胎盘早剥蔡煜

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胎盘早剥蔡煜,教学要求,1.,熟悉胎盘早剥的临床表现、诊断及鉴别诊断；,2.,熟悉胎盘早剥对母儿的危害及处理原则,3.,了解胎盘早剥的病因、病理及病理生理,2,定义,妊娠,20,周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。,3,病因,1.,孕妇血管病变,底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间形成血肿。,2.,机械性因素,外伤，脐带过短（相对过短），羊膜腔穿刺,4,病因,3.,宫腔压力骤减,双胎妊娠分娩；羊水过多行人工破膜,4.,其他高危因素：高龄孕妇、经产妇、吸烟、可待因滥用等。,5,病理改变,底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。,6,病理改变,按病理类型可分为,3,类,1.,显性剥离或外出血,2.,隐性剥离或内出血,3.,混合性出血,7,病理改变,显性剥离或外出血,底蜕膜继续出血使胎盘剥离面不断扩大，形成较大胎盘后血肿，血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出,.,8,病理改变,隐性剥离或内出血,胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎头固定于骨盆入口，使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离,.,9,病理改变,混合性出血,由于血液不能外流，胎盘后积血增多，宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血,。,10,Mixed Type,11,子宫胎盘卒中（库弗莱尔子宫）：,胎盘早剥尤其是隐性剥离时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间,胎盘后血肿增大,压力增加，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂及变性，当血液经肌层浸至浆膜层时，子宫表面可见蓝紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著。,12,13,病理生理改变,严重的胎盘早剥,剥离处胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶,进入母体血循环,激活凝血系统,弥散性血管内凝血,(DIC),激活纤维蛋白溶解系统,FDP,继发性纤溶亢进,严重凝血功能障碍,.,肺、肾等脏器的毛细血管内有微血栓形成，造成脏器功能障碍。,14,临床表现及分类,15,种类型胎盘早剥的鉴别,sher,度,度,度,胎盘剥离面,小,1/3,1/2,症状,腹痛无轻,持续腹痛，阴道流血无,/,少,持续腹痛，阴道流血无少,贫血,不明显,与阴道出血不符,与阴道出血不符,休克,腹部检查,子宫软,宫缩有间歇，子宫大小与妊周相符,胎位胎心清,子宫,妊周，宫底升高，宫缩有间歇， 胎位胎心清,子宫硬如板状,宫缩无间歇，压痛明显，胎位不清，胎心消失,16,辅助检查,B,型超声检查,实验室检查,17,辅助检查,l,B,型超声检查,:,了解胎盘种植部位以及胎盘早剥程度,;,胎盘后方出现液性低回声区，界限不太清楚；胎盘增厚。,明确胎儿大小及存活情况,.,阴性者不能排除胎盘早剥，但可排除前置胎盘,18,辅助检查,超声像：,胎盘与子宫壁之间边缘不清液性低回声暗区，胎盘异常增厚,;,胎盘边缘“圆形”裂开,胎盘与子宫壁之间有血肿,重型胎盘早剥时常伴胎心消失。,19,辅助检查,.,实验室检查,目的：了解贫血程度及凝血功能,检查项目：血常规、凝血功能、肾功能、二氧化碳结合力,(CO,2,CP),。,20,.,实验室检查,重型者：,DIC,筛选试验,(,血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定,),与纤溶确诊试验,(,凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验,),。,辅助检查,21,可疑者，可做纤溶确诊实验：,血纤维蛋 白原,250mg/L,为异常,试管法：,7,分钟不凝固凝血功能障碍,血纤维蛋白原,150mg/L,对凝血功能障碍有诊断意义,22,诊断,病史,症状,体征,辅助检查,B,型超声检查,实验室检查,23,鉴别诊断,根据病史症状体征与,B,超相结合作诊断,轻型胎盘早剥与前置胎盘鉴别,重型胎盘早剥与先兆子宫破裂鉴别,24,项目 前置胎盘 胎盘早剥 先兆子宫破裂,诱因 ： 经产妇多见 常有妊娠期高血压病史 梗阻性分娩及剖宫产史,腹痛 ： 无 发病急，剧烈 强烈宫缩，阵发性腹痛,阴道出血：外出血，出血量 隐性出血或阵发性出血 少量阴道出血，出现血尿,与失血症状成正比 贫血程度与外出血量,不成正比,子宫： 软，与妊娠周数一致 硬如板状，有压痛， 子宫下段有压痛，,宫底继续升高 出现病理性缩复环。,胎儿： 胎儿清楚，胎心一般正常 出现窘迫或死亡 多有窘迫,阴道检查：宫口可触及胎盘组织 无胎盘组织触及 无胎盘组织触及,B,超： 胎盘下缘达到或 胎盘位置正常， 无特殊变化,覆盖宫颈内口 有胎盘后血肿,实验室检查： 血红蛋白有所下降 血红蛋白进行性下降 无特殊变化,胎盘检查：无凝血块压迹；胎膜 胎盘母体面有凝血块 无特殊变化,破口距胎盘边缘在,7cm,及压迹,以内,25,并发症,1.,弥散性血管内凝血,( DIC ),重型胎盘早剥特别是胎死宫内者,2.,产后出血,3.,急性肾功能衰竭,4.,羊水栓塞,26,对母儿影响,母亲：,贫血、剖宫产率、产后出血率，,DIC,发生率增高。,围生儿：,胎儿急性缺氧、新生儿窒息率、早产率升高，围生儿死亡率增加,27,治疗,原则,早期识别，积极处理休克，及时终止妊娠，控制,DIC,，减少并发症。,28,治疗,1.,纠正休克,开放静脉通路；补充血容量；输新鲜,血和血浆。,2.,了解胎儿宫内情况，胎儿是否存活,3.,及时终止妊娠 方式： 剖宫产,阴道分娩,29,治疗,剖 宫 产 指 征,度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征,象,需抢救胎儿者,;,度胎盘早剥，特别是初产妇，,不能在短时间内结束分娩者,;,度胎盘早剥，产妇病情恶化，,胎儿已死，不能立即分娩者,;,破膜后产程无进展者,.,30,治疗,4,、并发症的处理,：,产后出血,凝血功能障碍,肾衰竭,31,治疗,子宫胎盘卒中处理,加强子宫收缩,:,子宫肌壁内注射宫缩剂，,配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫；,可吸收线大,8,字缝合卒中部位的浆肌层,;,不奏效行子宫动脉上行支结扎；,宫腔及下段填纱条,24,小时后阴道抽出；,若属不能控制的出血，或发生,DIC,，应,行子宫次全切除。,32,治疗,阴道分娩,指 征,度患者，以显性出血为主,经产妇，一般情况较好,宫口已扩张，估计短时间内能结,束分娩者,.,产程中严密观察宫底高度、生命体征变化、阴道流血量、胎儿情况,.,33,治疗,4.,并发症处理,(1),防止产后出血,加强宫缩：,宫缩剂（催产素、麦角新碱、,米索前列醇）应用；,按摩子宫；必要时切除子宫,警惕,DIC,发生,34,(2),凝血功能障碍处理 ：,抗凝治疗：肝素,早期应用,补充凝血因子：输新鲜血与冰冻血浆；输纤维蛋白原,(3,6g),；,补充血小板悬液与其他凝血因子。,抗纤溶治疗：在肝素化与补充凝血因子的基础上应用纤溶抑制剂（氨基己酸,氨甲苯酸等）。,35,(3),防止肾功能衰竭,尿量,30ml/h,补充血容量,尿量,17ml/h,或无尿,呋塞米,20-40mg,iv,20%,甘露醇,500ml,快速静滴,必要时血液透析治疗,36,预防,建立健全的孕产妇三级保健制度,积极防治妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏疾病,;,行外转胎位术纠正胎位时,动作应轻柔。羊膜腔穿刺应在,B,超引导下进行,以免误穿胎盘,.,妊娠晚期或分娩期应鼓励孕妇作适量的活动,避免长时间仰卧,避免外伤等。,37,总结,1.,定义,2.,胎盘早剥主要症状是妊娠晚期痛性阴道流血,.,临床上分为度,.,3.,胎盘早剥需与前置胎盘鉴别,.,4.,并发症：,DIC,产后出血,急性肾衰,羊水栓塞。,5.,胎盘早剥的处理原则是,确诊后立即终止妊娠。,剖宫产是终止妊娠主要方式,.,同时应注意纠正凝血功能障碍,加强宫缩,预防产后出血和肾功能衰竭,.,38,病案分析,李某,女,30,岁,已婚，孕,2,产,1,因“停经伴腹渐大,37+5,周,血压升高,12,天,腹痛伴阴道流血,4,小时,”,于,2009,年,4,月,12,日,3Am,急诊抬送入院。患者,LMP:2008,年,7,月,23,日，停经,40,天出现早孕反应,3,个月后消失,孕,4+,月感胎动,孕,5,月首次产前检查，测,Bp 90/60 mmHg,。,12,天前在当地产前检查发现,Bp 130/90 mmHg,胎心、胎位正常，水肿，无头昏,头痛,给予休息,降压处理,11,日晚,11,时,30,分突感持续性腹痛，进行性加剧,伴有恶心,呕吐,出汗及阴道流血,救护车急送我院,.,39,病案分析,体查：,T 37,R 22,次,/,分,P 120,次,/,分,Bp 80/50,mmHg,急性重病容,面色苍白,神清合作,心率,120,次,/,分,律齐,有,级收缩期吹风样杂音,双下肢,会阴部及腹壁凹陷性水肿,患者情绪不稳定,.,产科情况：腹部膨隆如孕足月大小,宫底剑下,2,横指,张力高,板状，子宫左侧壁有明显压痛,胎心音,胎方位不清。肛查：宫颈管未消,宫口指尖,先露高浮。,门诊资料,:Hb 80g/L,WBC 12.5109/L,N 81%,L 19,，,Pt 86109/L,，尿蛋白（）,40,病案分析,.,请提出其入院诊断，诊断依据？,.,如何进一步检查及处理,?,41,病例,1,：,26,岁孕妇，孕,2,产,1,胎孕,40,周，因阴道流水伴随少量血性分泌物,2,小时，阵发性腹痛,1,小时入院。以往无特殊病史。孕期无特殊。入院检查：,BP 130/86mmHg,，腹围,104,厘米，宫高,37,厘米，胎方位,LOA,，胎心,146,次,/,分，宫缩,20,秒,/5,分钟，子宫无压痛。肛查宫口未开，胎头,S-2,，骨盆外测量,26-28-20-9,厘米。阴道液,PH,8,。诊断：,1,、,40,周妊娠,G2P1LOA,临产,2,胎膜早破 分娩结局：入院后,4,小时宫口开全，宫口开全后,1,小时顺利娩出一活男婴，体重公斤，,1,分钟,Apgar,评,7,分，,5,分钟评,10,分。,10,分钟后胎盘顺利娩出，产后出血,150,毫升。检查胎盘发现边缘有陈旧性血块和压迹，面积约,2,。产后补充诊断轻型胎盘早剥，新生儿轻度窒息。,42,病例,2,24,岁孕妇，孕,1,产,0,胎孕,30,周，因腹痛伴随少量阴道流血,2,小时。孕早期无特殊，孕,28,周产检时发现胎儿臀位，产妇行胸膝卧位，,29,+5,周复查胎位未转正，胎动较频。入院前,2,小时无诱因出现腹部阵痛,10-20,分钟一次，阴道少量流血，色鲜红。以往无特殊病史。入院检查：,BP 100/70mmHg,，腹围,95,厘米，宫高,29,厘米，胎方位,RSA,，胎心,140,次,/,分，宫缩,10,秒,/10-15,分钟，子宫无压痛。肛查：宫口未开，胎头,S-2,，骨盆外测量,23-28-19-9,厘米。诊断：,1,、,30,周妊娠,G1P0RSA,先兆早产,2,、臀位妊娠结局：入院给静滴硫酸镁抑制宫缩，但效果差，于入院后,3,小时正式临产，,5,小时后宫口开全，宫口开全后,2,小时,15,分臀位助产一活女婴，体重公斤，,1,分钟,Apgar,评,6,分，,5,分钟评,9,分。,5,分钟后胎盘顺利娩出，产后出血,800,毫升。检查胎盘发现,1/3,面积有陈旧性血块和压迹。产后补充诊断早产，轻型胎盘早剥，产后出血，新生儿轻度窒息。,43,Questions,1.,胎盘早剥的定义？,2.,胎盘早剥临床上分几型,每型各有何临床表现？,3.,胎盘早剥的诊断及和前置胎盘的鉴别？,4.,胎盘早剥的并发症有哪些,?,各种并发症的处理。,5.,胎盘早剥的处理原则是什么？,6.,胎盘早剥剖宫产及阴道分娩的指征,?,7.,重型胎盘早剥出现子宫胎盘卒中,/DIC,的处理,?,44,3Q!,Thank you,！,45,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,