老年人高血压规范化治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,老年高血压规范化治疗,2020/11/4,1,老年高血压定义,根据,1999,年,WHO/ISH,高血压防治指南,老年高血压定义：,年龄在,60,岁以上、血压持续或,3,次以上非同日坐位血压收缩压,(SBP)140mmHg,和,(,或,),舒张压,(DBP)90mmHg,老年单纯收缩期高血压,(,老年,ISH),的定义：,收缩压,(SBP)140mmHg,，舒张压,(DBP),90mmHg,Chalmers J. Med J Aust. 1999;171(9):458-9.,2020/11/4,2,老年高血压的临床特点,收缩压增高为主,脉压增大,血压波动大,易发生体位性低血压,常与多种疾病并存，并发症多,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（,2011,版）,2020/11/4,3,老年高血压的治疗目标,治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，即最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险。,研究证明在心脑血管病高发的老年人群中实施降压治疗不仅安全可行，而且获益相对更大。,2010,版我国高血压防治指南将老年人降压目标确定为：,65,岁及以上老年人的,SBP,应控制在,150 mm Hg,以下，如能耐受还可进一步降低；,ESC/ESH 2007,年指南：所有年龄降压至,140/90 mmHg,，高危、极高危患者, 130/80 mmHg,。,HYVET,研究对高龄患者的降压目标是,150/80 mmHg,。,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（,2011,版）,2020/11/4,4,老年高血压的治疗策略,小剂量开始，逐步降压,慎重选药，严密观察,多药联合，逐步达标,监测立位血压，避免低血压,动态血压监测，了解血糖波动,因人而异，个体化治疗,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（,2011,版）,2020/11/4,5,老年高血压的药物治疗,合理选择降压药物不仅有效控制老年患者的血压，更重要的是降低老年高血压患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。,理想的降压药特点：,平稳、有效,安全，不良反应少,服用简便，依从性高,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（,2011,版）,2020/11/4,6,老年高血压合并其他疾病降压药物的选择,(,一,),老年高血压合并疾病,推荐用药,老年高血压合并冠心病,血压控制的目标为,130/80mmHg,。,如无禁忌证，应使用,-,受体阻滞剂和,ACEI,；,对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效,CCB,。,对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择非洛地平缓释片及氨氯地平。,老年高血压合并心力衰竭,慢性心力衰竭的患者应用,ACEI,、,-,受体阻滞剂及利尿剂治疗如果不能使血压达标，可加用二氢吡啶类,CCB,非洛地平或氨氯地平。,老年高血压合并房颤,合并阵发性房颤的高血压患者应用,ACEI,或,ARB,治疗；,对于持续性房颤的高血压患者，,-,受体阻滞剂及非二氢吡啶类,CCB,有助于控制心室率。,ACC/AHA 2002,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,2007,ESH/ESC 2007,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（,2011,版）,2020/11/4,7,老年高血压特殊人群降压药物的选择,(,二,),老年高血压合并疾病,推荐用药,老年高血压合并糖尿病,血压控制的目标为,130/80mmHg,。,ARB,或,ACEI,在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生。应作为高血压合并糖尿病的首选药物。,长效,CCB,对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。,老年高血压合并肾功能不全,肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应严格将血压控制在,130/80mmHg,以内，尽可能减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。,首选,ARB,、,ACEI,治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。,ESH/ESC 2007,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（,2011,版）,2020/11/4,8,老年高血压特殊人群降压药物的选择,(,三,),老年高血压特殊人群,推荐用药,老年高血压合并脑卒中,急性脑梗死,72,小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血压过高,(SBP200mmHg),时或病情稳定后再进行降压治疗，,SBP,如需降至,180mmHg,以内，,24,小时的降压幅度应,15%,。,急性脑出血,SBP180mmHg,时应给予降压治疗，目标血压为,160/90 mmHg,。,有脑卒中、,TIA,病史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平（,130/80mmHg,）。,伴有双侧颈动脉,70%,狭窄时降压治疗应慎重（收缩压一般不应低于,150mmHg,）。,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（,2011,版）,2020/11/4,9,力推长效二氢吡啶类,CCB,作为基本治疗药物,2011,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识：,作用平稳,无绝对禁忌证,与其他,4,类基本降压药物均可联合使用,副作用较少,降压疗效好,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（,2011,版）,2020/11/4,10,对代谢无不良影响，更适用于,糖尿病与代谢综合征患者,的降压治疗；,降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于,盐敏感性高血压,；,对于,低肾素活性或低交感活性,的患者疗效好。,2011,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识：,CCB,类药物可用于特殊高血压患者,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（,2011,版）,2020/11/4,11,70,60,50,40,40,30,20,10,0,15,20,30,25,35,45,55,65,40,50,60,70,75,高血压患病率,(%),(,岁,),男性,女性,合计,中国大陆人群不同年龄高血压患病率,2002,年,卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告,2007,高血压患病率与年龄呈正相关,2020/11/4,12,2011,版,NICE,指南的特点,Krause TBMJ. 2011 Aug 25;343:d4891. doi: 10.1136/bmj.d4891,.,2020/11/4,13,2011,年,8,月,24,日,NICE,指南更新：,55,岁以上高血压患者首选,CCB,年龄,55,岁,第一阶段,起始治疗,第二阶段,第三阶段,ACEI/ARB,CCB,ACEI/ARB+CCB,ACEI/ARB+CCB+D,第四阶段,酌情考虑以下方案：,加用利尿剂、,受体阻滞剂，,受体阻滞剂，或者征求专家意见,CCB,地位进一步提升,2020/11/4,14,钙拮抗剂在初始治疗中占有重要地位,2011ACCF/AHA,老年高血压专家共识推荐的高血压治疗策略：,CA,类药物几乎涵盖所有类型高血压的初始治疗,2020/11/4,15,高血压合并CAD患者优选CA类药物,CA,类药物对于动脉血管僵硬、心房和心室顺应性下降继发心舒张功能不全的老年患者,尤其适用,。,CA,类药物为高血压合并心血管疾病的老年患者提供治疗保证。,老年患者对,CA,类药物有很好的耐受性,2020/11/4,16,老年患者联合用药推荐,多数老年高血压患者需同时服用两种药物才能有效控制血压,当血压高于目标值,20/10 mm Hg,应考虑联合用药,高血压合并,CVD,稳定性心绞痛或先兆心肌梗死的老年患者，在血压控制不佳或心绞痛持续发作时，推荐,受体阻滞剂,+,长效二氢吡啶类,CA,对于顽固性高血压：,CA,+RAAS,阻滞剂,+,利尿剂,2020/11/4,17,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,确诊高血压,血压,160/100mmHg,；,高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：,A,：,ACEI,或,ARB,；,B,：受体阻滞剂；,C,：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；,D,：噻嗪类利尿剂； ,:,受体阻滞剂。,ACEI,：血管紧张素转换酶抑制剂；,ARB,：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。,联合治疗,单药治疗,F C+A A+D C+B,C+D,C+D+A C+A+B D+A+,C A D B,血压,160/100mmHg,低危患者,无论单药治疗和联合治疗，,CCB,均是一线选择,图,2,选择单药或联合降压治疗流程图,2010,版,中国高血压防治指南,2020/11/4,18,特殊人群,优选,CCB,的推荐,老年高血压,+,我国完成的,Syst-China,、,STONE,等临床试验结果均表明钙通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生风险,儿童与青少年高血压,+,ACEI,或,ARB,和,CCB,在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物,妊娠高血压,+,必要时谨慎使用降压药。口服药物包括,受体阻滞剂或,CCB,；妊娠期间禁用,ACEI,或,ARB,伴稳定性心绞痛的高血压,+,如有,受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类,CCB,，尤其长作用的制剂,高血压伴肾脏疾病,+,终末期肾病的降压治疗：未透析者一般不用,ACEI,或,ARB,及噻嗪类利尿剂；可用,CCB,、袢利尿剂等降压治疗,老年高血压患者是,CCB,的优先推荐人群,2010,版,中国高血压防治指南,2020/11/4,19,ISH,发病率高,老年高血压的特点,多伴有脉压增大,需要长期安全治疗,2020/11/4,20,作为典型的老年高血压类型，,ISH,发病率极高,N Engl J Med 2007;357:789-96.,李静等,.,中国老年学杂志,.2007;18,100,80,60,40,20,0,40,40-49,50-59,60-69,70-79,80,年龄（岁）,患者比例（,%,）,单纯舒张期高血压,（,n= 2036,）,单纯收缩期高血压,收缩期,-,舒张期高血压,我国老年,ISH,患病率,21.50%,；,占老年高血压患病人数的,53.21%,！,ISH,2020/11/4,21,对,ISH,：拜新同更多降低收缩压,拜新同治疗组（,n=1145,）,对照组（,n=1158,）,ACTION,研究入选的,7665,例冠心病患者中包括,2303(30%),例为,ISH,患者,ISH,亚组,血压多降低,4.7/3.3,mmHg,第,4,年平均血压与基线相比变化值（,mmHg,）,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,收缩压,舒张压,7.8,3.8,0.5,12.5,J Hum Hypertens. 2010,1-8,2020/11/4,22,基线,治疗后,200,190,180,170,160,150,140,130,血压水平,(mmHg),血压水平,(mmHg),收缩压,HOPE,PROGRESS,CAPPP,NORDIL,STONE,STOP-2,ALLHAT,HOT,LIFE,120,110,100,90,80,70,基线,治疗后,舒张压,INSIGHT,INSIGHT,试验：拜新同降低收缩压更多,J Hypertens 2002;20:14614,2020/11/4,23,拜新同,显著减少冠心病伴,ISH,患者心脑血管事件,ISH,亚组,Journal of Human Hypertension.2010;1-8,顽固性,心绞痛,冠脉,造影,心血管事件,死亡和操作,一级终,点事件,心衰,终点事件减少,(%),P0.05, ,P,0.01,2020/11/4,24,卒中风险随脉压增大而显著增加,高血压患者缺血性卒中发生率随脉压的四分位数增加而增加（* 组间,P0.001,）,Stroke,2008;39;1932-1937,*,*,*,脉压,2020/11/4,25,长效,CCB,高危研究的卒中比较,脉压改善程度和卒中绝对发生率连续相关,脉压改善程度（,mmHg,）,卒中绝对发生率,（千人年）,2020/11/4,26,绝对禁忌证,相对禁忌证,噻嗪类利尿剂,痛风,代谢综合征,糖耐量异常,妊娠,-,阻滞剂,哮喘,房室传导阻滞,(2,度或,3,度,),钙拮抗剂,(,二氢吡啶类,),快速型心律失常,心衰,非二氢吡啶类,CCB,A-V,阻滞,(2,或,3,度,),心力衰竭,ACEI,妊娠,血管神经性水肿,高钾血症,双侧肾动脉狭窄,ARB,妊娠,高钾血症,双侧肾动脉狭窄,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,二氢吡啶类,CCB,是唯一无绝对禁忌症的降压药,长期安全,2020/11/4,27,0,10,20,40,30,50,42.4%,35.9%,9.2%,3.9%,3.3%,1.69%,3.2%,1.39%,N.S,P0.001,P0.001,缬沙坦 安慰剂,喹那普利 安慰剂,氨氯地平 安慰剂,拜新同,安慰剂,NAVIGATOR,试验,IMAGINE,试验,CAMLOT,试验,ACTION,试验,发生率（,%,）,拜新同,治疗低血压发生率低,N Eng J Med.362:1477-1490,Circulation.2008;117:24-31,JAMA.2004;292:2217-2226,Cardiovasc Drugs Ther.2006;20:45-54,低血压相关不良反应发生率,低血压发生率,低血压发生率,低血压发生率,2020/11/4,28,不良反应发生率（,%,）,LEAD,试验,:,拜新同,不良反应发生率更低,J Clin Hypertens. 2003;5: 249253,2020/11/4,29,拜新同,水肿发生率低于氨氯地平,水肿发生率（,%,）,Am J Cardiol 2000; 86: 1182,P0.05,2020/11/4,30,脉压增大、合并症多是老年高血压最显著特点,老年高血压临床特点：,（,1,）收缩压增高，脉压增大，,ISH,多见,（,2,）并发症多（,常合并冠心病、糖尿病、肾功能不全等,）,2020/11/4,31,日本老年高血压指南：伴并发症的老年高血压患者的治疗选择,并发症,二氢吡啶类,CCB,ACEI/ARB,利尿剂,阻滞剂,阻滞剂,脑血管疾病，慢性期,缺血性心脏病,心力衰竭,糖尿病,高血脂,痛风,慢性阻塞性肺病,闭塞性动脉硬化,骨质疏松,前列腺肥大初期,Hypertens Res 2003; 26: 136,：合适的选择；：谨慎应用；,：禁忌应用。,2020/11/4,32,2010,版,中国高血压防治指南,CCB,适合多种合并症患者,2020/11/4,33,85,80,75,70,mmHg,mmHg,155,150,145,140,135,130,125,120,随访,时间,(,年,),0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5,拜新同,对照组,J Hypertens. 2005 ;23(3):641-8.,平均收缩压,平均舒张压,ACTION,试验：,对高血压合并冠心病患者，拜新同长期控制血压,137 mmHg,78 mmHg,151 mmHg,85 mmHg,2020/11/4,34,J Hypertens.,2005;23:641-8.,*,*,P,0.05,新发心衰,顽固性,心绞痛,任何卒中,/TIA,致残性,卒中,冠脉造影,-50,-40,-30,-20,-10,0,- 38,- 33,- 28,- 23,- 16,变化百分比,(%),*,*,*,拜新同显著减少,高血压合并冠心病患者心脑血管事件,2020/11/4,35,ACTION,研究糖尿病亚组：拜新同有效降压,血压达标率*,(%),基线,第,1,年,第,2,年,第,3,年,第,4,年,0,10,20,30,糖尿病患者,安慰剂,拜新同,130/80 mmHg,Int J Hypertens.2011 Jan 10;2010:490769,2020/11/4,36,拜新同显著减少高血压合并糖尿病患者复合终点,患者百分数（,%,）,P=0.03,Hypertension.2003;41(3):431-436,2020/11/4,37,肾功能随着年龄的增加呈线性下降,120,100,80,60,40,20,0,20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+,年龄（岁）,GFR,（,ml/min/1.73m,2,）,Josef Coresh,et al. J Am Soc Nephrol 2005,16: 180188.,2020/11/4,38,老年人服用长半衰期药物，更易引起蓄积,65,岁以上老年人肝脏血流量仅为青年人的,40-50%,，且功能性肝细胞减少，使药物代谢降低,药物半衰期长易引起药物在体内蓄积，致不良反应增加,2020/11/4,39,J Hypertens. 2007;25:1711-8.,120,100,80,60,40,20,0,卒中,/TIA,新发心衰,56,97,21,40,拜新同组（,n=1129,）,安慰剂组（,n=1181,）,临床事件发生例数,拜新同减少肾功能不全*患者心脑血管事件,*任何一项肾功能 指标 异常的患者,2020/11/4,40,