急性心肌梗死伴心率失常病例讨论李梦

,病例讨论,急性心肌梗死伴心律失常,汇报人 ：李梦,主持人 ：刘护士长,指导老师：吴护士长,蔡老师,2016,年,8,月,9,日,患者信息：患者欧少明，男，年龄,64,岁。,病史摘要：患者因头晕、全身乏力两天，由家属于,7,月,20,日,17:25,送来急诊科就诊。,既往史：冠心病、高血压、慢性肾衰竭、糖尿病。,体格检查：,BP 122/59mmHg,、,P 34,次,/,分、,R 20,次,/,分、,T 36,、,spO,2,96%,。神志清楚，慢性病容，表情淡漠，皮肤黏膜苍白，眼睑及球结膜水肿，口唇稍发绀。,病例资料,思考,1,：如果你是接诊护士，如何针对该患者进行预检分诊和处理？,患者信息：患者欧少明，男，年龄,64,岁。,病史摘要：患者因头晕、全身乏力两天，由家属于,7,月,20,日,17:25,送来就诊。,既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、慢性肾衰竭、糖尿病。,体格检查：,BP 122/59mmHg,、,P 34,次,/,分,、,R 20,次,/,分、,T 36,、,spO,2,96%,。神志清楚，,慢性病容,，表情淡漠，皮肤黏膜,苍白,，眼睑及球结膜,水肿,，口唇稍,发绀,。,病例资料,思考,1,：如何针对该患者进行预检分诊和处理？,预检：主诉、既往史、生命体征；,分诊：二级、内科、循环；,处理：即入抢救室，予心电监护吸氧，床边心电图，测手指血糖，建立静脉通道，通知医生进一步处理。,HR0.20s,一般无症状，听诊第一心音减弱，可进展为,3,度,心室率不太慢者无需特殊治疗,2,度,I,型,房室传导渐慢直至脱落，,即,PR,间期逐渐延长，直至一个,P,波后,QRS,群脱落,可无症状或有心悸、心搏暂停感，听诊第一心音逐渐减弱并有心搏脱落，很少发展为,3,度,2,度,II,型,房室传导突然阻滞，即,P,波后,QRS,群脱落，但,PR,间期恒定,可有心搏暂停感，听诊第一心音强度不变，极易发展为,3,度,心室率显著减慢，伴明显症状如晕厥、意识丧失、阿,-,斯综合征者，应安装心脏起搏器,3,度,房室活动各自独立、互不相关，即,P,波与,QRS,的出现无关联,可感疲倦、乏力、头晕、心绞痛等,AVB,分型,心电图特征,临床表现,处理措施,1,度,房室传导减慢但不脱落，,PR,间期,0.20s,一般无症状，听诊第一心音减弱，可进展为,3,度,心室率不太慢者无需特殊治疗,2,度,I,型,房室传导渐慢直至脱落，,即,PR,间期逐渐延长，直至一个,P,波后,QRS,群脱落,可无症状或有心悸、心搏暂停感，听诊第一心音逐渐减弱并有心搏脱落，很少发展为,3,度,2,度,II,型,房室传导突然阻滞，即,P,波后,QRS,群脱落，但,PR,间期恒定,可有心搏暂停感，听诊第一心音强度不变，极易发展为,3,度,心室率显著减慢，伴明显症状如晕厥、意识丧失、阿,-,斯综合征者，应安装心脏起搏器,3,度,房室活动各自独立、互不相关，即,P,波与,QRS,的出现无关联,可感疲倦、乏力、头晕、心绞痛等,AVB,分型,心电图特征,临床表现,处理措施,1,度,房室传导减慢但不脱落，,PR,间期,0.20s,一般无症状，听诊第一心音减弱，可进展为,3,度,心室率不太慢者无需特殊治疗,2,度,I,型,房室传导渐慢直至脱落，,即,PR,间期逐渐延长，直至一个,P,波后,QRS,群脱落,可无症状或有心悸、心搏暂停感，听诊第一心音逐渐减弱并有心搏脱落，很少发展为,3,度,2,度,II,型,房室传导突然阻滞，即,P,波后,QRS,群脱落，但,PR,间期恒定,可有心搏暂停感，听诊第一心音强度不变，极易发展为,3,度,心室率显著减慢，伴明显症状如晕厥、意识丧失、阿,-,斯综合征者，应用抗心律失常药物、安装心脏起搏器,3,度,房室活动各自独立、互不相关，即,P,波与,QRS,的出现无关联,可感疲倦、乏力、头晕、心绞痛等,AVB,分型,心电图特征,临床表现,处理措施,1,度,房室传导减慢但不脱落，,PR,间期,0.20s,一般无症状，听诊第一心音减弱，可进展为,3,度,心室率不太慢者无需特殊治疗,2,度,I,型,房室传导渐慢直至脱落，,即,PR,间期逐渐延长，直至一个,P,波后,QRS,群脱落,可无症状或有心悸、心搏暂停感，听诊第一心音逐渐减弱并有心搏脱落，很少发展为,3,度,2,度,II,型,房室传导突然阻滞，即,P,波后,QRS,群脱落，但,PR,间期恒定,可有心搏暂停感，听诊第一心音强度不变，极易发展为,3,度,心室率显著减慢，伴明显症状如晕厥、意识丧失、阿,-,斯综合征者，应用抗心律失常药物、安装心脏起搏器,3,度,房室活动各自独立、互不相关，即,P,波与,QRS,的出现无关联,可感疲倦、乏力、头晕、心绞痛等,思考,3,：,3,度,AVB,的药物使用及药理机制？,3,度,AVB,的药物使用及药理,药名,药理,用法,注意事项,阿托品,M,胆碱受体阻滞剂，舒张平滑肌，解痉改善微循环；解除迷走神经对心脏的抑制，,加快心率,；抑制腺体分泌；扩瞳升眼压；兴奋呼吸中枢,0.51mg,静推，间隔,35min,可重复，累积剂量一般不超过,3mg,青光眼及前列腺肥大患者禁用；常有口干、眩晕，严重者瞳孔散大、皮肤潮红、心率加快、躁狂、惊厥,异丙肾上腺素,激动,1 -R,加快心率、加快传导、增强心肌收缩力,；激动,2-R,舒张平滑肌，扩张外周血管，纠正高阻低排的休克状态，舒张支气管平滑肌解痉,1mg,静推或,0.5,1mg,溶于,200-300ml 5%,葡萄糖液以,0.52,g/min,缓慢静滴,降血压、加大心肌耗氧量，易致室性心率失常，注意血压、心率、心律变化,病例资料,处置：,遵医嘱予阿托品静推，请心内科会诊。,18:30,，心内科医生予患者安装心脏临时起搏器，期间患者出现意识丧失，心跳骤停，,BP,降至,57/33mmHg,，,spO,2,降至,75%,。,思考,4,：患者出现了什么反应？,思考,5,：首要护理问题？护理措施？,阿,-,斯综合征,（,Adams-Stokes,Syndrome,）,ASS,即心源性脑缺血综合征，是一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征，指突然发作的严重心动过速或过缓，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、意识丧失和晕厥等症状。一般心脏供血暂停,3s,以上，可出现近乎晕厥（不伴意识丧失）；,5s,以上可发安生晕厥；,10s,以上可出现抽搐，即阿,-,斯综合征。,阿,-,斯综合征,（,Adams-Stokes,Syndrome,）,立即行胸外心脏按压术、面罩给氧,8L/min,，遵医嘱予多巴胺,3mg,、肾上腺素,1mg,静推，另建立一条静脉通道，予林格,500ml,快速静滴。,配合抢救,持续心电监护，严密监测心电图、心率、血压、血氧饱和度及意识变化。,病情观察,评估患者引起心率失常的原因，如冠心病史、电解质紊乱、酸碱平衡失调等，遵医嘱配合治疗，以纠正诱因。,评估危险因素,护理措施,心理护理,护理问题：有猝死的危险，与急性脑缺血有关。,安抚患者及家属的恐慌情绪。,重点,7,月,20,日,18:40,，患者意识心跳恢复，遵医嘱予升压、利尿、抗酸、降血钾等对症治疗。,7,月,20,日,18:50,，心脏临时起搏器安装成功，起搏心率,70,次,/min,，起搏器电压,10V,，感知灵敏度,2mV,，测四肢血压，左上,126/77mmHg,，右上,129/69mmHg,，左下,126/77mmHg,，右下,99/47mmHg,。,7,月,21,日,14:00,，患者转入,CCU,进一步治疗。,病例资料,（,1,）,安装心脏临时起搏器的指征,1,）心动过缓,1,、急性心梗相关的心动过缓： 心脏停搏 ；二度,II,或三度,AVB,；有症状的心动过缓：窦缓伴低血压、二度,I AVB,伴低血压、阿托品治疗无效；,双束支传导阻滞；, 新出现的双束支传导阻滞伴一度,AVB,。,2,、非急性心梗相关的心动过缓： 二度或三度,AVB,伴血流动力学改变或休息时晕厥； 继发于心动过缓的心动过速（慢快综合症）； 溶栓治疗后出现血流动力学明显改变的心动过缓。,2,）心动过速：室上性、室性心律失常，预防性起搏。,拓展：安装心脏临时起搏器的指征、手术配合、术后护理,（,2,）手术配合,1,）物品准备：,临时起搏脉冲发生器、临时起搏电极导管、穿刺鞘管、血管穿刺针、心电图机、心脏除颤仪，手术所需灭菌器械包、灭菌手套、消毒液等，抢救药品及器材备用。,2,）患者准备：知情同意，建立静脉通路，床边生命体征、心电监测；,3,）手术路径：经颈内或锁骨下静脉穿刺，,送入临时起搏器电极至右心室内膜，起搏器电压,510V,，频率调至,80bpm,或较自身快,20bpm,，感知灵敏度,25mV,，边插入导管边观察起搏心电图，发现稳定的右室起搏心电图后，稳妥固定导管电极，用弹力胶布固定，置入术口用无菌纱块覆盖；,4,）术中配合：,密切配合医师手术，正确及时传递所需物品，严格执行无菌操作。保证输液通畅，实时监测生命体征、心电图，置管成功后协助医生连接起搏器、调节相应参数、固定导管电极、处理术口。,拓展：安装心脏临时起搏器的指征、手术配合、术后护理,（,3,）术后护理,1,）,起搏性能观察：起搏成功标志为每一起搏脉冲后有紧接的,QRS,波群且起搏频率设定频率；,2,）病情观察：床边生命体征、心电监测，观察临时起搏器工作状态，记录参数做好交接班；,3,）并发症预防与护理：,1,、,防电极移位：术后,1,2d,绝对卧床休息，术肢尽量制动，禁止术侧卧位，避免上肢过度伸曲致电极滑脱；,2,、心律失常：及时发现异常心电图，监测血钾变化，以免血钾过低引起室颤，血钾过高引起心脏骤停。备好常规急救药物：如多巴胺，阿托品，异丙肾上腺素；,3,、预防感染,:,术后监测体温变化，观察穿刺部位有无血肿、皮肤红肿等，以及穿刺部位敷料有无渗血、渗液，及时更换，换药时注意电极移位；,4,、拔管护理：当起搏心率与自主心率交替出现、自主心率多于起搏心率时，连续三天心电图正常，应逐渐减慢起搏心率直至停用。当停用起搏器,3,5d,，自主心律及心率正常，可拔除导管电极，拔出后用弹力绷带加压包扎。及时发现心包压塞征象，当出现胸闷气急并渐加重，伴大汗、恶心、呕吐，心率增快，意识模糊，立刻报告医生。,拓展：安装心脏临时起搏器的指征、手术配合、术后护理,1,、,能运用预检分诊原则对患者进行分诊和处理；,2,、能鉴别不同类型的房室传导阻滞并列举处理措施；,3,、能识别阿,-,斯综合征并配合抢救；,4,、能列举,安装心脏临时起搏器的指征；,5,、能配合医生安装,心脏临时起搏器并进行术后护理。,总结,1,中华人民共和国卫生部,.,急诊病人病情分级指导原则,(,征求意见稿,)J.,中华危重症医学杂志（电子版）, 2011, 4(4): 241-243.,2,尤黎明,.,内科护理学（第,5,版）,M.,人民卫生出版社, 2012.,3,夏宏器,.,实用心律失常学,M.,中国协和医科大学出版社, 2008.,4,华伟,.,临床实用心脏起搏技术,M.,人民卫生出版社, 2012.,5,张翠云,麦志晖,时光,等,.,综合,ICU,床旁心脏临时起搏器紧急置入的护理配合与综合管理,J.,广州医药, 2014, 45(3):87-89.,6,谢贤敏,陈丽,陈大蓉,.,临时心脏起搏器临床应用效果及护理配合,J.,华西医学, 2012, 27(1):87-90.,参考文献,感谢聆听！,请老师批评指正！,汇报人 ：李梦,主持人 ：刘护士长,指导老师：吴护士长,蔡老师,2016,年,8,月,9,日,