脑卒中院前急救及急性脑梗塞溶栓治疗

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,脑卒中的院前急救及急性脑梗塞的溶栓治疗,赣州市人民医院,刘向红,1,目 录,01,02,03,序言,脑卒中的现场识别处理,脑卒中的转运,0,4,急性脑梗塞,溶栓治疗的应用及相关问题,2,01,序言,3,.,椎基底动脉供血不足,.,脑血管性痴呆,.,脑卒中,.TIA,脑血管病分类,1995,年脑血管疾病分类,.,高血压脑病,.,颅内动脉瘤,脑血管病,.,颅内血管畸形,.,脑动脉炎,.,其他动脉疾病,.,颅内静脉病,脑出血,脑梗死（占,70%,）,蛛网膜下腔出血,4,高死亡率,高治疗,费用,高复发,率,脑血管病流行病学,高致残,率,高发病率,不同程度劳动丧失,40%,重残,10%,卧床不起,城市死因首位,15-30%,109.7-217/10,万,全国每年直接间接花费,200,亿,每年发生中风,120-150,万,5,神经细胞在血流完全中断、缺氧的情况下最多存活5-8分钟,一名患者大脑中动脉闭塞后，每分钟就会有200万个神经细胞死亡,损失时间就是损伤大脑,时间就是大脑,6,脑卒中急救,中国急性缺血性脑卒中诊治,指南,2010,院前处理的关键是：,迅速识别脑卒中患者并尽快送到医院,中华神经科杂志，,2010,2,7,02,脑卒中的现场识别处理,8,笑一笑，动一动，说一说,快速识别脑卒中,美国心脏学会、卒中学会制订的早期识别脑中风的,“,辛辛那提院前卒中量表,”,中三个简单的测试,脑卒中的症状识别,9,【动作一】 让患者微笑一下。如果患者笑的时候面部不对称，一侧不能笑，提示患者患脑卒中，是面瘫的标志。,【动作二】 让患者双手平举保持10秒钟，如果10秒钟内一侧肢体突然坠落，提示是肢体偏瘫。,【动作三 】 让患者说一句非常难说的话，这句话对于很多正常人也不太好说。如果说时有困难或者是找不着词，意味着失语，就是有语言障碍。,三者任何一个都意味着是脑卒中。,脑卒中的症状识别,10,11,【须知一 】 应开放气道，保持气道通畅，如果患者昏迷或者通气不足或者是窒息，建议在急救医生的帮助下做插管,【须知二 】 保证整个呼吸换气的足够，氧饱和度要保持在90%以上，通气保持正常。,【须知三】 进大医院之前最好开放静脉通道，如果患者脑卒中，最好开放的是肘正中静脉，不要随便开放静脉通道。,为什么要开放肘正中静脉呢？因为进入急诊室之后，神经科大夫可能需要灌注CT。检查现场的时候，如果有条件应给患者做一心电图，量一下血压，并做记录，如果患者家里有携式血糖仪可做一个血糖测定。维持患者血压不能太低，保持在90/60mg以上。,脑卒中的症状识别,12,03,脑卒中的转运,13,1、记录脑卒中发生的时间、进展、先驱因素。,2、作出立即转运的决定。,3、通知脑卒中单元/急诊室的接诊小组,。,转运中应该做的,14,在准备转运中第一个应该做的，是非常明确记录脑卒中发病时间，这对于医院的急诊科大夫是非常宝贵的资料。因为脑卒中的溶栓时间窗目前只有3个小时，所以你记录的发病时间决定后续是否要启动溶栓治疗。第二要决定立即转运。立即转运的时候，提醒急救车的人员电话通知一下转运医院的急诊科大夫。,提示,15,【,第一 】 对可疑脑卒中者转运不优先。同幢楼内有两个家庭应呼叫120，怀疑一个患者是脑卒中，怀疑另一个患者是肺炎，你觉得肺炎患难夫妻者发烧咳嗽很重，先转肺炎患者，但应该是脑卒中患者优先转运，因为脑卒中的治疗时间较短，肺炎的治疗时间相对长一些。,【第二 】 如果患者烦躁，不可以使用任何镇静剂，因为镇静剂影响到医院后医生对意识的判定，会给后续治疗产生很多麻烦。,转运中不应该做的,16,【第三】 不能给患者任何降压药，即便血压升高也不能使用。很多医生测得血压是180/100mg给降压药是错误的，在脑卒中的第一周之内尽可能不要用降压药，除非患者有极特殊情况或者平均动脉压超过103mg，否则不要施降压药。,【第四 】 不应该将患者转运到没有脑血管病正规治疗的医院，也就是不应该将患者转到没有脑卒中中心的医院内。,转运中不应该做的,17,【第五】 不应该给患者输葡萄糖。葡萄糖液里加一堆中药，这在转运当中很常见，这对患者是非常有害的。因为血糖的升高是脑梗塞面积扩大的重要因素，在缺氧的时候糖会变成乳酸，乳酸会使缺血的脑水肿进一步加重。,【第六 】 患者如果有通气不足，有紫绀，或者血压过低，没有进行处理，这都是不允许的。,转运中不应该做的,18,【第七 】 不要给患者大量液体，如果开放静脉通道，第一瓶液体应该是生理盐水，第一瓶液体的输液速度应该每分钟1毫升，也就是每分钟15滴，速度不宜快，因为大量的液体会使脑水肿加重，给早期救治造成一些困难。,【第八 】 转运患者拒绝家属陪同，这是转运中最容易犯的错误。家属的重要信息对急诊大夫如何判断患者病情非常重要的，一定要让家属同时上救护车。,转运中不应该做的,19,0,4,急性脑梗塞,溶栓治疗的应用及相关问题,20,脑是全身需氧最多的器官，脑组织仅占整个体重的2%3%，但在安静状态下，脑血流却占全身血流量的15%20%。,正常脑血流量约为：40 50ml/(100gmin)，,其中灰质为80ml/(100gmin)，白质为2023ml/(100gmin),脑,及,其他组织不同，几乎没有能源储备，供血一旦完全停止，弥散在脑组织和结合于血液中的氧将在812s内耗尽，储存在组织中的少量能量物质，如ATP、磷酸肌酸等，将在2min内耗完。,脑的血液供应,21,核,半暗带,缺血及时间的关系,时间流逝,起病后,3h,22,核,半暗带,缺血及时间的关系,时间流逝,起病后,4.5h,23,核,半暗带,缺血及时间的关系,时间流逝,起病后,6h,24,Time is,the brain!,25,病因治疗：探讨发病机制，针对机制治疗,血流动力学改变（血流灌注不足，血管狭窄，血速减慢，血,液粘稠，慢性缺血失代偿）,栓子栓塞学说（栓子脱落，不稳定斑块，心脏栓子）,其它,脑梗塞的治疗,26,急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法,尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注,针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同,机制，给予相应的神经保护剂,27,恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗,时间窗内（4.5h)静脉rtpa溶栓,动脉溶栓包括,Merci,机械溶栓和,Penumbra,系统抽吸血栓术,抗血小板,(A,类证据,),降纤或者抗凝,扩容升压,其他：扩管， 中药制剂等,28,在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义。,NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐 。,溶栓：里程碑的意义！,29,1、,溶栓治疗的时间窗,2、给药方法,3、溶栓治疗血管的再通率,4、给药途径的比较,5、溶栓治疗血管再通的影响因素,6,溶栓治疗的不良反应,溶栓治疗中关心的问题,30,1、,溶栓治疗的时间窗,溶栓治疗的目的是溶解血栓,，,使闭塞的血管再通，及时恢复供血，,挽救缺血半暗带区的脑组织避免发生坏死 。,有很多因素可影响,溶栓治疗时间窗,，动物不同种属存在较大差异，,小鼠局部脑梗死的治疗时间窗180mmHg，舒张压100；,血浆纤维蛋白原，凝血因子VVIII被溶解，引起的纤溶及凝血障碍，特别是溶栓药物用量过大。,42,II,：过敏反应,用SK者约10%出现过敏反应，UK出现过敏反应罕见，且轻，过敏反应表现为支气管痉挛、皮疹和发热，若出现过敏应停药，同时给予肾上腺皮质激素或抗组胺药。,43,溶,栓,病,例,44,男性，,29,岁，,突发右侧肢体无力半小时，,CT,显示左侧半球缺血；,MRI,显示左侧底节区有腔梗，血管造影显示左,MCA,闭塞,45,IA,尿激酶,50,万单位后血管部分再通，行支架成型术后，即刻及术后,1,年随访管腔通畅,1,年后随访,溶栓,+,支架术后,46,男,55,突然昏迷,2h,，既往：高血压、糖尿病,DSA,：基底动脉闭塞,溶栓后，恢复可,47,男,25,右侧偏瘫失语,3-4h,，,48,男,55,昏迷 躁动,7h,，,DSA,：基底动脉闭塞；溶栓后,CT,有少量出血，留有构音障碍，下肢肌力,3-4,级,49,谢 谢！,50,