胰腺癌并发感染性休克的护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胰腺癌并发感染性休克的护理查房,引言：,患者,2-9,行“经皮肝穿刺胆道引流术,+,胆道支架置入术”,11,：,25,回室，当时生命体征是见表,1,13,：,25,时患者出现寒战高热，,T,：,39.8,，汇报医生后未予特殊处理。,14,：,25,时当班护士将患者心率值再次汇报医生，当时并未关注患者血压值，,15,：,00,时生命体征，,20,分钟后患者血压值降至,75/45,、心率为,144,遵医嘱予其急查血常规、肝功能、肾功能,心肌酶系列,血清肌钙蛋白,测定。检验结果：,WBC,：,23.76*109/L,血清肌钙蛋白,：，,BNP,：,174,，,16,：,44,时患者,遵医嘱遵医嘱予患者生理盐水,50ml,加入重酒石酸去甲肾上腺,素注射液,2mg,以,6ml/h,静脉泵入。,当时有怀疑患者为失血性休克，但观察引流情况，未见血性液体引出，查体腹部触诊未见腹膜刺激症状，再结合患者,WBC,：,23.76*109/L,，医生诊断患者为；感染性休克。,希望通过本次护理查房，能让大家掌握该类患者术后并发症及其观察要点，形成一套,PDCT,术后的护理常规。,时间,P,R,BP,SPO2: %,11,：,25,111,23,134/88,92,13,：,25,146,21,132/71,99,14,：,25,149,29,103/49,99,15,：,00,144,22,88/48,100,15,：,20,145,23,75/45,99,16,：,44,144,21,74/41,99,图表,1,图表,2,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,查房目的：,通过查房形成,PDCT,术后护理常规,PDCT,术后护理的观察要点是什么,PDCT,术后并发症有哪些,现病史：,患者，男，,85,岁，因“发现胰头占位伴腹胀尿黄,4,天”拟“胰腺癌，胰头占位”于201,7,-0,2,-,0,6因病情需要由心内科转至我科。,转入时生命体征：,T,：,P,：,70,R,：,1,8,BP,：,146/68,病情进展：,02-09,患者行“经皮肝穿刺胆道引流,+,胆道支架植入术”，术后患者出现体温升高，最高达，心律增快达：,167,次,/,分，血压下降至,75/45,，医嘱予其去甲肾上腺素持续静脉泵入,02-12,患者生命体征回复正常，医嘱予停去甲肾上腺素静脉泵入,02-15,医嘱予患者停心电监护,02-16,患者出院。,既往史：,有“高血压”,28,年；“肺气肿”,3,年；“肺结核”,50,年，曾手术切除右下肺。,病情简介,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,中医辨病辩证依据及鉴别诊断：,患者面色无华，唇甲色淡，身目黄染，腹略胀大，腰背酸痛，纳谷不馨，恶心欲吐，食后尤甚，尿如浓茶，量少，大便干结。患者舌淡红，苔薄白，脉弦。证属：湿热内蕴,饮食指导：进食清热利湿之品：如丝瓜、,冬瓜、大白菜、柠檬、,绿豆汤,等。,中药煎剂,口服，1剂/日，清热利湿。,湿热内蕴：,热势缠绵、午后热高、身重疲乏、神志昏沉、胸脘痞满、不思饮食、大便黏腻不爽、小便不利或黄赤，或黄疸等。舌质红，苔薄少，脉细数,检查,血常规,：,B,型钠尿肽：,174985,肌钙蛋白,I,：,凝血六项：,检查,心电图：,B,超：,检查,心脏彩超：,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,治疗,术后予患者：头孢哌酮舒巴坦抗感染。,天晴甘美、还原谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷,蛋氨酸保肝治疗。,康莱特、胎盘多肽抗癌治疗。,洛芬待因片口服镇痛。,02-09,至,02-12,予去甲肾上腺素升压。,02-09,至,02-13,予白蛋白静滴,qd,。,02-11,予临时输注2,u,红细胞悬液,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,经治疗前后：,985,护理诊断,1,、疼痛,与肿瘤侵犯组织有关,2,、生命体征改变,与疾病有关,3,、感染,与术后细菌入血有关,4,、低效型呼吸形态,与手术切除肺叶有关,5,、皮肤完整性受损的危险,与长期卧床有关,6,、营养失调：,低于机体需要量 与肿瘤所致高分解代谢状态有关,7,、排便形态的改变,：便秘,8,、下肢肿胀,与低蛋白血症有关,9,、潜在并发症,：猝死，深静脉血栓形成，导管滑脱，出血，坠急性,肺炎,10,、自理能力下降,生活护理：,1.,环境安静，注意休息，畅情志。,2.,定期予患者剪指甲，注意个人卫生，保持穿刺处敷,料清洁、干燥。,3.,抬高床头予患者半卧位，吸氧。,4.,保持床单元整洁，定时翻身，做好皮肤护理 。,6.,指导患者床上进行功能锻炼及活动。,护理措施,护理措施,专科：,1,、三班交接,认真查看病人穿刺点有无出血、渗液，敷料是否清洁干燥。,2,、常规护理：术后常规；体位。,3,、生命体征监测：,心率,血压,提示：可能右腹腔内出血,体温 伴寒战、上腹痛及反射性肌紧张等,提示：,感染,或胆汁漏入腹腔的可能,休克指数,失血性休克与感染性休克的区别,护理措施,4,、饮食指导：,医嘱予低盐低脂饮食,总原则：加强营养,增进食欲,辩证施膳：,湿热内蕴,:,饮食清淡，可食清热利湿之品如丝瓜、冬瓜、山楂、赤小豆、茼蒿，桑叶等。,鲜桑叶炖猪腱,材料：鲜桑叶,5,克、猪腱肉,60,克、蜜枣半粒、姜,1,片。,做法：清洗猪腱肉，切成大片。用水冲洗一下鲜桑叶，然后把所有,材料放入炖盅内，猛火炖,3,小时，饮用时再加入食盐调味。,鸡骨草炖猪横脷,板蓝根炖猪腱,护理措施,4,、引流管护理,:,妥善固定,+,引流通畅,+,记录观察色质量,5,、用药护理：观察用药后疗效及,不良反应 ，静脉输注去甲肾,上腺素时，及时观察输液局部,有无药液外渗，外周用药经,常更换部位，介绍药物作用,及相关注意事项。,6,、对症护理：病人恶心呕吐时，遵医嘱予其,穴位贴敷、穴位按摩,，腹痛时予,NRS,评分，予其耳穴压豆,7,、出院指导：休息与活动，带管出院，教会管道护理，加强营养，定期复查血生化肌钙蛋白等。,护理措施,神门、脾、肾,合谷、内关、中脘,1,、,PDCT,术后并发症有哪些？,2,、并发症的观察要点？,3,、如何鉴别失血性休克及感染性休克？,问题,PDCT,术后并发症的观察与护理：,并发症,知识链接,疼痛,出血,引流管堵塞及脱位,发热,胆瘘,胰腺炎,水电解质紊乱,胆心反射,胸腔并发症,碘油脑栓塞,知识链接,观察要点：,疼痛：,穿刺疼痛：穿刺损伤组织，表现为隐痛， ；对于大量胆汁漏入腹腔，患者出现剧烈持续性右上腹痛、发热并伴有腹膜刺激征、白细胞升高、烦躁不安、肠鸣音消失等症状和体征时，,肝破裂疼痛：,右上腹疼痛或压痛，右下胸的挤压痛，伴有失血性休克症状,胰腺炎：,腹痛常位于中上腹部，有时向腰背部呈束带状放射，弯腰或前倾坐位可减轻；常突然发作于大量饮酒或饱餐后，程度不一，轻者为钝痛，重者多呈持续性绞痛。伴有恶心呕吐,知识链接,观察要点：,出血,：观察引流液的色，,质，量,量少,可自行停止；,量多,出血较多伴循环衰竭者，为肝动脉或门静脉损伤，应尽快进行肝动脉造影栓塞治疗。,知识链接,观察要点：,胆瘘：,胆汁漏入腹腔可引起胆汁性腹膜炎，属严,重并发症。,早期 患者有无,腹膜刺激征,一旦发现，立即,汇报医生,后期 胆汁沿引流管漏出至腹部皮肤 汇报医,生，及时更换穿刺部位敷料，必要时用液,体敷料保护皮肤。,观察要点：,胆心反射：,心律 、血压突然下降，出现胸闷、胸痛,等现象，伴或不伴有心电图的异常。,胸腔并发症：,PDCT,穿刺肯能引起气胸、胆汁胸、,血胸等胸腔并发症。术后应注意观察,穿刺侧胸部体征。,症状：呼吸困难，刺激性咳嗽，一侧呼吸音,减弱 或肺下界抬高。,知识链接,知识链接,观察要点：,碘油脑栓塞：,是比较罕见而且是最严重的并发症之一,症状：,突发的头痛、气短、血压升高、呕吐、烦躁、严重时出现皮质盲、意识不清、四肢肌力减退等临床症状,原因：,（,1,）碘化油用量过多；（,2,）肝动,-,静脉瘘的存在；（,3,）经膈下动脉介入化疗栓塞，肺部并发症和,C L E,出现的几率增加。,PDCT,术后护理常规,1.,床边交接,2.,常规护理,3.,生命体征监测,4.,管道护理,5.,饮食指导,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,休克指数：,休克指数脉搏,/,收缩压，,正常值：血容量正常,=1,为轻度休克，失血,20,30,1,为休克,为严重休克，失血,30,50,2,为重度休克，失血,50%,知识链接,鉴别,失血性休克,感染性休克,定义：,是指因大量失血，若快速失血量超过全血量的,20%,左右，即 可引起休克。,定义：细菌,感染所致，根据血流动力学的特点有分 为低动力休克（冷休克）和高动力性休克（暖休克）两型。,临床表现,：,皮肤：苍白、冰凉、湿冷（常有花斑）,心脏：心动过速，严重心动过缓,呼吸急促；外周静脉不充盈，颈静脉搏动减弱；尿量减少，神志改变，血压下降等。,临床表现,：,早期,交感神经兴奋症状：烦躁、焦虑，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀， 肢端湿冷（冷休克），但（暖休克）患者表现为皮肤暖和。可有恶心、呕吐，尿少。心率增快，呼吸深快，血压尚正常或偏低、脉压小。,继而：,患者烦躁或意识不清，呼吸浅速，心音低钝，脉细速，血压下降，原有高血压者，血压较基础水平降低,20%,30%,晚期,可出现,DIC,和重要脏器功能衰竭,护理：,1.,一般护理 安置体位,2.,保持呼吸道通畅，给氧,3.,纠酸扩容、改善心功能,4.,血管活性药物，辅助升压,5.,去除病因,护理：,1.,严密观察病情,2.,监测生命体征，尿量及神志,3.,保持呼吸道通畅，给氧,4.,抗感染,5.,扩容,4.,做好基础护理,5.,心理护理,冷休克：,周围血管阻力增高，心输出量降低，低中心静脉压，低肺楔压，低氧血症，代谢性酸中毒。表现为血压降低，脉搏细速，脉压差小，皮肤湿冷，呼吸浅快、紫绀、少尿 。,暖休克：,周围血管阻力降低，氧耗量减低，乳酸增多，低氧血症，低碳酸血症。表现为皮肤发亮、肤暖、皮肤干。脉压差较大，呼吸急促， 烦躁不安 。实际上，“暖休克”较少见，仅是一部分革兰阳性菌感染引起的早期休克表现。,鉴别,1.,床边交接,：,查看患者穿刺点有无渗血、渗液，辅料是否清洁干燥，及导管情况，皮肤有无破损。向手术室了解患者术中用药情况及出血情况。,2.,常规护理,：,术后平卧,6-8h,，生命体征平稳后宜采用半卧位，有利于胆汁引流。术后,24h,可下床活动。,PDCT,术后护理常规,3.,生命体征的检测：,给予患者心电监护,6h,？，,24h,内应严密观察患者的,BP,、,HP,、,R,，观察患者上腹部及肝区疼痛的程度。如有面色苍白，脉搏细速，血压下降，则可能有腹腔内出血；如患者有寒战、高热、右上腹、反射性肌紧张等情况，提示有感染或胆汁漏入腹腔的可能，及时汇报医生以便处理。,PDCT,术后护理常规,4.,引流管的护理：,1,）,.,妥善固定引流管，术后使用减压贴（）置于连接引流 管三,通下方，防止压破局部皮肤，再使用导管固定贴预留距离穿,刺处,10cm,处经行固定；引流袋距离床缘,40cm,，床上长度,40-60cm,，便于患者灵活翻身。,2,）,.,保持引流管通畅，避免打折、扭曲或脱落，接袋时使用抗反,流引流袋，防止胆汁倒流，切勿挤压引流管，预防感染。,3,）,.,观察并记录引流液的色、质、量。,4,）,.,注意关注穿刺处皮肤。若穿刺处有渗液，及时更换辅料，局,部可涂抗生素或氧化锌软膏（,3M,液体辅料？,）保护，预防,局部皮肤发炎；不能加压包扎，以免胆汁流入腹腔引起胆汁,性腹膜炎。,5,）,.,胆道高压力者，遵医嘱可将引流袋放置于病床上，妥善固定,PDCT,术后护理常规,4.,引流管的护理：,6,）,.,一般术后,1-2,天内胆汁有少量血性引流液，主,要是手术中粘膜创伤及术中残余血所致。术,后,2h,内引流量达,100ml,以上或术后,2,天引流液,仍为鲜红色，应考虑胆道出血，立即汇报医,生，观察生命体征，及引流液的色、质、量,的变化。,7,）,.,术后,10,天，黄疸指数较术前下降,50%,以上，,胆道引流颜色为金黄色，量少于,200ml,，可,试行夹管,2,天，无腹痛腹胀、无黄疸等，现行,引流管造影，支架引流通畅者可考虑拔管。,PDCT,术后护理常规,5.,饮食指导：,术后禁食禁饮,2-4h,，外引流者由于将胆汁引出体外，患者应进食高蛋白高维生素、低脂肪低胆固醇易消化的食物，忌肥肉、油煎油炸、浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物。注意补充水分，促使对比剂排泄，同时应关注患者钾离子的情况，术后,1-3,天，留置引流管的患者多数对导管不耐受，身体不适，食欲差，易造成钾离子偏低，应遵医嘱补钾。,PDCT,术后护理常规,谢谢,