血管性认知功能障碍PPT课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血管性认知功能障碍PPT课件,前言,临床主要表现为记忆力相对保留而注意力和执行功能障碍，并可伴有行动和信息处理迟缓，还可出现抑郁、情绪不稳、情感淡漠等,主要有三种情况：非痴呆血管性认知功能障碍,（,Vascular Cognitive Impairment Not Dementia,VCIND,）,、血管性痴呆（,Vascular Dementia,VaD,）、伴有血管因素的阿尔茨海默病,(,即混合性痴呆,),历史回顾,1899,年：动脉硬化性和老年性痴呆就被认为是不同的综合征,1969,年：,Mayer-Gross,等描述血管性痴呆（,VaD,），指出高血压占其中,50%,以上；,1974,年：,Hachinski,等提出多发梗死性痴呆（,multi-infarct dementia, MID,）的概念；,1985,年：,Loeb,提出适用广泛的,VaD,概念；,1990s,：,Bowler,和,Hachinski,提出血管性认知功能损害（,vascular cognitive impairment,，,VCI,）；,关于VCIND,Canadian Health Study group 1995,提出非痴呆型,认知功能障碍,(,Cognitive impairment no dementia,CIND),的概念,指出在65-84老年人中VCIND的发病率最高，并且46%进展为痴呆，52%患者死亡,VCIND,具有VaD的高转化率，以及卒中发生和复发的高风险,VCIND,的存在意味着目前的认知功能已经出现问题并且进一步恶化，但如果能得到早期诊断和治疗，病程的进展可得到逆转，是VCI防治的重中之重,内容,分型,临床表现及相关因素,机制,诊断标准及评估,治疗,未来展望,VCI,的分型,分型,临床表现及相关因素,机制,诊断标准及评估,治疗,未来展望,常见分类,病变类型,大血管,小血管,腔隙性梗死,皮层或,皮层下梗死,白质病变,低灌注性,出血性,其他,Binswanger,白质病变分级方法,1,轻度（级）：,CT或MRIT,2,加,权像下脑室周围脱髓鞘性改变仅限于脑室前、中、后部，呈散在、小型、局限性病灶,3,重度（级）：,CT或MRIT,2,加权像下脑室周围脱髓鞘性改变融合成片，累及整个脑室,2,中度（级）：,CT或MRIT,2,加权像下脑室周围脱髓鞘性改变限于脑室前、中、后部，但呈局限性、非融合性或部分融合性病灶,白质病变的分级,白质病变分级,白质病变的分级,典型病例：白质病变,典型病例：大血管病变,典型病例：小血管病变,VCI,的临床表现及相关因素,分型,临床表现及相关因素,机制,诊断标准及评估,治疗,现状与未来展望,VCI,的临床表现,A (ADL impairment):,日常生活能力下降,B (Behavior),：行为障碍,C (Cognitive impairment):,认知障碍,临床表现,认知障碍,定向力障碍,执行功能障碍 （,VCI,常见）,（计划性，抽象，概念，判断力等）,记忆（听觉记忆，视觉记忆）障碍,语言障碍 （命名，流畅性，分类找词）,注意力障碍 （,VCI,常见）,视空间构建功能障碍,运动速度 （,VCI,常见）,临床表现,行为障碍,情感障碍（抑郁,/,心境恶劣）,(,VCI,常见,),精神病性症状（幻觉,/,妄想）,情感失禁,激越,/,攻击行为,淡漠,游荡,/,尾随,睡眠障碍,其他常见合并症状,尿便障碍,锥体外系症状,步态障碍,VCI,的危险因素,高龄,性别（女性）,文化教育程度低,阻塞性睡眠呼吸暂停,血管危险因素,神经功能缺损程度,社会心理因素（抑郁,?,）,吸烟,VCI,冠心病,脑卒中,高同型,半胱氨酸,血症,高血压,糖尿病,相关血管危险因素,合并危险因素越多,VCI,的发病率越高,程度越严重,高同型半胱氨酸血症（HHcy）,作用机制,VCI,的发病机制,分型,临床表现及相关因素,机制,诊断标准及评估,治疗,现状与未来展望,VCI,的发病机制,血管危险因素,脑部结构异常改变,认知障碍,自身因素,卒中引起,VCI,的可能机制,卒中,缺血缺氧,兴奋性神经毒作用,氧自由基,损伤,细胞凋亡,脑组织损伤,坏死、软化,慢性缺血,致白质损伤,功能组织丢失和损伤,认知障碍,轴突运输受损,信息传递损害,卒中患者认知功能的下降,与脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤关系密切,前额叶-皮层下环路,前额叶,皮层,尾状核头,苍白,球,丘脑前核,及背侧核,内囊膝,病生理学机制,在这个环路上任意位置的梗塞,甚至是腔隙性梗塞,都可以造成认知受损,卒中与VCI,卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加,倍,卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加,倍,1.Gale CR,et al. BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.,2.Barba R,et al. Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.,死亡相对危险度,卒中与VCI,有或无卒中史的老年人中，痴呆的发生率（,%,）,Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24: 266-273.,卒中使痴呆的发生提早了,10,年,有卒中史,-,痴呆,无卒中史,-,痴呆,卒中与VCI,大多数卒中患者会发生认知功能损害，应将,VCI,的防治工作提前到卒中发生时、甚至卒中发生前，以最大程度地降低认知损害发生的危险,减少临床诊断负担,使卒中患者得到及时治疗，在认知方面可尽早获益,应将,VCI,的防治纳入卒中的二级预防,以卒中作为防治,VCI,的切入点,VCI,的诊断标准及评估,分型,临床表现及相关因素,机制,诊断标准及评估,治疗,现状与未来展望,VCI,评估标准,Stroke. 2006;37:2220-2241.,美国国立神经病与卒中研究院,(NINDS),加拿大卒中网络,(CSN),2006,年联合发布血管性认知损害,(VCI),的统一标准,为,VCI,的规范化防治迈出了第一步！,临床评估,认知评估,神经病,理学,生物学标志物,影像学,评估,电生理学,评估,2006,年,NINDS/CNS,关于,VCI,统一标准的建议,提出以上,5,个范畴的内容,VCI的评估,临床评估：,记录患者基本信息包括年龄、性别以受教育年限、身高、体重，完善身体质量指数（,Body Mass Index,，,BMI,）评分。,一般状况的评估：包括意识状况、肌力、语言等，完成相关量表评分：如,缺血指数量表,Hachinski,评分、 神经功能缺损,NIHSS,评分、生活能力评分日常生活能力量表（,ADL,）评分、进行情绪量表评分,HAMILTON,抑郁量表（,HAMD,）,危险因素的评估：卒中史、糖尿病、高血压、冠心病、高同型半胱氨酸血症、吸烟、饮酒史，完善,卒中风险评分（,ESSEN,评分）,VCI的评估,VCI的评估,影像学评估：,血流灌注显像：SP,ECT,，以,99m,Tc示踪剂检测脑血流，反应血流灌注和功能状态,功能显像：扩散张量显像(DTI)，利用水分子扩散运动，反映脑白质纤维的结构变化。氢离子磁共振波普成像（1H-MRS),利用磁共振频率的微小变化，测量体内某些化学物质的代谢信息代谢。血氧浓度相依对比成像（BOLD成像）利用磁振造影来测量神经元活动所引发的血液动力的改变。正电子发射计算机断层扫描(PET),通过以FDG为示踪剂，利用不同脑区葡萄糖代谢率、氧代谢率反映脑功能和灌注,脑活动 代谢变化 功能图像 PET,DTI,波普成像,DWI,脑活动 血流变化 功能图像 BOLD,（狭义）,功能核磁（广,义）,功能成像,DTI成像,BOLD成像,给予听觉刺激时，颞叶脑血流信号的变化,VCI的评估,电生理学评估：,事件相关电位（,ERP),，内源性成分P300的潜伏期和波幅变化反映认知功能，不受文化程度和时间限制,生物学标志物评估：,血清学：,APOE4,CRP,脑脊液：基质金属蛋白酶、,Tau,蛋白,病理学评估：,尸体解剖,VCI的评估,认知功能评估：,包括,MMSE,评分、,MoCA,评分，,CDR,评分,对于有认知障碍主诉并且具备脑血管病的危险因素，且,Hachinski,评分,7,分，具体诊断标准,VCIND,CDR=0.5,，日常能力基本保留，,ADL=20,分，不符合痴呆诊断标准（,DSM-,） 简易精神状态评分量表评分基于教育年限校正的痴呆临界值,VaD,CDR1,，,ADL,20,分,MMSE,VS,MoCA,临床痴呆评定表（,CDR,）,诊断标准,血管性功能障碍诊治指南 （中华神经科，2011,42（2）,Hachinski,缺血评分,VCI,的治疗,分型,临床表现及相关因素,机制,诊断标准及评估,治疗,现状与未来展望,VCI的防治,人口学因素,年龄、性别、家族史等,遗传学因素,载脂蛋白,E 4,、早老素,1,、早老素,2,、,tau,蛋白、,淀粉样肽前体及,Notch3,基因等,可干预因素,不可干预因素,生活习惯,吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等,个人史,教育水平低下、头部创伤、精神疾病等,血管性危险因素,动脉粥样硬化,脑卒中,高血压,冠心病,血脂异常,糖尿病,VCI的预防,一、一级预防,通过控制脑血管病的危险因素,(,例如高血压病、糖尿病、高脂血症、HHcy等,),，减少脑血管病的发生，是,VCI,一级预防的根本途径,二、二级预防,对于已经出现卒中或,VCI,的患者，进行血管危险因素的干预以防止再次出现卒中，从而预防,VCI,的发生或减缓,VCI,的进展,治 疗,预防治疗,治疗认知功能损害的药物,兴奋性氨基酸拮抗剂,具有循证医学证据,胆碱酯酶抑制剂,钙拮抗剂,临床常用药物,（暂无充分循证医学支持）,麦角碱类,抗氧化剂,雌激素替代疗法,多奈哌齐,卡巴拉汀,加兰他敏,美金刚,尼莫地平,他汀类药物,非甾体抗炎药,中药,药物治疗,CCB：尼莫地平,通过抑制钙离子内流，影响神经传导和脑血流状态，改善认知功能，延缓VCI进展,目前对于改善VCI具有循证医学的药物（2007VCI专家共识）,2005,年,3,月,Stroke,杂志最新报道了斯堪的纳维亚多发性梗死痴呆研究,该研究采用随机、双盲、安慰剂对照方法,结果显示具有改善认知的趋势。,荟萃分析显示尼莫地平对混合性痴呆和多发梗死性痴呆有,短期,疗效。长期疗效尚不确切。,精神障碍的药物治疗,抑郁,:,SSRIs,精神病性症状：利培酮，奥氮平,中医症候及治疗,中医病机：病位在脑，其本在肾。肾气虚，则生精化液功能减弱，难以上充于脑，以致髓海空虚，脑失所养，脑失无主，元神无主。,肾精亏虚证和热毒内盛证是认知功能下降的危险因素。肾精亏虚证是贯穿,VCI,病程始终的核心基础证候,;,气血亏虚是,VCIND,向,VD,转化的始动环节,;,痰瘀内生,痹阻脑窍是,VCI,发生发展的共性机制,;,热毒内盛,毒损脑络为发病的关键因素。,治疗原则：以补肾益气为根本。佐以理气、活血、化痰、熄风,代表药物：银杏叶制剂、醒脑健智颗粒,内容,分型,临床表现及相关因素,机制,诊断标准及评估,治疗,现状与未来展望,目前的现状,脑卒中的高发病率，社会对非躯体运动功能障碍的忽视，导致VCI特别是VaD的高转化率，严重降低了脑卒中患者的生存治疗，增加了社会的负担。,亟待VCI的诊断标准，特别是达成共识的，可操作的、针对国人的评价体系和特异性诊断标准标准的推出。,缺乏针对中国人的治疗指南和循证医学证据。,缺乏大规模、多中心的随机、对照研究,除躯体功能障碍外，认知、情感方面的病残也是影响卒中后生存质量的重要因素,Stroke. 2004;35:2340-2345.,Stoke,证据,痴呆,抑郁,焦虑,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,平均生活质量评分,P0.05,P0.05,P0.05,有 无,有 无,有 无,谢谢观赏,