甲状腺功能亢进症7(新)

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺功能亢进症,甲 状 腺 解剖,概 念,甲状腺毒症,：指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。,甲状腺功能亢进症,：指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其 病因包括弥漫性甲状腺肿、结节性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。,甲状腺毒症,的病因分类,甲状腺功能亢进症,弥漫性毒性甲状腺肿（ Graves病）,多结节性毒性甲状腺肿,甲状腺自主高功能腺瘤,碘致甲状腺功能亢进症,桥本甲状腺毒症,滤泡状甲状腺癌,新生儿甲状腺功能亢进症,HCG相关性甲状腺功能亢进症,垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症,甲亢的病因分类,非甲状腺功能亢进类型,亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎）,亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）,慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）,产后甲状腺炎,外源甲状腺激素替代,异位甲状腺激素产生,Graves 病,弥 漫 性 毒 性 甲 状 腺 肿,概述,是一种甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病。,临床表现以甲状腺肿大、高代谢征候群、突眼为特征，少数可伴 胫前粘液性水肿、指端粗厚等。上述表现可次第出现或单独出现。,占甲亢的80%85%,甲状腺生理,最大的内分泌腺,平均重量：2025g,由腺泡构成 包括：腺泡上皮细胞、胶质,腺泡上皮细胞:甲状腺激素合成与释放,胶质:腺泡上皮细胞分泌物，主要成分为,含有甲状腺激素的甲状腺球蛋白,甲状腺腺泡之间和腺泡上皮细胞之间有滤泡旁细胞C细胞降钙素,9,基本组织结构：甲状腺滤泡,甲状腺滤泡细胞胶质,甲状腺激素：,四碘甲腺原氨酸(T4),-又称甲状腺素,三碘甲腺原氨酸(T3),T4的含量占绝大多数,T3活性比T4强约5倍,甲状腺,甲状腺激素的合成与代谢,甲状腺腺泡聚碘：Na,/ I,泵，由Na, K,ATP酶供能,I,活化：I,I,2,由过氧化物酶催化(TPO),酪氨酸碘化：甲状腺球蛋白（TG）,MIT,DIT,甲状腺激素合成:TPO,T,3,T,4,rT,3,甲状腺激素的储存，释放，运输，代谢: 胶质，胞饮，甲状腺结合球蛋白（TBG）（60,%,），前白蛋白（30,%,），白蛋白（10,%,）,11,原料:碘、甲状腺球蛋白,部位:腺泡上皮细胞,(化工厂),甲状腺激素合成步骤:, 滤泡聚碘, I,-,活化, 酪氨酸碘化, 碘化酪氨酸,耦联(缩合),甲状腺激素的合成和释放,T4:T3=20:1,T4占总量的90%,T4在外周变为T3（45%）与rT3（55%）,T3生物活性比T4大5倍,甲状腺激素作用T4占 35%， T3占65%,甲状腺激素的生物学作用,产热作用,：促进氧耗，基础代谢率增加,蛋白质代谢,：诱导新的蛋白质合成,糖代谢,：调节其他激素对糖原合成和分解,脂肪代谢,：促进脂肪合成和,降解,维生素代谢,：VB2 VC VA VD VE,水和盐代谢,：利尿作用,神经系统,：促进大脑发育，提高中枢神经系统兴奋性,生长发育,：促进组织分化，生长，发育，成熟,调节,下丘脑-腺垂体-甲状腺轴的调节,甲状腺自身调节,自主,神经对甲状腺活动的影响,15,1. TRH作用,促进TSH合成、分泌,促进甲状腺激素的合成与释放,刺激腺细胞增生，腺体增大,2. TSH作用,下丘脑-腺垂体-甲状腺轴,16,(二)甲状腺的自身调节,最初碘浓度甲状腺激素合成,血碘浓度继续：1mmol/L10mmol/L,甲状腺摄碘能力： 开始下降 消失,甲状腺激素： 合成、释放降低,Wolff-Chaikoff效应（碘阻断效应）,持续加大碘量，甲状腺激素合成再次增加,甲状腺,17,(三)自主神经对甲状腺活动的影响,交感神经兴奋,甲状腺激素的合成、释放,副交感神经兴奋,甲状腺激素分泌,甲状腺,病因和发病机制,本病以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发机体免疫功能紊乱，机体不能控制针对自身组织的免疫反应，产生甲状腺兴奋性自身抗体（TSAb）等免疫球蛋白，导致甲状腺激素分泌增多。,19,Graves病是一种,器官特异性,自身免疫性疾病。,（一）自身免疫,GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体（TRAb）,TRAb有2种类型,1) 甲状腺受体刺激性抗体,TSAb,2) 甲状腺受体刺激阻断性抗体 TSBAb,病因和发病机制,20,甲状腺滤泡细胞,TSHR,TSH,（正常）,TSAb,（甲亢）,HCG,T,3,、T,4,共同的亚基,Graves病(GD)的发病机制,21,（三）遗传倾向,是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关,（二）环境因素,（1）感染：,耶森肠杆菌,（2）应急:诱发自身免疫反应,（3）性激素:女性多见,Graves病(GD)的发病机制,22,抑制性T细胞免疫监护功能和调节功能遗传缺陷,体内免疫稳定性受到破坏,B淋巴细胞增生,分泌大量甲状腺刺激抗体（TSAb）,精神应激、感染应激,辅助性T细胞协助,23,GD的发病与甲状腺兴奋性自身抗体（TSAb）的关系十分密切。,TSAb与TSH受体结合可产生与TSH一样的生物学效应。,TSAb不受T,3,、T,4,的负反馈调节,T,3,、T,4,合成分泌增加导致GD。,Graves病(GD)的发病机制,Graves眼病(GO),其病理基础是在眶后组织浸润的淋巴细胞分泌细胞因子(干扰素等)刺激成纤维细胞分泌黏多糖，堆积在眼外肌和眶后组织，导致突眼和眼外肌纤维化 .,病 理,甲状腺：弥漫性对称性肿大，甲状腺内血管增生、充血。滤泡间淋巴样组织增生。,眼：浸润性突眼球后脂肪浸润、纤维组织增生、粘多糖沉积、淋巴细胞及浆细胞浸润。肌细胞增粗、变性、破坏。,颈前黏液性水肿：黏蛋白样透明质酸沉积。,临床表现,甲状腺毒症表现,甲状腺肿,眼征,甲状腺毒症表现,高代谢综合征,:疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重下降,精神神经系统,：多言好动、 紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退、手和眼睑震颤。,心血管系统,：心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低，可合并甲亢性心脏病（心律失常、心脏增大、心力衰竭）,消化系统,：稀便、排便次数增加。重者肝大、肝功异常、黄疸。,肌肉骨骼系统,：甲亢性周期性瘫痪,少数发生甲亢性肌病,造血系统,：淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，白细胞总数减低。伴发血小板减少性紫癜。,生殖系统,：女性月经减少或闭经。男性阳萎、偶有乳腺增生。,高代谢综合征,(一) 对代谢的影响,1. 产热效应,提高组织耗氧率，增加产热量 2. 对物质代谢的影响,(1)蛋白质代谢,生 理 量: 合成.正氮平衡,剂量过大: 分解.负氮平衡，肌无力,(2)糖代谢,主要通过调节其它激素特别是儿茶酚胺及胰岛素对糖原的作用，,小剂量增加糖原的合成；,大剂量则促进糖原分解。,(3)脂肪代谢,促进脂肪的合成与降解，以降解明显,所以胆固醇：合成，分解(降胆固醇),30,甲亢物质代谢,临床表现,31,甲亢各系统表现,临床表现,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群,甲状腺肿,眼征,甲状腺肿,弥漫性、对称性肿大。,质软、久病较韧，随吞咽上下移动,可扪及震颤，听诊可闻及收缩期血管杂音,34,弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大,临床表现,弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群,甲状腺肿,眼征,眼征(单纯性突眼),眼球突出度一般不超过19-20mm,瞬目减少,炯炯发亮,上睑挛缩，眼裂增宽,下视眼睑下落滞后于眼球,上视前额皮肤不能皱起,眼球辐辏不良。,39,单纯性突眼（1）,临床表现,眼征(浸润性突眼),除有良性单纯性突眼的眼征外，伴有,眼睑肿胀肥厚,结膜充血水肿,眶内软组织肿胀。,出现眼内异物感,胀痛、畏光、流泪、复视、,眼睑闭合不全、角膜外露甚至失明。,42,浸润性突眼（1）,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,临床表现,43,球结膜充血水肿,浸润性突眼（2）,临床表现,特殊的临床表现及类型,甲状腺危象,甲状腺功能亢进性心脏病,淡漠性甲状腺功能亢进症,T3型或T4型甲状腺毒症,亚临床甲状腺功能亢进症,妊娠期甲状腺功能亢进症,胫前黏液性水肿,Graves眼病,甲状腺危象,诱因,：感染、手术、放射碘治疗、创伤、严重的药物反应、心肌梗死等。,临表,：,高热（39,0,c以上）,心动过速（140-240次）,心房颤动或心房扑动,烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓,厌食、恶心、呕吐、腹泻,严重者虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷,部分患者心力衰竭、肺水肿、偶有黄疸。,甲亢性心脏病,主要表现为心房颤动和心力衰竭,多发生在老年及长期严重甲亢者,甲亢者10-15%可发生房颤,甲亢导致心衰为高排出量型,甲亢性心脏病经抗甲状腺治疗后可明显缓解。,淡漠型甲亢,多见于老年患者,起病隐袭、高代谢综合征、眼征、甲状腺肿均不明显,临表：,心悸、乏力、头晕、晕厥,神经质或神志淡漠,腹泻、厌食,可伴心房颤动、震颤、肌病等。,T,3,型和T,4,型甲亢,T,3,型甲亢,：仅有血清T,3,TSH、,131,I摄取率,占甲亢的5%,碘缺乏地区及老年人群中多见,病因：GD、毒性结节性甲状腺肿、,甲状腺腺瘤,T,4,型甲亢,：仅有血清T,4,主要发生在碘,甲亢、伴全身严重疾病的甲亢患者,亚临床甲亢,血清T,3、,T,4,正常、 TSH降低,排除其他能够抑制TSH水平的疾病,病因：GD、结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、甲亢早期或恢复期表现,发展成为临床型甲亢的比例为4-10%,发展为临床甲亢；,对心血管系统影响：全身血管张力下降、心率加快、心输出量增加、心房纤颤等；,骨质疏松：主要影响绝经期女性，加重骨质疏松，骨折发生频度增加。,诊断本病需要排除引起TSH减低的非甲状腺因素，并且在24月内复查，以确定TSH降低为持续性而非一过性。,妊娠期甲亢,FT3和FT4增高，TSH下降,一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症：HCG引起,体重不随妊娠月数增加，四肢近端肌肉消瘦，休息时心率在100次以上，应疑及甲亢。,妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4、FT3和TSH；,妊娠一过性甲状腺毒症,新生儿甲状腺功能亢进症：母体的TSAb可以透过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢；,产后由于免疫抑制的解除，GD易于发生，称为产后GD；,如果患者甲亢未控制，建议不要怀孕；如果患者正在接受抗甲状腺药物(ATD)治疗，血清TT4、TT3达到正常范围，停ATD或者应用ATD的最小剂量，可以怀孕；如果患者为妊娠期间发现甲亢，选择继续妊娠，则选择合适剂量的ATD治疗和妊娠中期甲状腺手术治疗。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良结果。,胫前黏液性水肿,约5%的GD伴发 本病。,多发生在胫骨前1/3部位，也可见于足背、踝关节等处，大多对称,早期皮肤增厚、变粗、有广泛大小不等棕红色或红褐色斑快或结节。后期皮肤粗厚如橘皮样，下肢粗大似橡皮腿。,54,胫前黏液性水肿,55,临床表现,56,临床表现,Graves眼病,25-50%的GD患者伴不同程度的眼病,5%为,甲功正常的Graves眼病,GO多见于男性，单眼受累者10-20%,甲亢与GO发生顺序：43%同时发生，44%甲亢先于GO发生。,实验室和其他检查（一）,血清总甲状腺素（TT,4,）,:增高,血清总三碘甲腺原氨酸（ TT,3,）,：增高,血清游离甲状腺素（FT,4,）、游离三碘甲腺原氨酸（ FT,3,）,：增高,促甲状腺激素（TSH）测定,：下降,I31,I摄取率,：甲亢时增高，非甲亢类型的甲状腺毒症减低 （用于甲状腺毒症的鉴别）,59,正常值：3h 5-25% ；24h 20-45% ； 高峰值在24小时出现,临床意义：甲状腺毒症的病因鉴别,131,I摄取率,131,I摄取率,甲状腺功能亢进类型,非甲状腺功能进类型,升高,降低,实验室和其他检查（二）,促甲状腺激素（TSH）受体抗体（TRAb）,：新诊断的GD患者75-96%阳性（包括TSAb、TSBAb）,甲状腺刺激抗体（TSAb）,：新诊断的GD患者85-100%阳性，是诊断GD的重要指标,眼部电子计算机X线体层显像（CT）、和磁共振显像（MRI）,：排除其他原因所致突眼，测量突眼的程度，评估眼外肌受累情况。,甲状腺放射性核素扫描,61,甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像,甲状腺核素扫描（ECT）,62,二维超声图像显示肿大的甲状腺,甲状腺超声（1）,63,甲状腺超声（2）,显示甲状腺内,“,火焰样,”,血流,64,Graves眼病眼外肌增粗,双侧内直肌梭形肿胀,诊 断（1）,程 序,甲状腺毒症的诊断：测定血清TSH和甲状腺激素的水平；,确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进；,确定引起甲状腺功能亢进的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。,诊 断（2）,甲状腺功能亢进症的诊断,高代谢症状和体征；,甲状腺肿大；,血清TT4、FT4增高，TSH减低。,具备以上三项诊断即可成立。,应注意的是，淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其在老年患者；少数患者无甲状腺肿大；T3型甲亢仅有血清T3增高。,诊 断（3）,GD的诊断,甲亢诊断确立；,甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实)，少数病例可以无甲状腺肿大；,眼球突出和其他浸润性眼征；,胫前黏液性水肿。,TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb阳性。,以上标准中，项为诊断必备条件，项为诊断辅助条件。TPOAb、TgAb虽然不是本病致病性抗体，但是可以交叉存在，提示本病的自身免疫病因,鉴 别 诊 断,甲状腺毒症原因的鉴别,1、两者均有高代谢表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高。,2、病史、甲状腺体征和,131,I摄取率是主要的鉴别手段 。,甲亢病因鉴别,GD、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤分别约占病因的80、10和5左右。,伴浸润性眼征、TRAb和(或)TSAb阳性、胫前黏液性水肿等均支持GD的诊断。,鉴别的主要手段是甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超：,甲状腺放射性核素扫描,GD：核素均质性分布增强。,结节性毒性甲状腺肿：核素分布不均，呈灶状。,甲状腺自主高功能腺瘤：肿瘤区核素增强、其他区域分布稀疏，B超可见腺瘤包膜。,治 疗,抗甲状腺药物,放射碘治疗,手术治疗,其他治疗,甲状腺危象的治疗,浸润性突眼的治疗,妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗,甲状腺功能亢进性心脏病的治疗,抗甲状腺药物（ATD）-种类,硫脲类：,丙硫氧嘧啶 （ PTU ）,甲硫氧嘧啶 （ MTU ）,咪唑类：,甲巯咪唑 （他巴唑 MMI ）,卡比马唑 （甲亢平 CMZ）,抗甲状腺药物（ATD）-药理作用,抑制进入甲状腺的碘与酪氨酸结合,阻止碘化酪氨酸偶联成T,3,和T,4,PTU和MM可抑制免疫球蛋白生成,PTU抑制外周阻止T,4,转化为T,3,抗甲状腺药物（ATD）-适应症,病情轻、中度患者；,甲状腺轻、中度肿大；,年龄20岁；,孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者；,手术前和,131,I治疗前的准备；,手术后复发且不适宜,131,I治疗者。,剂量与疗程,初治期：PTU 300至450mg/d，或MMI 30-45mg/d，分23次口服，至症状缓解，TH恢复正常开始减量，此期约需68周。,减量期：每24周减量一次，每次减PTU,50100mg/d，MMI 510mg/d，直至症状完全消除，体征明显好转后减至最小维持量。此期约需34个月。,维持期：PTU 50100mg/d，MMI 510mg/d，此期约需11.5年或更长。,不良反应,粒细胞减少：发生率约为5左右，多发生在用药后23个月内，应定期检查白细胞，及时使用鲨肝醇、利血生等升白药物。如白细胞低于310,9,/L或粒细胞低于1.510,9,/L,应停药。,皮疹：发生率约为23，可加用抗组胺药物或糖皮质激素，重者应停药。,中毒性肝病：发生率为0.10.2多在用药后3周发生，表现为变态反应性肝炎，转氨酶显著上升，肝脏穿刺可见片状肝细胞坏死，死亡率高达2530。PTU还可以引起2030的患者转氨酶升高，升高幅度为正常值的1.11.6倍。,停药指标,依据临床症状和体征。目前认为ATD维持治疗1824个月可以,停药。下述指标预示甲亢可能治愈：甲状腺肿明显缩小；TSAb(或TRAb)转为,阴性。,77,：阻抑甲状腺激素的合成，但对已合成者无作用，需停药数日后方可见效。,优缺点：药物治疗疗效肯定，不易引起永久性甲减，但疗程长，停药后易复发。,停药指征,主要依据临床症状和体征,治愈指标,甲状腺肿消失,TSAb转阴,T3抑制试验恢复正常,二、放射碘（RAI）治疗,机制：,131,I被甲状腺组织摄取后释放出射线，破坏甲状腺组织细胞。,放射碘治疗(适应症),成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上；,ATD治疗失败或过敏；,甲亢手术后复发；,甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；,甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少,老年甲亢；,甲亢合并糖尿病；,毒性多结节性甲状腺肿；,自主功能性甲状腺结节合并甲亢。,放射碘治疗(相对适应症),青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；,甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；,Graves眼病，对轻度和稳定期的中、重度病例可单用,131,I治疗甲亢，对病情处于进展期患者，可在,131,I治疗前后加用泼尼松。,放射碘治疗(禁忌证),妊娠和哺乳期妇女。,放射碘治疗(并发症 ),主要并发症是甲状腺功能减退。国外报告甲减的发生率每年增加5，5年达到30，10年达到4070。国内报告早期甲减发生率约10，晚期达59.8。,放射碘治疗(并发症 ),甲状腺功能减退,放射性甲状腺炎,诱发甲状腺危象,突眼变化,放射碘治疗(剂量),根据甲状腺组织重量和甲状腺,131,I摄取率计算,三、手术治疗(适应症),中、重度甲亢长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者,甲状腺巨大或有压迫症状者,胸骨后甲状腺肿,结节性甲状腺肿伴甲亢,手术治疗(禁忌证),严重浸润性突眼者,合并严重心、肝、肾疾病,，不能耐受手术者,妊娠前三个月或第六个月后,手术治疗(并发症),手术方式：甲状腺次全切除术,并发症（一）出血,（二）感染,（三）甲状旁腺功能减退症,（四）喉返神经损伤,（五）喉上神经损伤,（六）突眼恶化,（七）甲状腺危象,（八）甲状腺功能减退症,四、其他抗甲状腺药物,复方碘溶液:仅用于术前准备和甲状腺危象,受体阻滞剂:用于改善甲亢初期症状,术前准备及甲状腺危象,作用机制是：,阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；,阻断外周组织T4向T3的转化,五、甲状腺 危象的防治（1）,针对诱因治疗,抑制TH合成：使用大量抗甲状腺药物，首选PTU，首剂600mg口服或胃管注入，继后每6小时250mg。症状缓解后减至一半剂量。,抑制TH释放：服抗甲状腺药物1小时后再加用复方碘溶液，5滴每8小时一次，或用碘化钠1.0g加入10%葡萄糖盐水中静脉滴注24小时，逐渐减量，一般使用37天。,抑制外周组织T,4,转换为T,3,：普萘洛尔2040mg，每68小时口服1次或1mg静脉注射。,甲状腺 危象的防治（2）,肾上腺皮质激素：氢化可的松50 -100mg，加入5%的葡萄糖盐水中静脉滴注，每68小时1次,减低血TH浓度可选用血液透析，腹膜透析或血浆置换等措 施,对症治疗：降温，镇静，保护脏器功能，防治感染等,其他支持治疗,六、浸润性突眼的防治(1),保护眼睛：带有色眼镜，睡眠时应用抗生素眼膏，预防结膜、角膜炎。,减轻局部水肿：高枕卧位，限制食盐，使用利尿剂，用0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松滴眼。,甲状腺制剂：用以调整下丘脑垂体甲状腺轴，干甲状腺制剂口服3060mg/d,或L-T42575ug/d，剂量递减，维持13年。,糖皮质激素：泼尼松1020mg，每天3次，症状好转后减量。1个月后减至10-20mg,每天或隔天给最小维持量而后逐渐停药。严重病例可静脉滴注。,浸润性突眼的防治(2),免疫抑制剂：如环磷酰胺，硫唑嘌呤，环孢素等，但应注意白细胞减少等不良反应。,生长抑素类似物：奥曲肽（octreotide）有抑制球后组织增生作用，但价格昂贵。,球后或结膜下局部注射：可使用糖（盐）皮质激素或环孢素以改善突眼程度及症状。,手术或球后放射治疗：突眼严重者可使用此法减轻眶内或球后浸润。,七、妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗,药物治疗：首选PTU,手术治疗：经PTU控制甲亢症状后可在妊娠中期行甲状腺次全切除,哺乳期的ATD治疗：首选PTU,ATD治疗合用L- T,4,不能预防胎儿甲减发生,妊娠期禁忌RAI治疗,母体TSAb可通过胎盘引起新生儿甲亢，重者给予PTU10-25mg、每8小时一次,八、甲状腺功能亢进性心脏病的治疗,首选放射碘治疗，不适合者使用ATD,受体阻滞剂控制症状：40-60mg、每6-8小时一次,