流产后即时使用避孕方法

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,流产后即时使用,口服避孕药,人工流产的方式和情况,负压吸宫术后（无并发症）,IUC,（,IUS IUD,）,药物流产后,负压吸宫术后存在或可疑并发症,损伤 出血 感染,口服避孕药,人工流产后避孕方法的选择,生育计划,近期有生育计划,口服避孕药,避孕针 避孕套等,近期无生育计划（,2,年）,宫内避孕（,IUD IUS,） 绝育,皮下埋植 避孕针等,短效复方口服避孕药（,COC,）,1.,正确认识,COC,2.,流产后即时使用,COC,的可行性和优势,3. COC,对今后生育能力的影响,正确认识,COC,1960,2010,有效性,Safety,1960,2010,安全性,Added Benefits,Safety,1960,2010,额外益处,WHO,对避孕方法有效性的分类,比尔指数,每,100,妇女使用,1,年的妊娠率,非常有效 （,0-1,）,Always very effective,有效 （,2-9,）,Effective as commonly used, Very effective when used correctly and consistently,效果稍差（,10-30,）,Only somewhat effective as commonly used, Effective when used correctly and consistently,坚持和正确使用,COC,，妊娠率为妇女年,口服避孕药的安全性,心血管疾病,血栓,心脏病发作,卒中,生育,不育,出生缺陷,癌症,乳腺,卵巢,子宫,宫颈,VTE,风险,/10,000,妇女年,6,倍,2,倍,13,倍,5,10,30,65,产褥期妇女,未妊娠,未,OC,使用者,OC,使用者,妊娠期妇女,不同妇女人群发生,VTE,的风险,激素避孕方法与静脉栓塞,健康育龄妇女的总体风险很低,(5/10,000 w y ),基因（因子,V,基因,Leiden,突变）与获得性危险,因素（吸烟 肥胖,COC,）的之间的协同作用,复方制剂的危险性与,雌激素的总剂量和孕激素的类型相关,在使用的头,4,个月危险性最高，其后降低,停药后,3,个月恢复到用药前水平,激素避孕方法与不同癌症的发生率,口服避孕药不增加乳腺癌的风险,口服避孕药对乳腺癌的发生率没有影响,服避孕药者和未服避孕药者之间乳腺癌发生的,可能性无差别,乳腺癌发生的可能性也与服避孕药的时间长短无关,有乳腺癌家族史用口服避孕药并不与乳腺癌危,险增加相关，年轻时开始口服避孕药与乳腺癌,增加不相关,COC,并不增加浸润性宫颈癌的发生率,美国疾病控制和预防中心,（,CDC,）,Bertram CC. J Am Acad Nurse Pract. 2004 ;16(10):455,长期使用,COC,的,HPV,感染的妇女宫颈癌的风险增加,COC,与宫颈癌,月经周期规律，经期缩短，经量减少,减轻痛经,缓解经前期症状,减轻或治疗痤疮（第三代和孕激素家族,COC,）,对子宫和卵巢恶性肿瘤的发生有保护作用,COC,对健康的益处,COC,有效缓解痛经,排卵,前列腺素（,F1,，,F2,E,2,）血栓素,子宫,/,子宫动脉收缩,痛经,COC,随服药时间的延长，卵巢癌风险降低,相对风险,(,对数模式,),1,12,6,2,11,10,9,8,7,3,5,4,CASH, 1987,Beral et al, 1988,La Vecchia et al, 1986,Wu et al, 1988,使用口服避孕药的年数,Grimes DA et al, eds. Modern Contraception: Updates from The Contraception Report. Emron, 1997.,Schlesselman JJ. Hum Reprod. 1997;12:1851-1863.,年,RR,服用口服避孕药的总时间（年）,相对危险度,0.01,10,0,2,4,6,8,10,12,0.1,1,CASH, 1987,Levi et al, 1991,Stanford et al, 1993,Hulka et al, 1982,Kaufman et al, 1980,Weiss et al, 1980,随服药时间的延长子宫内膜癌发生的风险降低,流产后即时使用,COC,的可行性和优势,情 况,分 级,注 释,流产后使用,低剂量,COC,可在流产后立即开始使用,a),早期妊娠,1,b),中期妊娠,1,c),感染性流产,1,WHO:,避孕方法选用的医学标准,复方短效口服避孕药,分类,1,：任何情况下都可使用,WHO,指南中指出的,COC,在流产后立即应用的优势,近,100,避孕效果,在任何条件下均可立即使用,应在流产当日开始服用,不受流产方式限制（药物或手术均可立即使用）,不受流产并发症限制,（可疑感染、出血、损伤均不影响使用）,对出血或贫血女性更为有益,1.WHO:Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. 2003 Geneva.,2.WHO: Postabortion Family Planning:a practical guide for programme managers,流产后立即服用,COC,的益处,减少流产后出血量和出血时间,1,2,促进子宫内膜修复，预防感染，防止宫腔粘连,1,2,建立规律月经周期,1,2,1.,张丹等 人工流产术后使用短效口服避孕药的价值 中华妇幼临床医学杂志,2008,4,（,5,）,2.,杨清等 人工流产后短效口服避孕药的应用 实用妇产科杂志,2007,23 (7),COC,对盆腔感染的防护机制,减少出血量,和出血时间,雌激素,促进子宫内膜修复,孕激素,形成宫颈粘液栓,阻止病原微生物上行,张丹等 人工流产术后使用短效口服避孕药的价值 中华妇幼临床医学杂志,2008,4,（,5,）,流产后立即服用,COC,可显著减少阴道出血量和出血时间,药流后立即服用,COC,可减少出血量和出血时间,陆秀芳等达英,- 35,用于减少药流后出血与即时避孕的临床观察,中国妇幼保健,2007,，,22,内膜损伤,内膜纤维化,低雌状态,流产后,诱发因素,内膜,/,小血管再生修复,纤维组织适当增生,正常修复机制,COC,预防宫颈,/,宫腔粘连,宫腔内感染,内膜修复障碍,流产后,病理因素,纤维组织过度增生,内膜再生受到抑制,异常修复机制,减少盆腔感染,促进内膜修复,COC,COC,保护妇女的生育能力,避免人工流产和预防并发症是保护女性生育功能的关键,人工流产对生育功能的损害,人工流产,破坏正常防御机制,子宫内膜损伤,宫血逆流,H-P-O,功能失调,免疫异常,病理损害,继发不孕,妊娠结局异常,异位妊娠,早产,反复流产,胎盘异常,月经异常,闭经,月经过少,临床结局,盆腔炎（,PID,）,宫腔粘连,(IUA),子宫内膜异位症,内分泌紊乱,并发症,继发不孕的原因随着流产次数增加而变化,流产次数,n,输卵管,阻塞,(%),宫腔,粘连,(%),子宫内膜,异位症,(%),排卵,障碍,(%),免疫,异常,(,),其它,(%),1,1038,25.5,0.9,7.8,50.4,12.5,8.9,2-3,906,34.9,*,7.9,31.8,*,19.9,21.1,7.9,4-5,586,50.0,*,14.8,*,34.9,*,15.1,36.6,7.6,*与第一组比较，,与第二、三组比较，,黄丽云,.,人工流产次数与继发不孕的相关因素分析,.,中国妇幼保健, 2009, 24: 218-220.,COC,通过避免人工流产降低子宫内膜异位症的风险,研究显示，多次人流继发不孕者，约,35,存,在子宫内膜异位症,1,COC,对子宫内膜异位症有防护作用（,RR,0.4,）,2,COC,是治疗子宫内膜异位症盆腔痛的一线用药,3,1.,黄丽云,.,人工流产次数与继发不孕的相关因素分析,.,中国妇幼保健, 2009, 24: 218-220.,2.,曹泽毅主编,.,中华妇产科学,(,第二版,),，人民卫生出版社，,2004.,3,. Linda C. Giudice. Endometriosis. N Engl J Med, 2010, 362(25),：,2389-2398.,COC,可降低盆腔炎（,PID,）的危险,1.Robin GL, et al. Oral contraceptive and pelvic inflammatory disease.,Am J Obstet Gynecol,1982,，,144,：,630-635.,2.,韩丽晖等,.,我国妇女生殖健康现状,.,中国妇幼保健, 2009,24:3896,3898.,与未避孕女性相比，,COC,使用者发生,PID,风险显著降低,RR=0.5(0.4-0.6),1,服用超过,1,年者初发,PID,的危险只有未避孕者的,1/3,1,美国因服用,COC,每年可减少,5,万例,PID,的初发,1,服用,COC,可使输卵管炎发病下降,50-80%,2,1.,阮祥燕等,.,复方口服避孕药与盆腔炎和异位妊娠,.,实用妇产科杂志，,2004,，,20,（,6,）：,326,327.,2. WHO,：,Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th Edition,，,2009.,对于已感染衣原体的女性，服用,COC,可使,PID,风险显著下降,1,对于已患有,STI,的女性，使用,COC,可减少,PID,的危险,2,COC,还可有效预防异位妊娠,1.,阮祥燕等,.,复方口服避孕药与盆腔炎和异位妊娠,.,实用妇产科杂志，,2004,，,20,（,6,）：,326,327.,2.,曹泽毅主编,.,中华妇产科学,(,第二版,),，人民卫生出版社，,2004.,在所有的避孕方法中，,COC,服用者的异位妊娠发生率最低妇女年,),，风险减少,90,1,即使避孕失败，,COC,的异位妊娠率仍很低,IUD,使用者一旦带器妊娠，异位妊娠风险为,2.9%-,8.9%,，显著高于正常人群（,0.85%,）,2,预防机制,抑制排卵,减少盆腔炎,保护妇女的生育能力,使用方法正确，避孕效果极高,避免非意愿妊娠,减少人工流产及其并发症,（宫颈,/,宫腔粘连 子宫内膜异位症,/,腺肌症）,防止宫外孕的发生,防止盆腔感染,Harlap,等对,33545,个孕妇进行临床观察分析,Int J Fertil. 1985;30(2):39-47.,曾服用,COC,及停药一个月内妊娠 （人）,其他避孕措施或未避孕,P,值,观察妊娠数,8522,25023,畸形发生率,(),17.2,15.0-20.1,0.05,COC,对胎儿无负面影响,因此，服用现代,COC,停药即可怀孕，无需等待,3,6,个月,怀孕时误服,COC,不会导致新生儿生理性缺陷,Bracken,等采用荟萃分析，评估在孕早期服用口服避孕药后发生先天畸形的风险，分别对先天性的心脏缺陷和肢体短小缺陷进行分析,研究发现：先天性的心脏缺陷的发生风险为,，而肢体短小缺陷的发生风险为,1.04,，提示孕早期服用口服避孕药同新生儿生理缺陷之间无相关性,Obstet Gynecol. 1990 Sep;76(3 Pt 2):552-7.,COC,，高效避孕，三阶保护,一阶保护,立即使用,-,高效避孕，修复内膜,COC,三阶保护,二阶保护,长期使用,-,保护女性生育功能,6,个月使用,-,预防高危流产，建立规律月经,人流后即时放置,IUC,避免人工流产和预防并发症是保护女性生育功能的关键,人工流产对生育功能的损害,人工流产,破坏正常防御机制,子宫内膜损伤,宫血逆流,H-P-O,功能失调,免疫异常,病理损害,继发不孕,妊娠结局异常,异位妊娠,早产,反复流产,胎盘异常,月经异常,闭经,月经过少,临床结局,盆腔炎（,PID,）,宫腔粘连,(IUA),子宫内膜异位症,内分泌紊乱,并发症,流产后再次妊娠的风险,排卵恢复快 人工流产后第一个月经周期,67,最早至术后第,11,天,性生活发生早 ,2周 15.1%,3,4周 22.7%,12个月 58.8%,妊娠率高 未避孕妇女中,21,未转经前再次妊娠,WHO:,流产后应立即采取有效的避孕措施！,避免重复人流！,人工流产的方式和情况,负压吸宫术后（无并发症）,IUC,（,IUD IUS,）,药物流产后,负压吸宫术后存在或可疑并发症,损伤 出血 感染,口服避孕药,人工流产后避孕方法的选择,生育计划,近期有生育计划,口服避孕药,避孕针 避孕套等,近期无生育计划（,2,年）,宫内避孕（,IUD IUS,） 绝育,皮下埋植 避孕针等,已育妇女避孕方法选择的原则,短效复方口服避孕药,左炔诺孕酮宫内缓释系统,男性,绝育术,女性,绝育术,避孕套,外用,避孕药,体外排精,易受孕期知晓法,皮下埋植,避孕针,高效,带铜宫内节育器,长效,可逆,（,LARC,）,早孕流产后是落实宫内避孕方法的良好时机,优 势,大量证据证实安全、有效、可行,易于放置,单次手术,“,流产避孕,”,一次到位,比月经期间放置的痛苦更小,符合我国妇女的避孕习惯，易接受,有效减少重复流产率,WHO,避孕方法选择的医学标准（第,4,版,2010,）,LNG-IUS,、,Cu-IUD,（流产后）,使用状况,分类,新证据,/,注释,流产后,a),早孕,1,流产后即时放置,b),中孕,2,流产后即时放置,c),感染性流产,4,1.,月经期第,3,天起至月经干净后,7,天内,2.,人工流产负压吸宫术和钳刮术后,中期引产后,3.,自然流产、药物流产正常转经后,4.,产后,42,天恶露已净,5.,剖宫产或阴道正常分娩胎盘娩出后即时,6.,剖宫产后半年,7.,哺乳期闭经,(,排除妊娠,),8.,用于紧急避孕，在无保护性性交后,5,天内,我国计划生育技术指南,IUD,放置时期,人工流产术后即时放置,IUD,顾虑是什么,术后,IUD,号不易确定，易导致带器妊娠和脱落或嵌顿,子宫偏大，,IUD,易下移，增加病人投诉风险和医患矛盾,术后影响子宫收缩，,IUD,容易脱落、粘连，增加取器难度,子宫内膜受损，等子宫完全修复后再放比较合适,影响子宫（内膜）修复，阴道点滴流血,放置后会增加下腹痛,术后并发症增多，如感染、出血等,术后出血时间长，与不全流产的症状混淆,国际研究结论,Grimes,等系统评价结论,:,1,人工流产后即时放置,IUD,与延迟放置相比：,流产后立刻放置,IUD,，在子宫穿孔、,IUD,脱落、盆腔感染等方面是安全、可行的,WHO:,2,流产后即时放置与延迟放置相比，并发症风险无差异,中孕流产后比早孕流产后放置脱落率更高,1.Grimes DA, et al. Immediate postabortal insertion of intrauterine devices (review).,The Cochrane Library. 2010, Issue 6,2. WHO:,避孕方法选择的医学标准, 2009,年,第,4,版,TCu380A 4,种时期放置使用,1,年的终止情况,月经间期,人流后,哺 早,哺 晚,放置例数,852,591,451,399,带器妊娠,0.51,0,0,0,脱落相关,7.02,5.16,7.23,8.81,出血疼痛,1.95,1.42,2.84,1.34,IUD,相关,9.40,7.95,10.20,10.3,国内人工流产后即时放置研究,结论,: -,流产后即时放置,IUD,是安全的,-,与月经间期放置比较，各种终止原因均无显著差异,宫内节育器失败原因及预防技术对策的研究课题组 吴尚纯,李丽,邹燕,丛捷（整理）,不同时期放置宫内节育器,TCu380A,的临床效果比较,.,中华妇产科杂志,.2009;44,（,6,）,:431,435,月经间期,人流后,放置例数,824,476,带器妊娠,0.12,0,脱落相关,1.53,2.20,出血疼痛,1.61,0.43,盆腔感染,0,0.21,IUD,相关,3.36,3.23,人工流产后和月经间期放置活性,型,IUD,的临床效果观察,使用,1,年的停用率（每百妇女年）,人工流产术后即时放置,LNG-IUS,与含铜,IUD,随机对照研究,孕周,12,IUS,组,305,名,IUD,组,133,名,两组观察对象的年龄无差异,随访,5,年,Pakarinen, Toivonen & Luukkainen,Contraception 68 (2003) 31-34,使用,5,年的终止使用率（每百妇女年）,Pakarinen, Toivonen & Luukkainen,Contraception 68 (2003) 31-34,IUS,IUS,IUS,IUD,IUS,IUD,IUS,IUS,IUS,IUD,IUS,IUS,人流术后即时放置,IUS,的国内临床观察,研究设计,月经间期,91,例,负压吸宫术后即时,401,例,月经过多清宫术后即时,84,例,随访,术后、,3,、,6,、,12,个月,观察指标,月经模式变化，腹痛等副反应,妇科检查观察宫颈口尾丝长度变化,超监测,LNG-IUS,位置变化,停用等情况（妊娠、脱落、因症取出）,常青，杨合荣，王江，王琳，中华妇产科杂志，,2008,43,（,5,），,385-387,。,人工流产术后即时放置曼月乐不增加术后阴道出血时间,无带器妊娠和脱落发生，可有效避免重复流产,育龄妇女流产后即时放置曼月乐安全,有效，并可长期使用，可接受性高,结 论,治疗月经过多，预防贫血,治疗及预防,子宫内膜异位症,，缓解痛经,保护子宫内膜，预防和治疗增生过长,降低盆腔道感染（,PID,）风险,降低异位妊娠风险,IUS,具有治疗作用和健康益处,吉妮致美,活性,对照,总出血天数,21.06.7,*,*,19.76.4,*,17.15.4,出血天数,11.85.0,11.25.2,12.04.3,滴血天数,9.25.9,*,8.54.6,*,5.24.0,平均每次出血和（或）,滴血天数,6.21.9,*,5.82,*,5.31.9,出血和（或）,滴血次数,3.51.0,*,3.50.9,*,3.30.6,平均每次间隔天数,25.64.4,26.06.8,26.04.8,人工流产后即时放置吉妮致美和活性型IUD的出血模式观察,放置后,3,个月（,1,个参考时相）三组间出血类型比较,1,*,吉妮致美与对照组相比,P,*,活性,与对照组相比,P,*,吉妮致美与活性,相比,P,吉妮致美,活性,对照组,n,%,n,%,n,%,基本正常,50,25.0,45,22.6,62,30.0,出血不规则,86,43.0,*,95,47.7,114,55.1,出血过长,33,16.5,*,27,13.6,*,12,5.8,出血过长/,不规则出血,25,12.5,*,23,11.6,14,6.8,放置后,3,个月（,1,个参考时相）三组间出血类型比较,2,*,吉妮致美与对照组相比,P,*,活性,与对照组相比,P,LNG-IUS,与含铜,IUD,比较,类别,LNG-IUS,带铜,IUD,作用机制,抗受精,抗着床,抑制排卵及,宫颈粘液变稠的综合作用,抗受精为主，也有抗着床,作用,比尔指数,0.1 (,非常有效,),TCu380A,1(,非常有效,),其他,IUD 2,3(,有效,),能否流产后立即放置,能,能,使用年限,5,年,10,年,出血量,明显减少,可能明显增加,额外,健康,益处,贫血,预防、有益,可能加重,EM,和痛经,明显缓解,可能加重,PID,保护作用,（）,内膜增生,保护作用,（）,异位妊娠,风险更低,（）,长期生活质量,提高,（）,新的医学研究表明现代宫内节育装置（,TCu-380,和,LNG-IUS,）,更加安全。,国际专家开始普遍认可“年轻女性更多使用长效可逆避孕方式,（,LARC,）是降低意外怀孕的最佳策略”,从,2009,年开始，美国将“提高各年龄段女性使用,LARC,的比例”,作为全国公共卫生工作的重点。,Kirsten Black et al.The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, October 2012; 17: 340350,LARC,成为各年龄段女性避孕的首选,1987,年,/1992,年,ACOG,指南：,宫内节育装置（,IUCs,）更适合年龄大、已婚、已育女性，不愿意接受,绝育手术，没有盆腔炎病史、没有异位妊娠病史，不适合口服避孕药,2005,年,ACOG,指南：,宫内节育装置（,IUCs,）是安全、可靠和长效的避孕方式，所有需要可靠和可逆避孕方式的女性都应该考虑使用,IUD,2007,年,ACOG,指南补充：,未生育和已生育青少年适合使用宫内节育装置（,IUCs,）,David Hubachera et al. Renewed interest in intrauterine contraception in the United States:,Evidence and explanation. Contraception 83 (2011) 291294.,