肝硬化腹水病人的治疗 课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,肝硬化腹水病人的治疗,腹水的形成机制,1,腹水的分期与分级,2,腹水的治疗,3,什么是肝硬化？,由一种或多种原因引起肝脏损害,肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变,肝细胞弥漫性变性坏死,继而出现纤维组织增生,肝细胞结节状再生,肝小叶结构,血液循环途径逐渐被改建,肝变形、变硬,肝硬化,腹水的形成机制,腹水为失代偿期肝硬化的常见的并发症。,正常人腹腔中有少量液体，大约,50ml,，当液体量大于,200ml,时称为腹水。,腹水出现前常腹胀，大量腹水使腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状如蛙腹、患者行走困难，有时膈显著抬高，出现端坐呼吸和脐疝。,肝功能不全和门静脉高压贯穿整个过程。,部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致。,发生机制,泛溢学说,经典学说,外周血管扩张学说,三种学说,由于有效血容量减少，肾素、血管紧张素,、醛固,酮产生过多，造成水钠潴留。,压力感受器兴奋，去甲肾上腺素增加，交感神经兴,奋，血管升压素增加，加重水钠潴留,腹水的形成,血容量减少,白蛋白合成减少,液体静水压增高,淋巴液,过多,由于,门脉高压,激活了血窦周围丰富的神,经纤维和压力感受器，增强肝肾神经反,射，钠潴留，全身血容量增加，液体由,内脏循环中漏出，形成腹水。,肝硬化患者存在严重的门静脉、血窦高压和高动力,状态。,表现为血压下降，高血容量，高心排出量和血管阻,力降低，外周血管扩张，小动静脉短路，引起血容,量和血管容量不平衡。,机体反射性地出现肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统激,活，交感神经兴奋，,ADH,（抗利尿激素）产生增,多，水钠潴留，使肝和内脏的淋巴液产生过多，引,起液体流入腹腔。,腹水的分型,不复杂的腹水是指腹水无感染不会形成肝肾综合征,腹水的分级,难治性腹水：不能被动员，或者在治疗后（如治疗性腹腔穿刺）后快速产生,1,级,（轻度）：,腹水仅经超声检查探及；,2,级（中度）：,腹水导致腹部中度的、,对称的膨隆；,3,级（大量）：,腹水导致明显的腹部膨隆。,利尿剂抵抗型腹水：,腹水对饮食钠盐限制,和加强的利尿治疗无效（螺内酯,400mg/d,呋,塞米,160mg/d,至少一周，钠盐限制,90mmol/d,即,盐,/d,）；,利尿剂难治型腹水,：,腹水治疗无效，因为,利尿剂诱发的并发症使不能使用常规的有效,剂量。,螺内酯,阿米洛利,呋塞米,利水剂,血管收缩剂,肝硬化腹水时常用的利尿剂有哪些？,螺内酯,醛固酮拮抗剂,，作用于,远端肾小管的近端部,分,，抑制钾的被动排泄，故为,保钾利尿剂,，,其作用强度较袢类利尿剂弱。,安体舒通口服后很快在胃肠道被安全吸收，,并在体内代谢生成许多生物活性成分。,它的产物可竞争性抑制醛固酮与远端肾小管,及皮髓质集合管细胞浆中的特殊受体结合，,从而抑制肾小管对钠的重吸收和对钾的被动,排泄。,阿米洛利,在,远曲小管及集合管皮质段,抑制,Na,+,-H,+,和,Na,+,-K,+,交换，亦非通过拮抗醛固酮而起作用。,为目前排钠留钾利尿药中作用最强的药物。,本品增加,Na,+,、,Cl,的排泄和尿酸的排泄。主要以原形经肾脏排除。,本品能增强氢氯噻嗪和利尿酸等利尿药的作用并减少钾的丢失。,呋塞米,主要通过抑制,肾小管髓袢厚壁段,对,NaCl,的主动重吸收，结果管腔液,Na,+,、,Cl,-,浓度升高，而髓质间液,Na,+,、,Cl,-,浓度降低,使渗透压梯度差降低,肾小管浓缩功能下降，从而导致水、,Na,+,、,Cl,-,排泄增多。,由于,Na,+,重吸收减少，远端小管,Na,+,浓度升高。,抑制该系统功能而减少,Na,+,、,Cl,-,的重吸收。尚能抑制,近端小管和远端小管,对,Na,+,、,Cl,-,的重吸收，促进远端小管分泌,K,+,。,抑制,亨氏袢,对,Ca,2+,、,Mg,2+,的重吸收而增加,Ca,2+,、,Mg,2+,排泄。短期用药能增加尿酸排泄，而长期用药则可引起高尿酸血症。,利水剂,加压素,VZ,受体拮抗剂,(,非肽类精氨酸加压素拮抗剂：,vaptans),或,kappa,阿片受体拮抗剂能选择性地增加尿的水分排泄，而不改变钠的排泄。,特别适用于有水潴留且伴有低钠血症的患者。,目前该类药物正在进行,n,期,期临床实验。,血管收缩剂,可纠正肝硬化时外周血管的扩张状态，将来可能成为腹水的治疗选择。,奥曲肽、八肽加压素和米多君已,用于临床研究,远期疗效有待进一步证实,。,肝硬化腹水的治疗原则,轻中度腹水,1,张力性腹水,2,难治性腹水,3,轻中度腹水,美国指南将限盐饮食和利尿剂治疗作为肝硬化腹水的一线治疗。,限盐标准为每日钠盐摄入不超过,2.0 g,。,利尿剂原则上先用螺内酯,，无效时加用呋塞米或氢氯噻嗪。尿钠,/,尿钾比值小于,1,，螺内酯疗效较好；大于,1,则呋塞米与螺内酯合用为宜。,对有全身水肿的肝硬化患者，利尿剂治疗每日体重减轻的数量没有限制；一旦水肿消退，利尿治疗以每周减重不超过,2 kg,为宜。,出现男性乳房发育症的患者,推荐使用阿米洛利,1040mg/d,欧洲指南推荐一线治疗用药为安体舒通,(,螺内酯,),和,/,或呋塞米。,联合应用的比例为,安体舒通,:,呋塞米,=100 mg: 40 mg,通常情况下,安体舒通,最大剂量为,400 mg/d,呋塞米,为,160 mg/d,首次出现,2,级腹水,的患者可单用醛固酮拮抗剂如螺内酯,醛固酮拮抗剂无应答,(,即每周体重下降,2 kg),或出现高钾血症的患者,可加用呋塞米。,没有外周水肿,的患者,利尿剂治疗期间,建议体重减低最多不超过,05kg/d,。,有外周水肿,的患者,欧洲指南建议体重减低最多不超过,1 kg/d,。,利尿剂治疗的长期目标,使用最小剂量的利尿剂保持无腹水,状态。,一旦腹水已明显减少,应尽快将利尿剂减量,直至停用,终止利尿药的指征,每日排钠,20mol/L),血钠,120 mmol/L,难以控制的肌痉挛,血钾,6 mmol/L,停用醛固酮拮抗剂,低钠血症？,由于机体体液平衡紊乱，失代偿肝硬化患者常常出现低钠血症。,低钠血症,是指血清钠浓度低于,130 mmol/L,血浆渗透压低于,280 mmol/L,可伴或不伴有细胞外液容量的改变。,综合国内报道,肝硬化腹水患者并发低钠血症的比例在,50%-60%,国外报道的比例在,30%,左右,.,目前临床上根据患者血钠水平将肝硬化腹水低钠血症分为轻、中、重,3,度,125-130 mmol/L,为轻度,120-125 mmol/L,为中度,120 mmol/L,为重度 。,肝硬化腹水患者低钠血症的临床表现往往缺乏特异性,并易为原发病肝硬化所掩盖。,如何治疗低钠血症？,传统治疗等容性或高容量性低钠血症的方法包括限水、应用高渗盐水及去甲金霉素等，但均有明显的副作用，导致其临床应用受限。,随着,Vaptans,类药物的出现,肝硬化低钠血症的治疗有了一个巨大的飞跃,.,Vaptans,是一类具有口服活性的选择性非肽类精氨酸加压素,(AVP)V2-,受体拮抗剂,通过抑制肾脏集合管对水的重吸收,达到排水利尿作用,(,水利尿,).,目前主要有,4,种非肽类药物它们均是,benzazepine,或,2-,羟基吲哚,（,oxindole,）,的衍生物 。,考尼伐坦,（,conivaptan,）,是联合的,V,1a /V 2,受体拮抗剂。,利希普坦,（,lixivaptan,）、,托伐普坦,（,tolvaptan,）及,SR-121463,是选择性,V 2,受体拮抗剂。,这些药物均是细胞色素,P450 3A,（,CYP3A4,）,系统抑制剂，其中考尼,伐坦作用最强。,2005,年,12,月,，,考尼伐坦,被,FDA,批准用于治疗等容性低钠血症。,FDA,规定将其制成注射剂型，并仅限于院内短期使用，用药时间不能超过,4,天。,托伐普坦,是世界上,首个口服,普坦类药物，是,中国市场,第一个,V2,受体拮抗剂，可用于治疗因肝硬化导致的高容量性和等容量性低钠血症。,2012,年,1,月,12,日,，,被,SFDA,正式批准在中国生产并销售。,托伐普坦,作为一种强效、高选择性、口服起效的非肽,AVP V 2,受体拮抗剂，药效不如考尼伐坦，但安全性更胜一筹。,适合口服用药，尤其适合门诊患者使用。,推荐初始剂量为,15mg/,日,，,24,小时后，可将剂量提高,30mg/,日,，,如必须，则可将剂量最高提升至,60mg/,日,。,患者用药期间应密切观察血清钠水平和血容量状态。,张力性腹水,3,级腹水即张力性腹水,推荐大量腹腔放液,(LVP),为此类患者的一线治疗。,LVP,超过,5 L,将可能出现循环功能障碍,解决这一问题的途径为,输注白蛋白,而非血浆增容剂,如右旋糖酐,70,、羟乙基淀粉等。,欧洲指南推荐,白蛋白输注剂量为每放,1L,腹水输白蛋白,8,克,美国指南为,68,克。,当,LVP,少于,5 L,时,美国指南认为不必再输入胶体,而欧洲指南仍然建议给予输注白蛋白。,对于,LVP,后的行为,两指南均指出需限制钠的摄入以及口服利尿剂。即,:,患者应使用能够预防腹水再形成的最小剂量的利尿剂。,顽固性腹水,对于顽固性腹水,两指南均建议进行,肝移植,。对于未行肝移植的顽固性腹水患者,欧洲指南明确提出,反复,LVP,及白蛋白输注,是顽固性腹水的一线治疗方案。,两指南均赞同,TIPS,（颈静脉肝内门体分流术）,为治疗顽固性腹水的有效措施,但发生肝性脑病的几率明显增加,。,颈静脉肝内门体分流术,（,TIPS),TIPS,最适用于需要极为频繁,LVP,或,LVP,无效的,患者,(,如腹水被分隔,),行,TIPS,的腹水患者如同时伴有肝性胸水,TIPS,可同时使其症状得到缓解 。,TIPS,缓解腹水的过程很缓慢,大多数患者需要继,续使用利尿剂及限盐治疗,有严重肝衰竭,(,血胆红素,5mg/dl(855mol/L),INR2,或,Child Pugh11,分,反复出现,2,度及以上,肝性脑病或慢性肝性脑病,),感染,进行性肾衰竭,或严重心肺疾病者不适宜行,TIPS,肝硬化腹水患者药物使用禁忌,非甾体类抗炎药,可进一步加重钠潴留、低钠血症以及肾功能衰竭。,对于可以,减低动脉压或血流量,的药物,如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素,拮抗剂、,1,-,肾上腺素能受体阻断剂,有增加肾损害的风险。,氨基糖甙类抗生素,可以增加发生肾衰竭的风险。,没有肾衰竭的腹水患者,目前尚无数据证实使用造影剂会增加发生肾损害的风险。对于有肾衰竭的患者亦尚无定论。但目前的观点仍然认为,腹水患者应当很慎重的使用,造影剂,应慎重,并采取一些保护肾脏的措施。,Thank You !,临床生化指标,1,分,2,分,3,分,肝性脑病（级）,无,1,2,3,4,腹水,无,轻度,中、重度,总胆红素（,umol/L,）,51,白蛋白（,g/L,）,35,28-35,28,凝血酶原时间延长（秒）,6,分级：,A,级：,5-6,分 手术危险度小,B,级：,7-9,分 手术危险度中度,C,级：,10,分（包括,10,分）手术危险度较大,