脑功能区唤醒麻醉进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脑功能区手术唤醒麻醉的进展,1,概 述,脑功能区手术对功能区的精确定位是手术成功的关键。,个体差异及病变的推移可造成脑功能区解剖上差异,术中唤醒的再次定位已成为核心手术技术手段和标准,2,唤醒麻醉,术中唤醒麻醉指在手术过程中的某个阶段要求病人在清醒状态下配合完成某些神经测试及指令动作的麻醉技术。,麻醉清醒麻醉三个阶段,（Asleep-Awake-Asleep),3,AAA基本要求,颅骨切开和关闭期间具备足够的麻醉深度；,神经测试期间病人完全清醒；,麻醉和清醒之间的平稳过渡；,足够通气或过度通气（PCO22530mmHg);,手术期间病人能配合手术定位操作；,4,麻醉方法的进展,局麻:保持清醒并配合手术,镇痛不全难以手术;局麻药过量中毒.,静脉辅助:镇痛镇静程度难以控制,过浅不能耐受,过深呼吸抑制.,局麻联合针刺麻醉:安全并发症少;机体生理功能干扰少;利于神经功能检测,待评.,全麻及唤醒,5,气道管理,术中唤醒麻醉的气道管理直接关乎病人的生命安全，是麻醉技术的关键部分。一直以来，麻醉医生都在寻找一种更为安全可靠损伤小又易于为病人接受的的通气方式。,最早让病人保留自主呼吸鼻导管给氧，药物对呼吸不同程度抑制，高碳酸血症，血氧下降，后来采用气管内插管全麻。,6,气道管理及通气方式,气管内插管全麻,优点：麻醉效果好，不存在呼吸抑制的问题。,缺点：唤醒难于耐受气管导管，烦躁，呛咳 ，,脑压高；需口头交流语言区手术时拔出,导管；再次置入非常困难；气道创伤及,术后气道并发症。,7,气道管理及通气方式,喉罩（特别是第三代喉罩）,优点：具有呼吸和消化双重管道系统；长时间通气对气道的损害小；清醒时很好耐受；仰卧或侧卧易于拔除或再次插入；取代气管插管应用于唤醒麻醉。,缺点：头颅固定位，反复拔插有一定困难；语言区定位需拔出喉罩。,8,气道管理及通气方式,无创正压通气（NPPV）,优点：免于插管和置入喉罩,应用于有呼吸系统疾病的病人；可供唤醒麻醉通气选择。,缺点：不能用于有严重上呼吸系统阻塞或对面罩不适的病人；面罩皮带干扰手术视野；均不适合需过度通气的病人。,9,气道管理及通气方式,带套囊的口咽通气道（COPA）,优点：比喉罩或气管导管更容易插入。,缺点：无防返流和误吸功能；不能过度通气；语言区定位需要拔出。,10,气道管理及通气方式,双侧鼻腔插管压力支持模式（PSV），改善唤醒麻醉期间自主呼吸所致高碳酸血症。,间歇指令通气(SIMV)，加强对呼吸的管理，减少呼吸抑制导致的高碳酸血症的发生率。,11,麻醉药物的进展,传统方法：芬太尼和氟哌利多神经安定镇痛麻醉;,丙泊酚静脉麻醉药和新阿片类药的问世使得唤醒麻醉技术发生了根本性的变革；,舒芬、阿芬及芬太尼均提供满意的麻醉条件，瑞芬可控性，大大缩短唤醒与手术时间。,丙泊酚与瑞芬全凭麻醉技术成为选择。,12,麻醉药物的进展（一）,高选择性-2受体激动剂右旋美托咪啶用于临床，由于没有呼吸抑制的副作用且有很好的镇静及镇痛特性，大大提高了术中唤醒麻醉病人的安全性与舒适性。,13,麻醉药物的进展（二）,吸入麻醉药诱导和苏醒快可控性强，需唤醒停吸过度通气加快气体清除，有刺激性且恶心呕吐发生率高，可能影响手术，污染环境，有被静脉麻醉药取代的趋势。,14,监测方面的进展,麻醉深度相关的脑电生理监测,BIS、EEG、PSI、CSI、AEPI,BIS：较准确反映麻醉深度，较准确地了解清醒时间；,AEPI：比BIS更优越,可预期从无意识到有意识的过渡，采用后可控性将大大提高。,PtiO2：监测术中不良事件指标。,15,监测方面的进展,清醒程度评定：,16,局限性及并发症,局限性：早期识别感觉-运动缺陷，但高水平的神经功能在术中不易评价，术后医源性功能缺陷不能完全避免。,并发症：癫痫发作、恶心呕吐、烦燥不安、呼吸抑制、气道阻塞、空气栓塞、肺炎，放弃唤醒麻醉改行普通全麻。,17,结 语（一）,脑功能区手术是神经外科面临的难题的之一，也是21世纪世界神经外科学术界要解决的重点之一，对大脑皮质的功能定位就成为难题中的焦点，只有定位精确才能做到最大限度的切除病变，尽可能的保护病变周围的正常组织。,18,结 语（二）,包括神经导航和脑电皮质生理监测技术及设备更新将推动功能区手术发展；,麻醉药物(包括新型肌松药) 与麻醉方法的进步同样推动唤醒麻醉技术应用与发展；,唤醒麻醉技术仍存在不足，尤其是气道的控制，清醒程度与时间的掌控，并发症的预防等。,19,食道咽腔导管,优点：,全程无需拔出导管,安全，省时，减伤，无风险,能够发音讲话,适合功能区定位特别是语言区需口头交流需要,具有防返流和误吸功能,20,食道咽腔导管图示,21,预实验,术后病人清醒放悼气囊，让病人发音并按要求讲话；,带管发音：单音节，双音节，多音节，普通话，本地话；,带管耐受，时间；,有何不适或并发症,结果：可行无并发症（可行性）,22,应用阶段,选择脑功能区手术需术中唤醒者用食道咽腔导管插管进行唤醒麻醉；,在唤醒期间自主呼吸完全恢复松气囊让病人带管按指令活动并讲话；,脑功能区手术病人3例，头架固定及位置会影响气囊的紧密性，需及时调整；,气道压变化在19.84.0cmH2O,23,应用阶段,各时点PaO2和PaCO2值均正常，SPO2和EtCO2正常；,定位时的清醒程度：3例病人神志清楚，应答准确，能按指令完成各项要求动作，唤醒期病人无痛，无恶心呕吐，无胃胀，无燥动，无癫痫发作，无明显颅压增高。,24,结 论,我们在临床预试验及实际应用中已证实在全麻过程中用此导管能满足临床全麻通气的各项要求，具备安全合理性；全程无需拔除导管，定位及麻醉可重复进行，避免了反复插管的风险，具有设计的科学性；语言区定位可以带管讲话，解决了通气与讲话的矛盾，易于呼吸道管理和麻醉深度调控，是本研究的创新性。,25,谢 谢！,26,