/NSTEMI,的累积年死亡率,UA/NSTEMI 4,年内的死亡原因,Toneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-18,70%,的死亡属于心血管疾病,16,15,19,50,再发心梗,其他心血管疾病,肿瘤,非心血管疾病,10.2,14.4,19.1,22.6,1,2,3,4,4,年份,25,20,10,15,5,0,%,死亡率,阿司匹林,以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给予阿司匹林负荷量300 mg口服,已服用阿司匹林的患者术前给予阿司匹林100300 mg口服。,氯吡格雷,未服用过氯吡格雷者术前可给予600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继续维持（或术后氯吡格雷150 mg/d，维持7d，以后改为75mg/d维持),已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者，可考虑术前再给予氯吡格雷300600 mg负荷剂量。,GPba受体拮抗剂：建议高危缺血风险的患者实施PCI时使用替罗非班,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 ,NSTE-ACS的PCI,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 ,STEMI的直接PCI,阿司匹林,未服用过阿司匹林的患者术前给予阿司匹林负荷量300 mg,已服用阿司匹林的患者给予100 - 300 mg口服,未服用过氯吡格雷者可给予600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继续维持,替格瑞洛口服负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg、2次/d,或普拉格雷口服负荷剂量60 mg，维持剂量10 mg/d。,GPb/a受体拮抗剂,PCI术前使用GPb/a受体拮抗剂预治疗是否有利目前仍有争议,关于GPb/a受体拮抗剂在PCI术中的应用，无论患者术前是否应用过氯吡格雷，术中均可应用GPb/a受体拮抗剂，证据等级分别为aC和aA,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 术后抗栓治疗,接受,BMS,的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少,1,个月，最好持续应用,12,个月,( IB),置人,DES,的患者双联抗血小板治疗至少,12,个月,(IB),术后阿司匹林,100 mg/d,长期维持,但对,ACS,患者，无论置人,BMS,或,DES,，双联抗血小板药物治疗至少持续应用,12,个月,(IB),非血运重建,ACS,患者的抗血小板治疗建议,强化和规范非血运重建,ACS,患者的抗血小板治疗,氯吡格雷治疗建议,NSTE-ACS,患者,不准备进行早期（,5,天内）诊断性冠脉造影或,CABG,术者，,所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量,300,mg,，继之,75,mg/,天,。,除非有出血的高风险，,应持续应用,12,个月,STEMI,患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予,首剂负荷剂量,300mg,（,75,岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之,75,mg/,天，应至少持续两周,14,天，可考虑长期治疗，如,1,年,阿司匹林治疗建议,NSTE-ACS,所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量,150,300mg,，维持剂量为,75,100,mg,长期治疗,ACS,患者拟行,CABG,术前不建议停药,STEMI,患者无论是否接受纤溶治疗，,初诊时阿司匹林,150,300mg,嚼服，随后每天,75,150mg,长期治疗,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂治疗建议,中高危,NSTE-ACS,患者,(,尤其,TnT,、,ST,或糖尿病,),，可在,氯吡格雷,+ ASA,基础上，,加用,GPIIb/IIIa,拮抗剂,不建议,STEMI,患者溶栓时联合应用,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,，尤其是年龄大于,75,岁的患者,GPIIb/IIIa,拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用,(,UFH,或,LMWH,),出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数,冠心病的抗凝,治疗,血管重建术后阿司匹林,(10%,50%,I/A,高危,单个危险因素显著升高、,5%SCORE10%,2.5mmol/L,(100 mg/dL),Iia/A,中危,1%SCORE5%,3.0mmol/L,(115 mg/dL),Iia/C,European Heart Journal 2011;32:17691818,入院后,立即,启动,强化,他汀治疗,总结,冠心病患者优化他汀治疗：从医院到家庭,医院,院外,/,门诊,长期,坚持,强化,他汀治疗,家庭,冠心病患者长期强化他汀治疗总体安全性良好，临床可选择临床获益和安全性证据更充分的阿托伐他汀,硝酸酯类药物应用,常用硝酸酯的药代动力学特点,清除半衰期,(t,1/2,),首过效应,口服给药,F,NTG,ISDN,ISMN,3-5min,有,10%,1h,有,20-30%,4-5h,无,100%,赵荣生,.,硝酸酯类药物的剂型选择与临床应用,.,临床药物治疗杂志, 2007, 5(6):17-20.,F,：生物利用度,ISMN,具有优良的口服吸收和无首过效应 ，口服给药时较,NTG,、,ISDN,更具有优势,长效,5-ISMN,有效治疗,SMI,长效,5-ISMN,显著减少无症状和有症状缺血的发生次数,5,4,3,2,1,发生次数,有症状,无症状,治疗前,5-ISMN,缓释剂治疗,1,周后,P,67%,n=20,Arnim TV, et al. Am J Cardiol, 1988, 61:15E-18E.,硝酸酯在慢性稳定性心绞痛中的应用,2007,年中国慢性稳定性心绞痛指南,:,ISMN,仅作为心绞痛发作时缓解症状用药；或运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作,长效硝酸酯类适用于慢性长期治疗,5-ISMN,仅推荐口服,给药途径,中华医学会心血管病学分会,.,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,.,中华心血管病杂志,. 2007; 35(3): 195-206.,PCI,术后还有用硝酸酯的必要吗,?,不完全血运重建的患者缺血依然存在,心肌缺血的存在是决定缺血性心脏病,预后的重要因素,硝酸酯是有效的抗缺血药物,不完全血运重建和,PCI,后存在隐匿性心肌缺血证据的患者应该使用硝酸酯类药物治疗,PCI,不完全血运重建是普遍现象,美国纽约州的,CPI,报告系统,来自,39,个医院，,1129,例放置支架的多支病变患者中，,7,795 (,69%,),例患者是不完全血运重建,Edward L, et al. JACC Cardiovasc Interv, 2009, 2(1):17-25.,Cowley MJ, et al.,J Am Coll Cardiol, 1993; 22:1289-1297, .,多支血管成形术预后研究小组,Multivessel Angioplasty Prognosis Study (MAPS),370,例患者，其中,70%,为双支病变，成功率,91.6%,，不完全血运再通,75%,不完全血运重建,缺血依然存在,仅对引起临床心绞痛症状发作的“罪犯”病变或供血大范围心肌的严重病变进行血运重建手术,狭窄依然存在,再发心绞痛、再次血运重建、,AMCE,事件*发生率显著高于完全血运重建,AMCE,事件*：死亡（心源性或非心源性）、致命或非致命性心肌梗死、再次血运重建,罗亚玮,等,.,临床放射学杂志, 2008, 27(10):1394-1397.,朱国英,等,.,中国实用内科杂志, 2006, 26(19):1379-1381.,PCI,后缺血评价,PCI,后，约,50%,患者可能出现胸痛症状,ECG,缺血证据可用于辨别急性血管闭塞高危险人群,25%,无症状的患者在运动试验中表现有缺血证据,SPECT,和运动超声心动图显像检查优于运动,ECG,（检测闭塞的敏感性仅为,40-55%,）,对于有典型心绞痛症状的患者，冠状动脉造影是更为简洁快速的方法,PCI,后的心肌缺血，无论是有症状还是无症状，都会使预后不良,，因此建议进行常规检查,ECG,：心电图；,SPECT,单光子发射计算机化断层显像,Smith SC, et al. Circulation, 2001, 103: 3019-3041.,ACC/AHA PCI,指南,冠心病患者没有胸痛症状，就能停用硝酸酯吗？,冠心病患者，无论有无胸痛症状，只要有缺血存在，就不能停用硝酸酯类药物，因为：,1,）冠心病患者即使无胸痛症状，仍普遍存在心肌缺血,2,）心肌缺血可带来多种危害,3,）无症状心肌缺血在指南中的治疗意见等同与有症状心肌缺血,4,）抗缺血药物治疗减少无症状心肌缺血患者心血管事件,5,）硝酸酯是控制缺血的药物,6,）硝酸酯类可为患者带来众多治疗益处,冠心病患者中普遍存在无症状心肌缺血,约,25%,50%,的冠心病患者可发生无症状心肌缺血,(SMI),发生心肌梗死后，,80%,100%,的患者显示有,SMI,发作,在稳定型心绞痛患者中，高达,90%,的患者存在,SMI,几乎在所有猝死的患者中均观察到出现过,SMI,SMI,与有症状心肌缺血的比例约为,20:1,在弗明翰研究中，约,半数,患者属于临床完全无症状心肌缺血,黄永麟,.,心电学杂志,. 2002, 21(2) : 94-95.,Gutterman DD. Circ J, 2009, 73: 785-797.,John J, et al. Circulation,1990, 81(2 supp):33-40.,无症状心肌缺血患者的预后较有症状者更差,弗明翰研究，,5127,例初始无冠心病者随访,20,年，期间,246,例（男,193,例，女,53,例）发生一次或以上明显或有症状的心肌缺血事件，,73,例（男,45,例，女,28,例）存在完全无症状的心肌缺血,相对生存率（,%,）,心绞痛,(,女性,),心绞痛,(,男性,),存在不典型症状,(,男性,),完全无症状,(,男性,),随访时间（年）,Kannel WB, et al.,Am J Cardiol,1979,44(1):53-9.,结论,冠心病患者如果有缺血存在，即使没有典型症状，还需要抗缺血治疗，包括硝酸酯,耐药带来治疗敏感性的降低,血管舒张百分比,(%),硝酸甘油浓度（,M,）,对照组,硝酸甘油耐药组,范谦,等,.,中国介入心脏病杂志, 2006, 14(6):353-356.,*P,雄性,SD,大鼠随机分组，分别接受,GTN 600gP(kgh) ,或生理盐水静脉滴注,12 h,。通过测量平均动脉压,(MABP),和离体血管环张力的方法检验耐药的产生，停药,1h,后再静脉滴注,GNT20min,，测量两组的平均动脉压,(MABP),的变化（,n=16,）,动物模型,Fan Q, et al. Apoptosis, 2005, 10: 12351242,硝酸酯耐药增加缺血后心肌凋亡,MI/R,组：单纯心肌缺血,/,再灌注组,NT+MI/R,组：硝酸甘油耐药后实行心肌缺血,/,再灌注处理组,雄性,SD,大鼠随机分组，分别接受,GTN 600gP(kgh) ,或生理盐水静脉滴注,12 h,。,通过测量平均动脉压(MABP)和离体血管环张力的方法检验耐药的产生,，耐药和对照大鼠接受,40 min,缺血和,4 h,再灌注后检测心肌细胞凋亡,(TUNEL,法,),范谦,等,.,中国介入心脏病杂志, 2006, 14(6):353-356.,硝酸酯耐药产生后再次出现的心肌缺血,/,再灌注明显诱导了心肌凋亡,TUNEL,染色代表图形，黄色荧光代表凋亡细胞核,Fan Q, et al. Apoptosis, 2005, 10: 12351242,P 200um,）,微小冠脉（直径,200um,）,O,2,心肌灌注取决于冠状动脉的贯通性,心肌灌注依赖于大中型冠脉和微小冠脉的贯通性。,微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所。,全冠脉扩张对改善心肌灌注至关重要,现有抗心绞痛药物不能有效扩张微小冠脉,大中型冠脉,微小冠脉,心肌灌注示意图,50,临床中常见的冠脉微血管病变,心脏,X,综合征,冠心病合并糖尿病,女性冠心病,高龄冠心病,PCI,中的无复流现象,高血压伴左室肥厚等,全新的心绞痛治疗药物,-,喜格迈,(,尼可地尔片,),首个上市的,K,ATP,通道开放剂,，作用机制独特,喜格迈有效扩张全冠脉，改善心肌灌注，缓解心肌缺血,喜格迈模拟缺血预适应，提供心脏保护,既能有效控制心绞痛症状，又能改善预后,53,Am J Cardiol,.1989;,63 : 18,-,24,喜格迈,具有独特的抗心肌缺血作用,53,54,喜格迈的有效性,适合各种类型心绞痛，,总有效率达,71.8%,(n=8349),0%,20%,80%,100%,40%,60%,71.8%,总有效率,71.8%,劳力型心绞痛,75.9%,卧位心绞痛,67.3%,心肌梗死后心绞痛,72.6%,变异型心绞痛,71.8%,不稳定型心绞痛,73.5%,混合性心绞痛,Pharma Medica 2003; Vol 21, 163-168,55,研究对象,:,中国临床试验,232,例稳定性心绞痛患者,研究设计：,随机，双盲，多中心，阳性对照,洗脱,2,周，药物治疗,2,周,方法,:,尼可地尔,5,mg, tid,单硝酸异山梨醇酯,(ISMN),20mg,b,id,中国临床证实,尼可地尔显著减少心绞痛发作，且优于单硝酸异山梨醇酯,Circ J 2007; 71: 826-833,The American Journal of Cardiology, 1997; 80:32-38,尼可地尔有效缓解微血管性心绞痛的发作,显著延长运动时间 延后,ST,段开始压低的时间,56,尼可地尔对,PCI,术后慢血流的影响,European Heart Journal (2009) 30, 765772,尼可地尔对,PCI,术后慢血流的影响,评价静脉注射尼可地尔对行,PCI,患者慢血流的影响,共入组,408,名患者，在,PCI,前随机给予尼可地尔,(n=206,6mg,i.v.),或安慰剂（,n=202,）,尼可地尔组急性冠脉综合征患者,47,名，非急性冠脉综合征患者,159,名,对照组急性冠脉综合征患者,61,名，非急性冠脉综合征患者,141,名,基线时组间无显著差异,European Heart Journal (2009) 30, 765772,尼可地尔可以显著减少慢血流现象,European Heart Journal (2009) 30, 765772,所有患者：术后慢血流现象发生率,4.4%,17.8%,European Heart Journal (2009) 30, 765772,术后慢复流现象发生率,HR=0.16 (0.04-0.67),急性冠脉综合征患者（,ACS,）,4.3%,26.2%,尼可地尔可以显著减少慢血流现象,European Heart Journal (2009) 30, 765772,术后慢复流现象发生率,HR=0.30(0.12-0.72),非急性冠脉综合征患者,4.4%,14.2%,尼可地尔可以显著减少慢血流现象,术后慢血流现象发生率,喜格迈临床应用的安全性,*,总体不良反应发生率,4.6%,头痛发生率仅,3.6%,，,95%,为轻中度,对血压心率无明显影响，联合治疗安全,无耐药性，,24,小时持续有效,*,来自,14,323,名服用喜格迈,5-10mg tid,的患者,现有的抗心绞痛治疗面临挑战，需要新的治疗方案,-,全冠脉扩张，改善灌注；缺血预适应，保护心肌,尼可地尔是,K,ATP,通道开放剂，即可有效扩张全冠脉，改善心肌灌注，又可模拟缺血预适应，保护心肌,临床研究证实，尼可地尔对各种心绞痛均有效，总有效率,71.8%,两项大型临床试验证实尼可地尔可以改善预后，减少全因死亡,指南推荐尼可地尔用于控制症状及改善预后,喜格迈（尼可地尔）是心绞痛治疗的一种新选择,总 结,63,心率,，冠心病治疗的靶点,巴黎前瞻性研究,I ,一般人群, 5713,男性,;,随访,23,年,Jouven X, et al.,N Engl J Med.,2005;352:1951-1958.,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,猝死的相对风险,静息心率,(bpm),75,P,65,岁,年龄,50%,糖尿病,非糖尿病,LVEF27,BMI27,CASS,研究：,24913,例疑似,/,确诊,CAD,患者；中位随访：年,Diaz A et al. Eur Heart J 2005;26:967-974,CASS,登记研究,; 24 913,名冠心病患者,;,随访,14,年,Diaz A, et al.,Eur Heart J.,2005;26:867-874.,随访年数,校正后总死亡生存曲线,校正后心血管死亡生存曲线,累积生存率,P,0,5,10,15,20,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,P,QRS,波,稳心颗粒治疗房颤国际最新成果,二、选择性抑制心房肌兴奋性,稳心颗粒（,5,克,/L,）使心房肌,1:1,激动的,S,1,-S,1,刺激间期,增大,，却不影响心室肌,稳心颗粒治疗房颤国际最新成果,三、选择性,延长心房肌的有效不应期,心房,心室,稳心颗粒机制研究：,国内（,1996-2005,）,国外（,2008,）：严干新,0,1,2,3,4,峰钠电流,钙电流,钾通道,晚钠电流,国外（,2012,）：,Antzelevitch,阻断峰钠电流,心房选择性,2,、心房复极后不应期,给药后复极后不应期产生的本质,：,A.,复极过程中，膜电位值达到静息电位时，复极（恢复极化状态）过程完成,B.,同时，药物对失活钠通道的抑制作用还在继续，使快钠通道不能激活，不能产生新的除极，仍然处于不应（期）状态，形成复极后不应期,-100,-80,-60,-40,-20,0,+20,50,100,150,200,250,300,350,复极,结束,钠通道仍失活,复极后,不应期,复极后不应期的发生机制,链接,复极后不应期的临床意义,复极后不应期的临床意义,1,、,治与致心律失常的双刃剑,致心律失常作用（尤其缺血时）,治疗和预防折返性心律失常和房颤或室颤的机制,2,、预防与终止房颤、室颤作用,因药物延长了处于静息电位时的,ERP,使之不被除极而预防房颤或室颤,房颤和室颤杂乱无章的微折返将会遇到复极后不应期，而折返终止,终止和预防房颤,第一系列：终止房颤研究,稳心颗粒（,5,克,/,升）,30-60,分钟后,将乙酰胆碱加入灌注液,然后尝试通过电刺激的方法诱发心律失常,第二系列：预防再复发研究,出现乙酰胆碱诱发的持续性房颤后（心律失常出现后,5-6,分钟内）,将稳心颗粒加入灌注液,如果在实验中药物成功终止房颤，将通过电刺激方法检测是否可再度诱发心律失常,乙酰胆碱（,Ach,）能够缩短心房动作电位、诱发受试动物的房颤,Ach,灌流后，心房发生房颤,终止和预防房颤,终止和预防房颤,稳心颗粒成功终止房颤：,灌流,Ach,诱发房颤后再灌流稳心颗粒，房颤终止,房颤终止,终止房颤,终止和预防房颤,预防房颤,预先灌流稳心颗粒，再用乙酰胆碱及心房刺激，房颤不再被诱发,灌流稳心颗粒后，快速刺激不诱发房颤,终止和预防房颤,最新成果的评价与应用,临床应用与推广,这一重大研究成果由,Antzelevitch,研究组完成，结果翔实可靠，又发表在极为著名的,Heart Rhythm,杂志上，其必将在中国乃至世界产生广泛深远的影响，包括临床的应用与推广。,最新成果的评价与应用,3.,稳心颗粒辅助房颤的预防与治疗有显著作用,协助预防阵发性房颤发作的治疗理念是可行的。,我们单中心的这种应用已取得较满意的临床疗效。,最新成果的评价与应用,典型病例,1,患者女、,70,岁，阵发性房颤,8,年，近时加重，口服莫雷西嗪,150mg3,次,/,日后，房颤发作虽有减少但仍有少量，加服稳心颗粒,18g3,次,/,日后，房颤发作得到理想控制。,最新成果的评价与应用,典型病例,2,患者男、,68,岁，阵发性房颤,3,年，口服倍他乐克,25mg 2,次,/,日仍有发作，其,Holter,的平均心率为,52,次,/,分，为进一步减少房颤发作，加大,受体阻滞剂口服剂量存在顾虑，故加服稳心颗粒,9g,，,3,次,/,日后，阵发性房颤得到控制，而平均心率未再下降。,小 结,稳心颗粒,：临床研究已有,25,年,历史。,稳心颗粒,：有中医治疗心律失常的理论基础，还有现代心脏电生理证实的作用机制。,稳心颗粒,：证实了中医中药治疗心律失常的广泛作用，也丰富了我们对抗心律失常药物的认识。,谢 谢！,Pappone . JACC.2003:185,N=589,N=582,导管消融治疗改善预后,-,减少脑卒中,CartoMerge,融合影像,房颤的射频消融,二、预防栓塞并发症,有栓塞的高危因素,(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等),长期抗凝，口服华法林，,INR:,2.0-3.0,无栓塞的高危因素：,复律时抗凝：,复律前华法令3周，持续至复律后4周。,如需紧急复律，可用肝素抗凝,心房颤动,抗凝治疗最适合的,INR,值,推荐,INR,为,机械瓣换瓣后,年龄,75,或有血栓栓塞中危因素，,考虑出血风险,亦可,仍有血栓栓塞，,INR,调整为,3.0-3.5,比合并应用抗血小板药更合理,冠心病的抗凝,治疗,血管重建术后阿司匹林,(100mg/d),和,/,或氯吡格雷,(75mg/d),可以合并应用华法林，但增加出血风险,PCI,术与氯吡格雷,阿司匹林合用，抗凝达标后停阿司匹林，若无冠脉事件，,9-12,个月后可长期单用华法林,稳定性冠心病，单用华法林即可有效预防心脑事件,稳心颗粒治疗房颤国际最新成果的解读,二、预防栓塞并发症,有栓塞的高危因素,(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等),长期抗凝，口服华法林，,INR:,2.0-3.0,无栓塞的高危因素：,复律时抗凝：,复律前华法令3周，持续至复律后4周。,如需紧急复律，可用肝素抗凝,心房颤动,