胰岛素治疗方案解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胰岛素治疗方案解读,胰岛素起始治疗方案,Linong Ji, et al. Chin J Diabetes Mellius, 2012,4(7): 397-401.,覆盖,417,家医院和,143,123,名患者的中国,T2DM,患者，,糖化血红蛋白监测网项目调研结果,：,67.7%,血糖不达标,达标,(HbA,1c,7.0%),不达标,(HbA,1c,7.0%),HbA,1c,7%,且,HbA,1c,8%,HbA,1c,8%,且,HbA,1c,9%,HbA,1c,9%,中国,2,型糖尿病的治疗现状：血糖达标率低,注：,每名患者可能有多种并发症,Alexey V. Zilov et al, ADA 71st Annual meeting,Abstract.No:,2485,Guijun Qin.et al, CDS 15th Annual meeting Abstract.No:341-OP,N=10961,糖尿病并发症患病率,A,1,chieve,研究,基线数据,：,T2DM,患者慢性并发症患病率较高,中国,2,型糖尿病的治疗现状：慢性并发症患病率高,中华医学会内分泌学分会,.,中华内分泌代谢杂志,2013;29(1):1-6.,面对现状，如何把握胰岛素起始治疗时机？,1.,新诊断患者,HbA,1C,9%,2.,两种及以上口服降糖药次大剂量治疗,3,月后,HbA,1C,7%,2017,版,2,型糖尿病高血糖治疗路径,胰岛素常规治疗路径,2017,年版,2013,年版,1.,基础胰岛素起始治疗,方案：,继续口服降糖药治疗，联合基础胰岛素每晚睡前注射,种类：,中效人胰岛素,长效胰岛素类似物,2.,预混胰岛素起始治疗,方案：,每日,2,次，早,/,晚餐前注射,种类：,预混人胰岛素,预混胰岛素类似物,那么，中国人群适合哪种胰岛素起始治疗方案呢？,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,胰岛素起始治疗的方案,1. Seino, Y: Japanese Journal of Clinical Medicine 52:2686.,2.,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,特点,：,胰岛,细胞分泌能力差,，,细胞功能减退更为严重,1,血糖异常分布以,餐后血糖,升高更为突出,2,胰岛素抵抗指标低于西方人群,2,降糖策略：,全面改善,细胞分泌功能缺陷，尤其改善餐时胰岛素分泌缺陷，需合理尽早开始胰岛素补充和替代治疗,在控制空腹血糖的同时，要更好地控制餐后血糖,中国,2,型糖尿病患者的特点和降糖策略,模拟生理性基础胰岛素分泌，控制空腹血糖,无法改善餐时胰岛素分泌缺陷，不能兼顾餐后血糖控制,每晚睡前注射方便,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰岛素水平,U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,基础胰岛素,早餐,示意图,生理胰岛素分泌,基础胰岛素,基础胰岛素的起始方案,中华医学会糖尿病学分会,.,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,(2011).,第,30-31,页,.,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,2,型糖尿病防治指南,(2010,年版,).,第,24,页,.,起始剂量,：,0.2U/(kgd),调整原则,：根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，,35,天调整,14,单位，直到血糖达标,同时提供基础和餐时胰岛素，,可兼顾控制空腹和餐后血糖,改善,细胞分泌功能缺陷，尤其改善餐时胰岛素分泌缺陷,需每日两次注射,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,胰岛素水平,U/ml,8:00,12:00,8:00,时 间,预混,胰岛素,预混,胰岛素,早餐,午餐,晚餐,示意图,生理胰岛素分泌,预混胰岛素药代模拟曲线,短效,/,速效成分,中效成分,预混胰岛素每日,2,次的起始方案,中华医学会糖尿病学分会,.,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,(2011).,第,31-2,页,.,胰岛素浓度曲线,上午,下午,傍晚,睡时,早餐,宵夜,午餐,晚餐,示意图,预混人胰岛素,30R/50R,每日两次注射,起始剂量：,0.20.4U/kgd,按,1:1,的比例分配到早、晚餐前,剂量调整原则：,根据,空腹,和,晚餐前,血糖水平分别,调整,早餐前,和,晚餐前,胰岛素剂量,35,天调整一次，每次调整的剂量为,14,单位，直到血糖达标,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,预混人胰岛素的使用方法,诺和锐,30,产品说明书,空腹,/,餐前血糖,(mmol/L),胰岛素剂量调整,(U),10,+6,门冬胰岛素,30,每日两次注射,起始剂量：,口服降糖药治疗不达标 早、晚各,6U,起始,应用,预混,人胰岛素,等剂量转化,，,初始采用原方案,采用基础胰岛素,相同日剂量,转化,，,早、晚餐前剂量,1:1,分配,剂量调整：,原则同预混人胰岛素，调整指南如下：,预混胰岛素类似物的使用方法,小结,目前，我国,2,型糖尿病患者血糖达标率低，慢性并发症发病率高，须及早合理起始胰岛素治疗,预混胰岛素类似物每日两次全面控制空腹和餐后血糖，低血糖风险低，是适合中国人群的胰岛素起始方案,胰岛素优化治疗方案,随着糖尿病病程进展，胰岛,细胞功能进行性下降,0,20,40,60,80,100,-,10,-,9,-,8,-7,-,6,-,5,-,4,-,3,-,2,-,1,0,1,2,3,4,5,6,年,胰岛功能,(%),50%,25%,糖尿病确诊之前,10-15,年,确诊糖尿病,Adaped,from UKPDS 16 Group. Diabetes 1995;44:124958,1.Holman RR et al.N Engl J Med 2007; 357(17): 17161730.,2.Davidson MB et al.Endocr Pract 2011; 17: 395403.,4-T,研究：,234,例,T2DM,患者，采用基础胰岛素,+OADs,治疗,1,年,Davidson (2011),：,785,例,T2DM,患者，采用基础胰岛素,+OADs,治疗,14,周,基础胰岛素治疗达标,未达标，需加用,第二种胰岛素,超过,60%,起始基础胰岛素治疗的患者，,一年内需加用第二种胰岛素以实现,HbA,1C,达标,4-T,研究,1,Davidson (2011),2,HbA,1C,水平由餐后及空腹血糖共同决定,Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26:881,5.,餐后血糖,空腹血糖,50%,55%,60%,70%,50%,45%,40%,30%,30%,70%,10.2,0,20,40,60,80,100,对,HbA,1C,的贡献,(%),HbA,1c,的范围,(%),Nakagami T, et al. Diabetologia. 2004;47:385-94.,餐后高血糖导致心血管死亡风险增加,空腹血糖,(,mmol/L),经,2,小时血糖校正,2,小时血糖,(,mmol/L),经空腹血糖校正,心血管死亡多变量风险率,(,%),心血管死亡,全因死亡,DECODA,研究,（,N=6817,）,IDF,建议应重视餐后高血糖的控制,Guideline for Management of PostMeal Glucose in Diabetes, IDF 2011,研究显示，同时控制空腹和餐后血糖，,可使,94%,的患者,HbA,1c,达标,Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007, 77: 280-285.,64%,94%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,空腹血糖,5.6mmol/L,空腹,5.6mmol/L+,餐后,7.8mmol/L,达到,HbA,1C,7.0%,的,患者比例,164,例,HbA,1C,7.5%,糖尿病患者随机分为,FPG,严格控制组及,FPG+PPG,同时严格控制组,由基础胰岛素转换为预混胰岛素的方案剂量推荐：,门冬胰岛素,30,治疗的最新共识,Int J Clin Pract. 2009 Nov;63(11):1571-7,临床实践指导,总剂量按1:1转换,早晚餐前剂量按1:1分配,每周调整,1,次剂量,停用磺脲类，继续二甲双胍治疗,基础胰岛素,12,次,/,日,HbA,1,C,7,8%,HbA,1,C,8%,FPG,6mmol/L,FPG,46mmol/L,调整基础胰岛素剂量,使得FPG,6mmol/L,转换为门冬胰岛素,30,一日,2,次,一日,1/2,次基础胰岛素转换为,门冬胰岛素,30,的简单守则,基础胰岛素换为门冬胰岛素30一日,2,次,显著改善血糖控制,高妍,等,.,中华内分泌代谢杂志,2010,26(12):1019-22.,16,周、多中心、非随机、开放、单组治疗达标性研究,评估每日,2,次门冬胰岛素,30,联合二甲双胍对使用每日,1,次或,2,次基础胰岛素血糖控制欠佳的,T2DM,的疗效和安全性,每日胰岛素剂量,(MeanSD) (U),43.5 16.1,26.5 9.8,p=NS,P,0.01,平均HbA,1c,值,(,%,),n=,293,基线 门冬胰岛素,30,BHI 30, biphasic insulin aspart 30; BIAsp 30, biphasic insulin aspart 30,示意图,预混人胰岛素作用曲线不能模拟,生理性胰岛素作用曲线,预混人胰岛素,30R,生理性胰岛素作用曲线,Davidson JA,et al. Clin Ther. 2009; 31 (8): 1641-51.,Meta,分析：门冬胰岛素,30,vs,预混人胰岛素，重度和夜间低血糖分别降低,55%,和,50%,夜间,重度,共纳入,9,项随机临床对照研究,患者应用预混胰岛素治疗大于,12,周，,采用相同的胰岛素治疗方案,共有,1674,名患者进入分析,1.,诺和锐,30,使用说明书,2. Unnikrishnan et al,IJCP 2009,63(11):1571-1577,使用预混人胰岛素,30R,的患者如何转换为,门冬胰岛素,30,优化治疗,可能需要优化治疗的人群,血糖控制不佳，特别是餐后高血糖者,血糖波动大，反复发生低血糖,希望餐时注射更为灵活方便,简单的,1:1,转换方案,等剂量转换，初始采用原方案,剂量调整：,空腹,/,餐前血糖,(mmol/L),胰岛素剂量调整,(U),10,+6,小结,随着病程延长，胰岛,细胞分泌功能持续衰退，糖尿病患者的胰岛素治疗方案需进一步优化，其中：,起始基础胰岛素治疗不达标的患者可将基础胰岛素方案转换为门冬胰岛素30 一日,2,次，全面改善患者的血糖控制,采用,等剂量转,换，,早、晚餐前剂量,按,1:1,分配,由预混人胰岛素转换为门冬胰岛素30一日,2,次优化治疗后可显著降低低血糖风险,采用,等剂量转,换，,初始采用原方案,胰岛素强化治疗方案,强化治疗对糖尿病并发症的相关风险性,1.DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986.2.DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968983.3.Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103117.4.UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet.1998;352:837853.,DCCT,1,2,Kumamoto,3,UKPDS,4,HbA,1c,9% to 7%,9% to 7%,8% to 7%,视网膜病变,63%,69%,1721%,肾病,54%,70%,2433%,神经病变,60%,微血管病变,41%,*,16%,*,*,无统计学意义,胰岛素强化治疗的目标,潘长玉主译,.Joslin,糖尿病学,(,第,14,版,).,人民卫生出版社,;2007,年,5,月,:681-683.,胰岛素强化治疗的“适应症”,初诊,2,型糖尿病患者伴高血糖,明显消瘦难以分型的糖尿病患者,口服降糖药失效伴明显高血糖者,1,型糖尿病患者,糖尿病急性并发症,严重糖尿病慢性并发症,糖尿病患者在急性应激状态（严重感染、手术、外伤等）时,计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需胰岛素治疗妊娠糖尿病患者,1.,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,2,型糖尿病防治指南,(2010,年版,).,第,24-25,页,.,2.,陈家伦主编,.,临床内分泌学,.,上海科学技术出版社,2011,年,8,月,;,第,1067,页,.,胰岛素强化治疗方案,胰岛素强化治疗方案,方案评价,模拟生理性,胰岛素分泌,长期应用,更方便,多次皮下注射,胰岛素,(MDI),每日,3,次预混胰岛素类似物,餐时,+,基础胰岛素,人胰岛素餐时,+,基础方案,人胰岛素基础,+,胰岛素类似物餐时方案,胰岛素类似物餐时,+,基础方案,持续皮下胰岛素输注,(CSII),1.,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,2,型糖尿病防治指南,(2010,年版,).,第,24-25,页,.,2.Best practice &research clinical gastroenterogy 2002,；,3(16),：,475,492,更接近,更方便,每日三次预混胰岛素类似物治疗方案,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版门冬胰岛素,30,产品说明书,剂量调整指南,空腹,/,餐前血糖,(mmol/L),胰岛素剂量调整,(U),10,+6,由,预混人胰岛素,30R/50R,或,门冬胰岛素,30,BID,转换为,门冬胰岛素,30 TID,先采用等剂量转换原则,将,BID,的早餐前剂量分配到早餐和午餐前给药，安全转,换,起始剂量：,剂量调整：,一般,35,天调整一次,剂量调整依据,调整的剂量,调整剂量所依据的,血糖水平,早餐,前注射,前一天的,午餐前血糖,午餐,前注射,前一天的,晚餐前血糖,晚餐,前注射,早餐前血糖,门冬胰岛素,30,一天三次注射模式图,一天三次注射中效部分叠加少，且午餐一般从小剂量开始,由于一天三次注射平均了全天的注射剂量，基础也平均三次给药，基础胰岛素的铺垫可能也更加平坦,门冬胰岛素,30,午餐,白天,夜间,晚餐,早餐,HbA,1c,(%),时间,(,周,),基线,Tid: 9.6%,Bid: 9.5%,终点,Bid: 7.0%,Tid: 6.7%,HbA,1c,=7.0,Tid,改变：,2.82%,Bid,改变：,2.52%,门冬胰岛素,30 Bid,门冬胰岛素,30 Tid,Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856,门冬胰岛素,30,注射次数增加，,HbA,1C,达标率随之提高,门冬胰岛素30,BID,转换为,TID,：,降糖疗效更显著且不增加低血糖事件发生率,Yang W, et al. Diabetes Care. 2008;31:852-6.,不增加低血糖发生率,HbA,1c,显著降低,HbA,1,C,降幅（,%,）,BID TID,BIAsp 30 BIAsp 30,P0.01,-2.81,-2.48,-2.3,-2.4,-2.5,-2.6,-2.7,-2.8,-2.2,-2.9,发生率,(,事件,/,患者,/,年,),BID BIAsp 30,TID BIAsp 30,0.8,1.28,0.96,1.4,1.2,1.0,0.6,0.4,0.2,0.0,总体低血糖,轻度低血糖,1.27,0.89,李焱等,.,中华内分泌代谢杂志,.2008; 24: 620-622,门冬胰岛素,30,每日三次注射与基础,-,餐时方案的,有效性和安全性相似,餐时,+,基础胰岛素治疗方案,短效：常规人胰岛素；,中效：,NPH,；,速效：速效胰岛素类似物；长效：长效胰岛素类似物,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,徐曼音主编,.,糖尿病学,(,第,2,版,).,上海科技出版社,;2010,年,5,月,:271-274.,方案举例,早餐前,中餐前,晚餐前,睡前,短效,短效,短效,中效,/,长效,短效,+,1/3,中效,短效,短效,2/3,中效,速效,速效,速效,中效,/,长效,起始及剂量调整,(,以门冬胰岛素,+,地特胰岛素为例,),胰岛素泵,（,CSII,）,：接近模拟生理性胰岛素分泌模式,运动时使用,减量的基础率,基础率：预设持续输注的,短,(,速,),效胰岛素满足代谢需要,补充大剂量,:,解决高血糖,大剂量,:,提供进食碳水化合物所需的胰岛素,Meal Bolus,6,5,4,3,2,1,增加基础率，,防止黎明现象,4am,8am,12pm,4pm,8pm,12am,胰岛素的单位,12am,门冬胰岛素在胰岛素泵中的应用,起始剂量：,未应用过胰岛素治疗：,0.51 U/kgd,1,正在应用其他胰岛素治疗方案者：总量减少,1020%,2,剂量分配：,基础量：占全天总量,4050%,，平均分到,24,小时后，按不同时间段调整基础率，一般可分为,24,段,2,餐前量：占全天总量,5060%,，平均分至各餐前,1,1.Scheiner G.et al.Diabetes Educ.2009;35 Suppl 2:29S-41S,2.Jeandidler N.et al. Diabetes Metab 2008;34:425-38,门冬胰岛素,早餐,午餐,晚餐,示意图,胰岛素浓度曲线,小结,为保护患者胰岛,细胞，减少血管并发症风险，维持血糖长期达标，需进行胰岛素强化治疗,胰岛素强化治疗更接近生理性胰岛素分泌模式，包括每日,3,次预混胰岛素类似物治疗、基础,+,餐时胰岛素方案和,CSII,门冬胰岛素,30,每日,3,次注射是简单的胰岛素强化治疗方案，当,BID,方案转换为,TID,方案后提高达标率，且不增加低血糖风险,谢 谢！,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,