胃癌NCCN更新解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃癌NCCN更新解读,放疗更新,（,1,）增加了,PET,作为治疗前后的肿瘤应答的评估方法。,2015,年版,指南,在放疗的治疗原则中提到，对于胃癌病人进行放疗前应尽可能明确肿瘤靶体积（,target volume,），所以，,2015,年版,指南,中增加了,PET,检查方法,放疗更新,（,2,）修改了放疗时对正常组织放疗剂量的限量。治疗计划中必须减少不必要的放疗耐受剂量对正常组织的损伤。肝脏：平均接受剂量,25Gy,，,60%,体积的肝脏接受放疗剂量,30Gy,；肾脏：一侧肾脏的,2/3,体积,20Gy,；脊髓,45Gy,；心脏的,1/3,体积,40Gy,，尽量使左心室的剂量降到最低；肺放射体积与剂量应降到最低。普遍认为，在实际的临床治疗中可适当超过,指南,推荐的放疗剂量。,放疗更新,（,3,）在治疗剂量中增加了“对切缘阳性的病人应增加放疗剂量使其能增加阳性切缘部位的放射剂量”。,指南,增加的内容只是作为专家推荐，证据级别为,2A,，所以该结论还需要有高质量的临床证据来证实。,治疗概述,（,1,）将旧版,指南,的“身体状况差，不能耐受手术的病人（,medically unfit,）”更名为“不适合外科手术的病人（,non-surgical candidate,）”，包含了“不能耐受手术病人”和“能耐受手术但不愿手术病人”。此类病人的重新分类，使临床治疗更具人性化，充分尊重病人个人意愿，体现了个体化的治疗模式。,治疗概述,（,2,）对于不可切除的进展期胃癌、局部复发或存在远处转移的病人，把旧版,指南,中姑息性治疗方案中的“化学治疗”更改为“系统治疗”，系统治疗包含了术前新辅助放化疗、手术治疗及术后放化疗等一系列的治疗，这一名称的更改体现了综合治疗的模式。,治疗概述,（,3,）对于,T2N0,术后患者，增加,D2,术后患者给予化疗；高危因素为肿瘤低分化或组织学高分级，脉管，神经（,+,），年龄小于,50,岁，增加患者未行,D2,手术。,系统性治疗,系统性治疗,系统性治疗原则,2015,年版,指南,对于全身治疗的原则删除了以下内容：（,1,）对于局限性食管胃或胃贲门腺癌，应首选术前化放疗；（,2,）术前化疗作为系统治疗的一个可选方案，但不作为首选。,3.1,一线治疗方案“氟尿嘧啶联合伊立替康”治疗，证据水平从,2A,级升至为,1,级。,系统性治疗原则,局部进展期或转移性胃癌的化疗方案,Guimbaud,等的,期的随机开放的临床试验发现，“ 氟尿嘧啶联合伊立替康（,FOLFIRI,）”方案对于进展期胃癌和进展期食管胃结合部肿瘤在治疗失败时间（,TTF,）上明显优于“表柔比星,+,顺铂,+,卡培他滨（,ECX,）”（），中位无进展生存期（,PFS,）、中位生存期（,OS,）和客观反应率两组之间差异无统计学意义。,FOLFIRI,方案具有更好的耐受性。,新版,指南,推荐的使用剂量：伊立替康,180 mg/m2,，静脉注射，第,1,天给药，甲酰四氢叶酸,400 mg/m2,静脉注射，第,1,天给药，氟尿嘧啶,400 mg/m2,，快速静脉输注，第,1,天给药；氟尿嘧啶,1200 mg/,（,m2d,），在治疗第,1,天和第,2,天持续静脉滴注，以上治疗,14 d,为,1,个周期。,系统性治疗原则,局部进展期或转移性胃癌的化疗方案,3.2,二线治疗方案,指南,把“雷莫芦单抗,+,紫杉醇”作为首选方案进行推荐，证据水平为,1,级。雷莫芦单克隆抗体,IgG1,作用靶点为血管内皮生长因子受体,-2,（,VEGFR-2,），能阻止配体结合和受体介导的血管内皮细胞信号通路的激活。,系统性治疗原则,局部进展期或转移性胃癌的化疗方案,Wilke,等发表的随机对照双盲的,期临床试验（,RAINBOW,）发现，“雷莫芦单抗联合紫杉醇”与“安慰剂联合紫杉醇”相比，可显著延长中位生存时间（,9.6,个月个月，），认为其能成为一个治疗晚期胃癌的新二线方案。,2015,年版,指南,推荐的使用剂量：雷莫芦单抗,8 mg/kg,，静脉注射，第,1,天和第,15,天给药，紫杉醇,80 mg/m2,静脉注射，第,1,、,8,、,15,天给药，以上治疗,28 d,为,1,个周期。,系统性治疗原则,局部进展期或转移性胃癌的化疗方案,3.3,对于二线治疗方案中的单药治疗方案包括多西紫杉醇、紫杉醇、伊立替康，证据水平从,2A,级升至为,1,级。,系统性治疗原则,局部进展期或转移性胃癌的化疗方案,Ford 等发表的期临床试验发现，当食管胃腺癌对铂和氟尿嘧啶产生耐药性时，单药多西紫杉醇可作为食管胃腺癌的一个有效的二线治疗方案。研究显示，与84 例仅接受最佳支持治疗的病人相比，84 例接受多西他赛治疗的病人的总生存期显著延长（5.2 个月vs. 3.6 个月）。而且研究还显示，接受多西他赛二线化疗者的生活质量优于不接受二线化疗者。,2015 年版指南推荐的使用剂量：多西紫杉醇75100 mg/m2，静脉注射，第1 天给药，21 d 为1个周期。,系统性治疗原则,局部进展期或转移性胃癌的化疗方案,Hironaka 等发表的期临床试验发现，紫杉醇与伊立替康在晚期胃癌二线治疗中，中位总生存期（OS）、中位无进展生存期（PFS）和客观反应率等方面两者之间的差异无统计学意义，毒副反应可耐受。认为两种单药都是晚期胃癌的合理的二线治疗方案。,2015 年版指南推荐的使用方法和剂量：（1）紫杉醇135250 mg/m2，静脉注射，第1天给药，21 d 为1 个周期；（2）紫杉醇80 mg/m2，静脉注射，第1、8、15 天给药，28 d 为1 个周期。,系统性治疗原则,局部进展期或转移性胃癌的化疗方案,Sym 等发表的 期临床试验发现，伊立替康(CPT-11)单药作为二线化疗药治疗进展期胃癌，其有效性及耐受性与伊立替康联合5-氟尿嘧啶/亚叶酸（mFOLFIRI）相似。Thuss-Patience 等发表的期临床试验发现，伊立替康在治疗转移性或进展期食管胃结合部腺癌或胃腺癌中，与“最佳支持治疗”相比，其能延长总的生存期。,2015年版指南推荐的使用方法和剂量：（1）伊立替康250350 mg/m2，静脉注射，第1 天给药，21 d 为1 个周期；（2）伊立替康150180 mg/m2，静脉注射，第1 天给药，14 d 为1 个周期；（3）伊立替康125 mg/m2，静脉注射，第1 天和第8 天给药，21 d 为1 个周期。,系统性治疗原则,局部进展期或转移性胃癌的化疗方案,手术更新,2015,年版,指南,在外科手术治疗上重新规范了“不可根治性切除的标准”：,(1),局域进展期胃癌，影像学检查高度怀疑或经活检证实的肿瘤侵犯肠系膜根部淋巴结或腹主动脉旁淋巴结；肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外）。,（,2,）远处转移或腹膜种植（包括腹水脱落细胞阳性）。,2014,年无法手术切除的标准,局部晚期,影像学检查高度怀疑或经活检证实的,N3,(,肝十二指肠韧带,或肠系膜根部,),或,N4,(,腹主动脉旁,),淋巴结转移,肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外）,远处转移或腹膜种植（包括腹水细胞学检查阳性）,手术更新,2015,年版,指南,去除“淋巴结第,3,站和第,4,站（,N3,、,N4,）”的概念，因为在,2015,年版,指南,中把远处的阳性淋巴结（,N3,和,N4,淋巴结转移）认为是肿瘤的远处转移，不属于局域进展的范畴。,Lee,等的研究认为，胃癌病人肝十二指肠淋巴结群不应属于远处转移淋巴结群。研究发现有肝十二指肠韧带淋巴结转移但没有其他远处转移的病人,5,年存活率远远高于,期胃癌病人，同时发现有肝十二指肠韧带淋巴结转移的,期病人与没有肝十二指肠韧带淋巴结转移的,期病人相比，两者在,5,年存活率上没有显著差别。,遗传风险评估,大部分胃癌都是散发的，但据估计仍有,5%-10%,的患者有家族因素且,3%-5%,与遗传性癌症倾向综合征相关。,胃癌遗传风险评估,遗传性弥漫性胃癌（,HDGC,）,是最常见的遗传学胃癌，这是一种常染色体显性遗传综合征，有,30%-50%,的遗传性弥漫性胃癌家庭有抑癌基因,CDH1,的种系突变，,CDH1,突变还与易患女性小叶乳腺癌相关。,其特点是弥散性胃癌为主，且在年轻时发病。确诊胃癌时的平均年龄为,37,岁，而男性与女性在,80,岁之前患胃癌的风险分别为,67%,和,83%,。,对于,HDGC,尚没有安全且有效的内镜监测方法，相反，目前的证据表明内镜可能不能准确检测出弥漫性胃癌的早期病变。,胃癌遗传风险评估,监测推荐：,对于,18-40,岁的有,HDGC,家族史且存在种系,CDH1,突变的无症状患者推荐行预防性胃切除（不需要,D2,淋巴结清扫）。,对于,18,岁之前的患者不推荐行预防性胃切除，但是如果其家庭成员有人,25,岁之前患胃癌，也可考虑对其行预防手术。,在胃切除术前需常规进行内镜下多点随机活检。对于拒绝手术但存在,CDH1,突变的患者也需行上消化道内镜下的多点随机活检。,Lynch,综合征（又称为遗传性非息肉性结直肠癌）,是一种常染色体显性遗传综合征，特点是发病年龄较早,多见于结直肠癌、子宫内膜癌以及胃癌等癌症。该综合征由四个错配修复（,MMR,）基因中（,MLH1,、,MSH2,、,MSH6,及,PMS2,）任何基因的突变所引起。 最近发现,上皮细胞粘附分子,(EPCAM),基因确实与,Lynch,综合征有关。胃癌是,Lynch,综合征中第二常见的肠外肿瘤（仅次于子宫内膜癌），有,1%-13%,的,Lynch,综合征患者患有胃癌，且发病年龄较早，并以肠型为主。,胃癌遗传风险评估,幼年型息肉症（,JPS,）,是一种罕见的常染色体显性遗传综合征，特点是青少年胃肠道多发息肉并增加患消化道癌症的风险。该综合征由,SMAD4,或者,BMPR1A,基因的种系突变所引起。,JPS,终身患消化道癌症的风险从,9%,到,50%,不等，因基因变异的类型不同而变化。存在胃息肉的,JPS,患者终身患胃癌的风险为,21%,。,胃癌遗传风险评估,Peutz-Jephers,综合征（,PJS,）,是一种由抑癌基因,STK11/LKB1,种系突变引起常染色体显性遗传性疾病，约有,30%-80%,的患者存在,STK11/LKB1,突变。该综合征以胃肠道息肉和皮肤粘膜色素沉着为主要临床表现，并具有高度胃肠癌易感性。,PJS,患者的终身患胃癌的风险为,29%,。,2015,年的指南，还在监测推荐的综合征中新增了家族性腺瘤性息肉病（,FAP,），没有明确的证据支持胃息肉病人需要进行,FAP,的筛查。但是，由于,FAP,病人会增加发生十二指肠癌风险，所以，行十二指肠镜检查的同时可行胃检查。,胃癌遗传风险评估,谢 谢！,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,