支气管哮喘防治指南儿童终稿

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ug,）后,15 min,第一秒用力呼气量,(FEVl),增加,12%,；,抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和（或）抗白三烯药物治疗,4,8,周,，,FEV1,增加,12%,。,3.,最大呼气峰流量,(PEF),日间变异率,（连续监测,2,周）,13%,。,儿童哮喘的漏诊率达,30%,。对于临床症状和体征提示哮喘，尽可能进行,肺通气功能检查,，以获取可变呼气气流受限的客观诊断依据，避免,诊断不足和诊断过度,。,80,以上,的哮喘起始于,3,岁前，持续性哮喘的,肺功能损害,往往开始于学龄前期，早期,识别，,早期干预,有利于疾病的控制,四、哮喘诊断的注意点,哮喘预测指数可评估幼龄儿童发生持续性哮喘的危险度：在过去,1,年喘息,4,次，并且,1,项主要危险因素或,2,项次要危险因素，为哮喘预测指数阳性。,次要危险因素：,(1),有食物变应原致敏的依据,(2),外周血嗜酸性粒细胞,4,(3),与感冒无关的喘息。,主要危险因素：,(1),父母有哮喘病史,(2),经医生诊断为特应性皮炎,(3),有吸入变应原致敏的依据,4,周，常在夜间和,(,或,),清晨发作或加重，以,干,咳为主，不伴有喘息,临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效,抗哮喘药物诊断性治疗有效,排除其他原因引起的慢性咳嗽,支气管激发试验阳性和,(,或,)PEF,每日变异率,(,连续监测,2,周,),13,个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性,五、咳嗽变异性哮喘（,CAV,）的诊断,六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查,肺通气功能检测,有助于哮喘确诊；是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据,对于,FEV,1,正常预计值,80,的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性,对于,FEV,1,13%,均有助于确诊,过敏状态检测,早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，吸入变应原的早期致敏是预测发生持续性哮喘的高危因素。反复喘息的儿童均推荐。,气道炎症指标检测,诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数；呼出气一氧化氮,(FeNO),水平。,(,非特异性诊断指标,),支气管镜检查,反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如气道异物、气道局灶性病变（如气道内膜结核、气道内肿物等）和先天性结构异常（如先天性气道狭窄、食管一气管瘘）等，应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。,胸部影像学检查,哮,喘诊断评估时，不建议进行常规胸部影像学检查。,反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他疾病，依据临床线索，选择进行胸部,X,线平片或,CT,检查。,哮喘临床评估工具,儿童哮喘控制测试,C-ACT,，哮喘控制问卷,ACQ,和儿童呼吸和哮喘控制测试,TRACK,。,儿童支气管哮喘的分期与分级,哮喘分期,突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重,急性发作期,近,3,个月内不同频度和,(,或,),不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,慢性持续期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持,3,个月以上,临床缓解期,哮喘的分级,控制水平的分级：,用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制,病情严重程度的分级：,依据哮喘控制所需的的治疗级别进行回顾性评估分级,哮喘急性发作严重度分级：,应对哮喘急性发作病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗,一、哮喘控制水平的分级,1,、哮喘症状控制水平的评估：通过评估近,4,周的哮喘症状，确定目前的控制状况（表,l,、表,2,）,分为良好控制、部分控制、未控制,表,1,6,岁儿童哮喘症状控制水平分级,评估项目,a,良好控制,部分控制,未控制,日间症状,2,次,/,周,无,存在,12,项,存在,34,项,夜间因哮喘憋醒,应急缓解药使用,2,次,/,周,因哮喘而出现活动受限,注：,a,用于评估近,4,周的哮喘症状,表,2,6,岁儿童哮喘症状控制水平分级,评估项目,a,良好控制,部分控制,未控制,持续至少数分钟的日间症状,1,次,/,周,无,存在,12,项,存在,34,项,夜间因哮喘憋醒或咳嗽,应急缓解药使用,1,次,/,周,因哮喘而出现活动受限（较其他儿童跑步,/,玩耍减少，步行,/,玩耍时容易疲劳）,注：,a,由于评估近,4,周的哮喘症状,2,、未来危险因素评估：肺功能检测是未来风险评估的重要手段,未来发生急性发作危险因素；未启动,ICS,治疗；,ICS,使用不当（包括,ICS,剂量不足、吸入方法不正确、用药依从性差）；频繁使用短效,2,受体激动剂,(SABA),。,不可逆肺功能损害危险因素：未启动,ICS,治疗；,ICS,使用不当（包括,ICS,剂量不足、吸入方法不正确、用药依从性差）。,药物相关不良反应危险因素：过度使用,SABA(,使用定量压力气雾剂,200,吸月,),是哮喘相关死亡的独立危险因素。,二、疾病严重程度分级,轻度持续哮喘,第,1,级或第,2,级阶梯治疗方案治疗能达到良控制的哮喘；,中度持续哮喘,第,3,极阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘,重度持续哮喘,需要第,4,级或第,5,级阶梯治疗方案治疗的哮喘,三、哮喘急性发作严重度分级,表,3,6,岁儿童哮喘急性发作严重度分级,a,临床特点,轻度,中度,重度,危重度,气短,走路时,说话时,休息时,体位,可平卧,喜坐位,前弓位,讲话方式,能成句,成短句,说单字,难以说话,精神意识,可有焦虑、烦躁,常焦虑、烦躁,常焦虑、烦躁,嗜睡、意识模糊,辅助呼吸肌活动及三凹征,常无,可有,通常有,胸腹反常运动,哮鸣音,散在，呼气末期,响亮、弥漫,响亮、弥漫双相,减弱及至消失,脉率,略增加,增加,明显增加,减慢或不规则,PEF,占正常预计值或本人最佳值的百分数（,%,）,80,SABA,治疗前：,5080,SABA,治疗后：,6080,SABA,治疗前：,50,SABA,治疗后：,60,无法完成检查,血氧饱和度（吸空气）,0.90.94,0.90.94,0.90,0.90,注：,a,（,1,）判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重度等级；（,2,）幼龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症（低通气）；,PEF,：最大呼气峰流量；,SABA,：短效,2,受体激动剂,表,4,6,岁儿童哮喘急性发作控制严重程度分级,a,症状,轻度,重度,精神意识改变,无,焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清,血氧饱和度（治疗前）,a,0.92,0.92,讲话方式,b,能成句,说单字,脉搏（次,/min,）,100,200,（,03,岁）,180,（,45,岁）,紫绀,无,可能存在,哮喘音,存在,减弱，甚至消失,注：,a,血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值；,b,需要考虑儿童的正常语言发育过程；,c,判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级,难治性哮喘,难治性哮喘,概念：难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效,2,受体激动剂两种或更多种的控制药物，规范治疗至少,3-6,个月仍不能达到良好控制的哮喘,判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度；,判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；,判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素，如胃食管反流、肥胖伴（或）不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；,与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断,反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应,难治性哮喘的诊断和评估应遵循的基本程序,儿童支气管哮喘的治疗,一、治疗的目标,达到并维持症状的控制,维持正常活动，包括运动能力,使肺功能水平尽量接近正常,预防哮喘急性发作,避免因哮喘药物治疗导致的不良反应,预防哮喘导致的死亡,二、防治原则,防治原则：,越早越好,长期、持续、规范、个体化,药物和非药物治疗相结合,治疗包括：,急性发作期：,快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗,慢性持续期和临床缓解期：,防止症状加重和预防复发，并做好自我管理,疾病评估,预干预或间歇使用抗炎,适级（强化）选用长期控制药（,ICS,，,LTRA,，联合治疗）,停药 观察，定期随访,降级治疗直至最低维持剂量,评估控制状况,良好控制,部分控制,未控制,升级治疗,强化升级治疗,3,个月,13,个月,未控制,控制改善,控制改善,ICS,：吸入性糖皮质激素,LTRA,：白三烯受体拮抗剂,儿童哮喘管理流程图,评估,调整治疗,监测,三、,哮喘的长期治疗方案,见下面四图，进行比较。,2016,版 ,6,岁儿童哮喘的长期治疗方案,2008,版,5,岁儿童哮喘的长期治疗方案,2016,版 ,6,岁儿童哮喘的长期治疗方案,2008,版,5,岁儿童哮喘的长期治疗方案,长期治疗方案,的选择与调整,起始治疗：,根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案,每,1-,3个月审核1次,哮喘控制,部分控制,未控制,维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量,可考虑升级治疗以达到控制,升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况,升级或越级治疗直至达到控制,四、急性发作期的治疗,主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗,危重哮喘：,哮喘危重状态,(,哮喘持续状态,),：哮喘急性发作经合理治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者,危及生命的哮喘发作：支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命,对任何危重哮喘患儿应供氧以维持血氧饱和度在,以上，心肺监护、监测血气和通气功能,哮喘急性发作的家庭急救,选择吸入用速效,2,受体激动剂；,选择合适的装置,压力定量气雾剂,+,储雾罐,压缩泵,干粉吸入剂,选择合适的剂型及剂量,压力定量气雾剂,+,储雾罐（单剂给药，,6,岁连用,3,喷,-6,喷；,6,岁连用,4,喷,-10,喷）,速效长效,LALB(,福莫特罗,)6,岁,哮喘急性发作的医院治疗流程,（,1,）,初始评估,病史、体格与辅助检查（听诊、辅助呼吸肌活动或三凹征、心率、呼吸频率、,PEF,或,PEV,1,、血氧饱和度、危重患儿测动脉血气以及其他必要的检查）,初始治疗,吸氧使血氧饱和度,0.9,4,通常用雾化器吸入速效,2,受体激动剂，,1h,内每,20,分钟,1,次，或用,pMDI,经储雾罐吸入,无即刻反应，或患儿近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全身性糖皮质激素,禁用镇静剂,重新评估,体检、,PEF,或,PEV,1,、血氧饱和度、其他必要检查,哮喘急性发作的医院治疗流程,（,2,）,中度发作,PEP达预计值或个人最佳值的60%80%,体格检查,:,中度症状,辅助呼吸肌活动和三凹征,治疗,氧疗,每14小时联合雾化吸入,速效,2,受体激动剂和抗胆碱能药物,考虑使用全身性糖皮质激素,在有改善的情况下，继续治疗13h,重度发作,病史：高危患儿,体格检查：在休息时出现重度症状，三凹征明显,PEP（预计值或个人最佳值的60%）,在初始治疗后无改善,治疗,氧疗,联合雾化吸入,2,受体激动剂和抗胆碱能药物,全身性糖皮质激素,静脉给茶碱类药物,静脉给硫酸镁,考虑静脉使用,2,受体激动剂,效果良好,末次治疗后症状缓解持续60min,体格检查：正常,PEF70%,无呼吸窘迫,12h内疗效不完全,病史：高危患儿,体格检查：轻至中度症状,PEF70%,血氧饱和度无改善,1h内疗效差,病史：高危患儿,体格检查：重度症状、嗜睡、烦,躁、意识模糊,PEF6 kPa,PaO,2,8 kPa(吸空气时),哮喘急性发作的医院治疗流程,（,3,）,回家处理,继续吸入,2,受体激动剂,大多数病例可短期给予口服,糖皮质激素，同时吸入糖皮质,激素,教育患儿,正确用药,执行活动计划,密切进行随访治疗,收住院,氧疗,吸入,2,受体激动剂或+抗胆,碱能药物,全身性糖皮质激素,静脉给茶碱类药物,监测PEF、血氧饱和度、脉,搏及茶碱 血药浓度,收重症监护病房,吸氧,每14小时吸入,2,受体激动,剂或持续地吸入,2,受体激动,剂+抗胆碱能药物,静脉给予糖皮质激素,静脉给予茶碱类药物,考虑静脉使用,2,受体激动剂,考虑气管插管和机械通气,出院,如PEF预计值或个人最佳值的70%,维持用口服/吸入型药物,缓解,无改善,（612h）,缓解,五、,临床缓解期的处理,鼓励患儿坚持每日定时测量,PEF,、监测病情变化、记录哮喘日记,注意有无哮喘发作先兆，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状,病情缓解后应继续使用长期控制药物,控制治疗的剂量调整和疗程,采取切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定,治疗并存疾病，如过敏性鼻炎、鼻窦炎及胃食管反流等,1,、单用低剂量,ICS,能达到控制时，可改用每日,1,次给药。,2,、单用中高剂量,ICS,者，在达到并维持哮喘控制,3,周后剂量减少,25%,50%,。,3,、联合使用,ICS,和,LABA,者，先减少,ICS,约,50%,，直至达到低剂量,ICS,才考虑停用,LABA,。,4,、使用二级治疗方案能维持控制，并且,6,个月,1,年内无症状反复，可考虑停药。,5,、有相当比例的,4,00,10,00,二丙酸倍氯米松,HFA,50100,100200,200,400,200,400,布地奈德,DPI,100200,2,00,4,00,4,00,8,00,4,00,8,00,布地奈德雾化悬液,250500,1000,1000,丙酸氟替卡松,HFA,100 2,0,0,100 2,5,0,500,500,500,500,控制药物：吸入糖皮质激素（,ICS,）,ICS是哮喘长期控制的,首选药物,，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率,注：,a,此剂量非各药物间的等效剂量，但具有一定的临床可比性。绝大多数患儿对低剂量,ICS,治疗有效；,CFC,氟利昂；,HFA,氢氟烷；,DPI,干粉吸入剂,6,岁儿童吸入糖皮质激素每日低剂量,a,药物种类,低剂量,二丙酸倍氯米松,HFA,100,布地奈德,pMDI+,储雾罐,200,布地奈德雾化悬液,500,丙酸氟替卡松,HFA,100,注：,a,此剂量为相对安全剂量；,HFA,氢氟烷；,pMDI,压力定量气雾剂,控制药物：,白三烯调节剂,包括白三烯受体拮抗剂,（,LTRA,，,国内主要用药,）,和,白三烯合成酶（,5-,脂氧化酶,）,抑制剂,可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其,适,用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患,儿；可,部分,用于,运动诱发性支气管痉挛,与ICS,联合,治疗中重,度,持续,性哮喘患儿,，可以减少糖皮质,激素,的剂量，并提高ICS的疗效,有证据,表明,LTRA可减少2,-,5岁,间歇,性哮喘,患儿,的病毒诱发性,喘息,发作,目前临床上,常用的制剂为,孟鲁,司特,钠片,：,15岁，10,m,g,，每日1次；,6,-,14岁，5 mg，每,日,1次；,2,-,5岁，4,m,g,，每,日,1次,；,孟鲁,司特钠,粒,剂,(4 mg)可,用于1,岁,以上儿童,。,控制药物：吸入型,长效,2,受体激动剂,（,LABA,）,包括沙美特罗和福莫特罗,主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的,5,岁儿童哮喘的联合治疗,福莫特罗起效迅速，按需用于治疗急性哮喘发作,ICS,与,LABA,联合应用具有协同抗炎和平喘作用，适用于,中重度哮喘,鉴于临床有效性和安全性的考虑，,不应单独使用,LABA,控制药物：,茶碱,茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制,茶碱的疗效不如低剂量的,ICS,最好用缓释（或控释）茶碱，以维持昼夜稳定的血药浓度,其副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡,应尽量避免与大环内酯类抗生素、甲氰米胍、喹诺酮及酮替芬同时使用,控制药物：,长效口服,2,受体激动剂,包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗等,可明显减轻哮喘的夜间症状,由于其,潜在的心血管和神经肌肉的,不良反应，不主张长期使用,对运动诱发性支气管痉挛,几乎无预防作用,控制药物：,全身用糖皮质激素,长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘患者，尤其糖皮质激素依赖型哮喘,为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服,长期口服糖皮质激素副作用大，选择最低有效剂量，避免长期使用,控制药物：,抗IgE抗体,对,IgE,介导的过敏性哮喘具有较好的效果,由于价格昂贵，仅适用于血清,IgE,明显升高、吸入糖皮质激素无法控制的,12,岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿,控制药物：,抗过敏药物,口服抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等对哮喘的治疗作用有限,有助于控制明显特应症体质者的哮喘，控制伴变应性鼻炎和湿疹等患儿的过敏症状,控制药物：,变应原特异性免疫治疗,预防对其他变应原的致敏,不主张多种变应原同时脱敏治疗,注意可能出现的严重不良反应，包括急性全身过敏反应,(,过敏性休克,),和哮喘严重发作,缓解药物：,短效,2,受体激动剂,(SABA),SABA,是最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂,吸入型,2,受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗,常用的,SABA,有沙丁胺醇和特布他林,可吸入给药或口服、静脉或透皮给药,：,吸入给药：,缓解哮喘急性症状的,首选,药物，适用于所有,儿童,哮喘。也,可,作为运动,性,哮喘的预防药物,。,注意不能长期应用。,口服给药：,一般用于轻、中度持续发作的患儿，尤其是无法吸入的年幼儿童,静脉给药：,持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者,缓解药物：,全身型糖皮质激素,早期加用口服或静脉糖皮质激素适用于：,哮喘急性发作时病情较重,吸入高剂量激素疗效不佳,近期有口服激素病史的患儿,对严重哮喘发作应及早静脉给药,不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法,缓解药物：,吸入抗胆碱能药物,吸入型抗胆碱能药物，如异丙溴托铵，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管,可舒张支气管,起效较慢，长期使用,不易产生耐药，不良反应少,常与,2,受体激动剂合用，尤其适用于,夜间哮喘及痰多患儿,剂量为每次,250,500g,，用药间隔同,2,受体激动剂,缓解药物：,茶碱,具舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉等作用,一般不作为首选用药,适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘,使用时应在,ECG,监测下使用,缓解药物：,其他药物,抗菌药物,多数哮喘发作无抗生素常规使用指征,对有细菌或非典型病菌感染证据者给予针对性治疗,免疫调节剂,反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用,中药,儿童哮喘吸入装置的选择,吸入装置,适用年龄,吸入方法,注意点,压力定量气雾剂,(pMDI),7,岁,缓慢地深吸气,(30L/min,或,35s),随后屏气,10s,吸,ICS,后必须漱口,pMDI,加储雾罐,各年龄,同上，需重复吸药多次,同上，避免塑料储雾罐静电的影响，,5,岁,快速深吸气,(,理想流速为,60L/min),吸,ICS,后必须漱口,雾化器,各年龄,缓慢潮气量呼吸伴间隙深吸气,选用合适的口器,(,面罩,),；如用氧气驱动，流量,6L/min,;,普通超声雾化器不适用于哮喘治疗,儿童,哮喘防治教育与管理,哮喘对患儿及其家庭、社会有很大的影响。虽然目前,哮喘尚不能根治,，但通过有效的哮喘防治教育与管理，建立医患之间的伙伴关系，,可以实现哮喘临床控制。,做好哮喘管理与防治教育是达到哮喘良好控制目标最基本的环节,哮喘管理,目标是有效控制哮喘症状，维持正常的活动能力；减少哮喘发作的风险，减少肺损伤及药物不良反应。,建立医生与患儿及家属间的伙伴关系,确定并减少与危险因素接触,建立哮喘专科病历,评估、治疗和监测哮喘,哮喘防治教育,（一）哮喘早期预防,母亲怀孕及婴儿出生后避免接触香烟环境。,提倡自然分娩。,鼓励母乳喂养。,出生,1,年内婴儿尽量避免使用广谱抗生素。,（二）患者教育内容,哮喘的本质、发病机制。,避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法。,哮喘加重的先兆、发作规律及相应家庭自我处理方法，制定哮喘行动计划。,自我监测，掌握,PEF,的测定方法，记哮喘日记,了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、药物吸入装置使用方法（特别是吸入技术）及不良反应的预防和处理对策。,哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征。,心理因素在儿童哮喘发病中的作用。,（三）教育方式,门诊教育；集中教育；媒体宣传；网络教育；定点教育；医生教育,哮喘的未来研究的方向,一、儿童哮喘群体和个体发病趋势的流行病学研究。,二、遗传基因和环境交互作用对儿童哮喘发病的影响,。,三、室内环境干预对儿童哮喘的防治作用。,四、儿童哮喘防治方案的创新和优化研究。,五、儿童哮喘自然病程、疗程及停药指征的探讨。,六、吸入激素对中国儿童生长发育影响的多中心大样本研究。,七、在互联网十时代，探讨中国儿童哮喘的管理行动计划。,八、哮喘个体化诊疗。,未来研究的方向,儿童哮喘病例分享,病例摘要,现病史：,既往史：,病历摘要,查体：,辅助检查：,讨论,该患儿能否诊断为支气管哮喘，如果是，分期和分级如何？,应为该患儿制定何种治疗方案？,参考内容,根据患儿病史资料，诊断为,治疗方案：,