肋骨骨折查房_-_修改本

*,*,LOGO,LOGO,*,*,LOGO,*,*,LOGO,*,*,LOGO,*,*,LOGO,*,*,LOGO,*,*,LOGO,*,*,LOGO,*,*,LOGO,*,*,LOGO,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肋骨骨折查房_-_修改本,【,相关理论,】,肋骨共有,12,对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与,胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。,胸廓的上,7,对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第,810,肋骨连接到第,7,肋软骨,，第,11,、,12,肋骨前端游离，称为浮肋。第,49,肋较长且固定，在外力作,用下较易发生骨折。,【,病因和病理,】,直接暴力,棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，,骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气,胸、血胸、或血气胸。,传达暴力,塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前,后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中,部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线,断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。,3.,混合暴力,直接暴力和传达暴力合并作用的结果,.,肌肉收缩,剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致,肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质,疏松患者。,病情介绍,姓名：何五一,性别：男,年龄：65岁,民族：汉,婚姻：已婚,入院日期：,201,3年08月11日,入院诊断：,1,右胸第3、4、5、6肋骨骨折,2,右侧气胸,主诉：右胸部外伤四小时余,现病史,患者四小时余前因不慎致右胸部外伤，无昏迷，感胸闷气急，无心悸、咯血，干咳、无痰，无呼吸困难，无呕心呕吐，无腹泻，黑便，无肉眼血尿、尿频、尿痛，无畏寒发热，在茅山卫生院查胸片：1.右胸第3、4、5、6肋骨骨折；2.右侧气胸（约占40%）。遂来我院急诊就诊，拟“右胸多发肋骨骨折，右侧气胸”收住入院，本次发病以来，食纳欠佳，睡眠尚好，大小便基本正常。,既往史,既往史：平素体健，有胃切除手术史，有肠梗阻造口术，有输血史，否认“肝炎，结核”等传染病史，否认“高血压、心脏病、糖尿病”病史，无外伤史，无食物药物过敏史，随社会行各种预防接种。,个人史：生于本地，无外地久居史，否认疫水疫源接触史，无特殊不良嗜好，适龄婚配，配偶体健，生活和谐，否认冶游史及精神创伤史。,家族史：家中其他人员均体健，否认有家族性遗传病及传染病史,入院护理评估,T36.5 P8,6次/分 R22次/分,BP,118/78,mmHg,神志清楚，气管居中，胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，节律规则，右胸触痛，可及古擦感，右肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音；心前区无异常隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，相对心浊音界不扩大，心率86次分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。,入院护理评估,T36.5 P80次分 BP11164mmHg,神色清，形态正常，语声中等，气息平和，舌红苔白，脉象弦，体重59Kg,右胸压痛阳性，胸廓挤压征阳性，未闻及骨擦音，双肺听诊呼吸音可，未闻及干湿啰音，腹平软，肝脾未及。,辅助检查,胸片：右胸2-4肋骨骨折伴右侧液气胸,B超检查示：右侧胸腔探及深约40mm的液性暗区，左侧胸腔未见异常,实验室检查,病情发展,08月12日复查右胸正斜位片：右胸2-4肋骨骨折，5疑是骨折。右侧液气胸，继续予抗炎、止血、止咳化痰等处理,08月13日气急，无心慌心悸，右胸触痛，可及骨擦感，B超检查示：右侧胸腔探及深约40mm的液性暗区，进行胸穿，抽出血性液体约200ml,08月16日，感胸闷胸痛明显，伴有气急，CT、胸片示右肺大量积液，右肺局段肺不张，行胸腔闭式引流术,08月23日无胸闷气急，胸腔闭式引流管夹闭无不适，医嘱拔管,08月26日生命体征平稳，复查右胸正斜位片示：右胸多发性肋骨骨折伴胸膜增厚，慢支，肺气肿,护理诊断与相关因素,1,、舒适的改变,-,与肋骨骨折有关,2、自理能力受限,-,与骨折疼痛有关,3、知识缺乏-缺乏与疾病相关的知识,4、焦虑-与担心疾病和预后有关,5、营养失调-低于机体需要量,6、皮肤完整性受损-与长期卧床有关,7、潜在并发症-肺部和胸腔感染,1,舒适的改变,措施,1,.,咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方，可以减轻疼痛。肋骨固定带固定胸部。,2,.,保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。,3,.,转移注意力，可看电视，聊天等分散注意力。,4,.,保持环境安静舒适，,5. 协助患者早晚刷牙，洗脸，泡足，保持皮肤的清洁促进患者的舒适,6. 协助翻身，拍背,q2h,鼓励深呼吸和有效咳嗽，预防压疮、下肢静脉血栓、肺部并发症的发生,2自理能力受限,措施：,1,、协助病人生活护理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。,2,、将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。,3,、教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。,4,、锻炼患侧肢体，包括被动运动患侧上肢，使之能从头顶达到对侧的耳廓。,3知识缺乏,护理措施：,1根据患者的病情讲解疾病的相关知识及护理取得其配合,2指导患者学会正确的深呼吸、咳嗽、咳痰、翻身方法并训练,3指导在床上练习大小便,4嘱其保持睡眠要充足，要预防感冒。,4焦虑,护理措施：,1.,向病人做好健康宣教，介绍病区环境及管床医生，管床护士，消除陌生感。,2,.,告知病人预后成功案例，增强病人战胜疾病信心。,3 .,加强巡视，多于病人交流，耐心聆听病人需求。,4 .,极鼓励和协助病人咳嗽、排痰及早期下床活动，减少呼吸系统并发症,5营养失调,护理措施,1,.指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种新鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。,2.加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。,3.病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。,4,.加强营养，强调综合营养的重要性。多食补气血，壮筋骨，润肺之品，如：牛、羊肉、鸡蛋、牛奶、肉汤、骨头汤、梨、蜂蜜、核桃、大枣等。,6皮肤完整性受损,措施,1给予气垫床,2定时翻身，班班交接、保持皮肤清洁,3 保持床单元整洁、干燥，及时更换污染的床单。,7潜在并发症,1告知患者绝对卧床的重要及活动的危害性，教会其床上用餐，及使用便盆。,2、严密观察活动性出血的症状和体征，以便及时处理。,3、严密观察病情变化,监测生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况并做好记录,.,建立静脉通道,双侧鼻导管,3L/,分吸氧,.,安置心电监护,.,4、保持呼吸道通畅,鼓励病人咳出分泌物,5、观察胸部呼吸情况,以便及早发现有无皮下气肿,纵膈气肿的演变,临床表现和,体征,【,临床表现,】,胸痛：,受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重,呼吸浅促：,呼吸表浅，无发绀。,骨折处有压痛及挤压痛,可触及骨折断端或骨擦感。,反常呼吸运动：,为多根多处肋骨骨折。,【,体征,】,血肿或瘀斑,骨折部位可见局部肿胀,压痛、异常活动或骨擦音,骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。,胸廓挤压试验,即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。,浮动胸壁,连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。,治疗原则,闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症,闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，,处理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，,预防感染,开放性肋骨骨折：清创固定，,胸膜腔闭式引流术,抗感染,治疗措施,镇痛,预防感染,保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能,病理,1,单处骨折,是指肋骨仅一处折断者。,2,多处骨折,是指每肋两处以上折断者。,3,多发骨折,指多根肋骨发生骨折。,浮动胸壁和反常呼吸,多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生,浮动胸壁（亦称连枷胸），,吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为,反常呼吸,连枷胸,气胸,若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。,气胸的类型：,1,、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为,闭合性气胸；,2,、 如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为,开放性气胸,；,3,、如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也,愈来愈大，则称为,张力性气胸,。,血胸,胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为,血胸。,1,、小量血胸（,150350ml,）,无明显的胸内压迫症和急性失血症状,、中量血胸（,3501500ml,）,有明显失血性休克症状,、大量血胸（大于,1500ml,）,有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀,检查方法,X,线摄片：,常规拍摄胸部,X,线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。,CT,扫描：,可以确定血胸、气胸和血气胸情况。,血胸血的来源,（,1,）,肺,（,2,）心脏或大血管,（,3,）胸壁的血管,1,、非进行性血胸：,量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。,2,、进行性血胸：,及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血,3,、凝固性血胸：,经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。,4,、机化性血胸：,手术治疗。,处理原则,胸腔闭式引流,目的：,引流胸腔积气、积血和积液,重建负压，保持纵膈的正常位置,促进肺膨胀,适应症：,外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。,置管的位置,积气,锁骨中线,第肋间,积液,腋中线和,腋后线之间,肋间,脓胸,脓液积聚,的最低处,胸腔闭式原理,胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。,胸腔闭式引流的注意事项,搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。,胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。,水封瓶玻璃管应置于液平面以下,1,2,cm保持直立位。,引流管周围要用油纱布条严密包盖。,水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。,引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。,7,引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。,8,、 挤压,水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下,60-100cm,处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。,9,胸腔闭式引流管，每,2,小时,1,次，引流量多，则每小时,1,次，保持引流通畅。,10,记录每小时及,24,小时胸腔闭式引流血性液体量，每小时引流液,4mL/kg,，连续,3,小时，说明有活动性出血，应通知医师及时处理。,11,胸腔闭式引流量有无突然减少或多于,200mL/h,，且持续,4,小时有临床意义。,拔管指征和方法,指征：,1,、无气体,2,、液体,50ml/24,小时，脓液,10ml/24,小时,3,、无呼吸困难,方法：,吸气末、伤口封闭、加压包扎,观察：,胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿,如何预防感染,引流装置保持无菌。,防止引流液的逆流。,保持伤口敷料的清洁干燥。,定时更换引流瓶。,严格无菌操作。,如何指导有效咳嗽,1、协助患者坐位或半卧位，且双手抱膝，胸部与膝盖之间置一枕头，用双手抱紧，深吸气后屏气3S，然后腹肌用力及两手抓紧支持物用力咳嗽，将痰咳出，同时辅以祛痰剂。（我科一般辅以雾化吸入和复方甘草合剂口服）,如何指导呼吸功能锻炼,1,、腹式呼吸：患者必须充分调动腹部的膈肌进行辅助呼吸，有利于提高吸气量和有效通气量，弥补通气不足。方法：患者一手放于胸前，一手放于腹部，吸气时用力挺腹，胸部不动，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，呼吸按节律进行，要求深吸缓呼，吸呼比为,1:2,，每分钟,7-8,次，每次,10-20,分钟。,2,缩唇呼吸：即吹哨式呼吸。经鼻吸气，经口呼气，呼气时口唇缩如笛状，使气体缓慢的通过缩唇的口型徐徐呼出，可提高支气管内压，防止支气管过早萎缩，减少死腔通气。,3,吹烛训练，坐椅上，嘴唇与蜡烛火焰高度一致，相距,15-20CM,，缩唇缓慢呼气，使火苗向对侧摆动而不熄灭。每次练习距离增加,10CM,，直至,90CM.,4,、吹气球训练，简单方法。,谢谢！,谢谢观赏！,2020/11/5,36,