心房颤动治疗热点2010年专家共识

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心房颤动治疗热点,2010年专家共识,南京医科大学第一附属医院,曹 克 将,心房颤动,特点,临床最常见的持续性心律失常,我国人群总患病率约为,0.77%,发生率随年龄增加而增高,70,左右的房颤发生在器质性心脏病,约,30,的房颤无任何可发现的病因,体表心电图很容易作出诊断,房颤的分类,1 持续时间 7天，绝大多数7天，或 7天但需要复律,初发房颤,阵发性房颤,1,（能自行终止）,持续性房颤,2,持久性房颤,3,3 持续时间1年，不能终止,房颤的治疗现状,房颤对社会造成严重的经济负担,2005,年美国房颤治疗总费用,亿美元,主要诊断,处方药,共病诊断,门诊治疗,心房颤动的病因和诱因,与一些急性原因有关：,如饮酒过量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手术以及甲状腺功能亢进等,与心脏器质性病变有关,：高血压 冠心病 、心脏瓣膜病 、心力衰竭等。,与一些心律失常伴存：,包括房室折返、房室交界区折返性心动过速或房性心动过速,上述原因消失或被治愈，房颤可能不再发作,房颤的发生机制,仍未完全阐明,经典机制,多子波折返,局灶驱动（肺静脉 、心房的异位激动点）,现代机制,心房的基质作用（心房组织病变）,入心静脉的作用（,PV, SVC, CS, Marshall,韧带）,电与结构重构（离子通道特征改变及超微结构改变）,自主神经的作用（迷走神经及交感神经）,体液因子的作用（炎症因子的激活）,房颤的遗传性,房颤的并发症,卒中,心力衰竭,心肌缺血,心动过速性心肌病,心房颤动的临床表现,临床症状取决于,心室率、心功能、伴随的疾病以及患者的敏感性,多数患者有,心悸、头晕、疲乏、气短和黑朦等,少数患者无症状,左心室功能不全症状,，,可能继发于房颤时持续快速的心室率,动脉栓塞,脑栓塞等,心房颤动的治疗原则,控制心室率（药物、非药物）,预防栓塞性事件（药物、非药物）,转复心房颤动为窦性心律,去除诱因,药物复律及维持窦性心律,非药物预防房颤复发,心脏起搏预防心房颤动,(?),直流电转复心律,导管射频消融,外科治疗,控制心室率治疗的专家共识,无特殊理由必须转复为窦性心律的无 症状患者,房颤已持续几年，即使转复后，用抗 心律失常药物治疗也很难维持窦律,用抗心律失常药物转复心律的风险大 于房颤症状本身风险者,控制心室率的优点和缺点,优 点,显著减轻部分患者症状,与复律相比，控制心室率较易达到,很少或不会引起致室性心律失常作用,缺 点,心室率不规则，部分患者仍有症状,血流动力学改善不彻底,过慢的心室率，部分患者需植入起搏器,不降低卒中风险,心室率控制的标准,心室率控制的标准随年龄而异,静息时心室率,6080,次,/min,运动时,90115,次,/min,控制心室率的治疗措施,药物治疗,根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、,阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮,非药物措施,房室交界区消融,/,永久性心脏起搏,射频消融房室结改良,控制心室率的药物治疗,维拉帕米、地尔硫卓,或,阻滞剂,伴充血性心力衰竭者，,洋地黄,可为一线药物，有些需要,地高辛、钙拮抗剂和,阻滞剂,联合,伴房室旁路前传者，需注意以下几点,禁用抑制房室结传导功能药物,伴血流动力学恶化者，首选直流电复律,血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮,控制心室率的非药物治疗,房室结消融,/,心脏起搏治疗,有严重症状而药物治疗无效者,不能耐受药物治疗的阵发性或慢性房颤者,有基础器质性心脏病和高龄者,研究表明，生活质量改善，,EF,增加，死亡率,房室结改良,效果尚难定论,药物抗凝的专家共识,抗凝治疗是预防栓塞事件一个有效的治疗策略,评估每例患者用华法林风险,/,效益比例,非风湿性房颤的靶点,INR,是,之间（欧美）,中国研究提示,INR,在,可能较为适合,日本,INR,维持在,之间,INR,血栓明显减少，但出血明显增加,中国人服用华法林的最佳抗凝强度还需要前瞻性研究,抗凝类药物-华法林,药物抗凝的专家共识,预防房颤血栓栓塞事件的有效性与华法林相似,降低大出血的发生率,不需要检测,INR,抗凝类药物-达比加群,药物抗凝的专家共识,阿司匹林,剂量,81,325mg/d,有效性不如华法林,优点是不需要检测,INR,，出血危险性低,氯吡格雷,剂量,75mg/d,有效性远不如华法林,优点是不需要检测,INR,，出血危险性低,抗血小板药物,药物抗凝的专家共识,华法林,+,阿司匹林,不建议,有效性并不优于华法林,出血危险性明显增加,氯吡格雷,+,阿司匹林,作用远不如华法林,优于单用阿司匹林（,75100mg/D,）,联合用药,药物抗凝的策略,不论何种类型房颤 抗凝治疗方法均取决于危险分层,高危患者 华法林,中危患者 建议华法林，可考虑阿司匹林,低危患者 阿司匹林,非药物抗凝的专家共识,有高危因素，又不能够应用华法林,可能是一项有效的治疗方法,三个研究提示能够明显降低脑卒中,Ostermayer,等入选,111,例华法林禁忌患者,108,例完成手术,术后随访,个月，,2,例发生脑卒中,手术并发症,4,例心脏压塞，,1,例开胸,Block,和,Park,的研究也有同样发现,抗凝作用与华法林相似，但围手术期并发症高,左心耳封堵和闭合术,房颤复律并长期保持窦律是最理想的治疗结果,1),消除症状,2),改善血液动力学,3),减少血栓栓塞事件,4),消除或减轻心房电重构,转复和维持窦性心律过程中的主要风险,1),药物不良反应,-,致心律失常作用,2),血栓栓塞,转复并维持窦律治疗的专家共识,抗心律失常药物的主要作用,转复心律,降低除颤阈值使房颤较易被电转复成功,防止体外电转复成功后房颤早期复发,长期治疗以维持窦律,抗心律失常药物转复心律,新近发生的房颤转复成功率可,70,持续时间长的房颤转复成功率低,普罗帕酮对无器质性心脏病房颤者安全有效,缺血性心脏病、,LVEF,降低、心 力衰竭或严重传,导障碍者，禁用,C,类药物,胺碘酮、索他洛尔和新的,类药物复律有效,抗心律失常药物转复心律,有助于预防新发房颤或房颤复发,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素受体拮抗剂,受体阻滞剂,他汀类药物,非抗心律失常药物的治疗作用,复律后窦性心律的维持,没有一个药物在维持窦律方面是完美的,维持窦律成功的定义是房颤发作的次数和每次,发作时间减少以及发作的严重性减轻,根据房颤严重程度和是否有基础心脏病决定用药,药物的选择原则：,患者易顺从,(,应用方便、价格合理、停药概率低,),风险,(,脏器毒性和致心律失常作用,),尽可能小,无器质性心脏病者：,C,类药物最安全；索他洛尔、,dofetilide,和丙吡胺可作为第二选择,有高血压病者：,药物选择与前者相同，若有左室肥厚，可引起尖端扭转性室速，胺碘酮可作为第二选择，有重度心室肥厚者不适宜,有心肌缺血者：,第一选择是索他洛尔或,dofetilide,和,受体阻滞剂合用,考虑脏器毒性反应可接受，可使用胺碘酮,伴有心力衰竭，胺碘酮首选,避免使用,类药物，,复律后维持窦律的药物选择,非 药 物 转复并维持窦律的专家共识,植入型心房除颤器,电复律,心脏起搏,导管射频消融术,Cox,迷宫手术,转复并维持窦律的准备,无论何种复律手段，均有发生血栓栓塞风险,术前术中术后应根据房颤持续时间采用恰当的抗凝治疗,抗心律失常药物可能增强口服抗凝剂的作用,目的：尽早有效终止房颤，减少不适感,转复能量一般,6J,部分研究提示能够减少房颤发作及住院次数,缺点：不推荐应用,创伤性方法,费用昂贵,不能有效预防复发,转复心律的非药物治疗策略,植入型心房除颤器,转复心律的非药物治疗策略,体外直流电复律,持续性发作伴有血流动力学恶化者首选,第一次电击能量为,150200J,， 如失败用,360J,电脉冲必须与,R,波同步,疑有房室阻滞或窦房结功能低下者，除颤前应有预防,性心室起搏的准备,对左室功能严重损害者应十分谨慎肺水肿发生可能,体外直流电转复失败病例,EPS,或,RFCA,过程中发生的房颤，使手术得以继续,不需要麻醉，放电必需与,R,波同步,转复能量一般,40%,心衰危险性增加,倍,David,试验： 右心室起搏百分比与心衰及死亡率呈正相关,根据起搏器存储的资料，分析患者房颤发作的特点、负荷以及持续时间，进行个体化程控,导管消融治疗房颤的专家共识,点状消融,节段性肺静脉电隔离,环肺静脉线性消融,肺静脉前庭隔离术,心房复杂碎裂电位消融,神经节从消融,个体化消融及递进式消融策略,导管消融术式,导管消融治疗房颤的专家共识,局灶性消融,局灶性房颤,90%,以上起源于肺静脉,消融终点：触发房颤的房早成功消融,成功率：,40%-50%,并发症：心房穿孔、肺静脉狭窄、血栓栓塞等,导管消融治疗房颤的专家共识,节段性肺静脉隔离,消融肺静脉的一个或若干节段,消融终点：肺静脉完全电隔离,短期成功率,73%,，包括,41%,患者二次消融,缺点：远期成功率低，需要多次消融,建议：避免在肺静脉内消融导致肺静脉狭窄,导管消融治疗房颤的专家共识,环肺静脉消融,不以肺静脉隔离位终点,优势：,针对肺静脉触发机制,消除左房后壁的维持基质,去迷走神经,消除部分碎裂电位,缺点：,成功率不高,随访,6,年,54.6%,有房性心律失常复发,导管消融治疗房颤的专家共识,肺静脉前庭隔离术,具有环肺静脉消融的所有优势,同时以肺静脉电隔离为终点,方法： 心腔内超声指导下,Carto,或,Ensite,指导下,策略：肺静脉口外,导管消融治疗房颤的专家共识,心房碎裂电位消融,Nademanee,等首先提出,定义：,1,）,心房波的碎裂电图由,2,个或,2,个以上的波折组成和,/,或心房波连续,10,秒以上无恒定基线且伴有延长的连续心房激动波 ，,2,）连续,10,秒心房激动平均周长,120ms,CFAE,电位振幅,0.05mv0.15mv !,缺点：很多中心不能复制首创者的高成功率,CFAE 常见分布部位,导管消融治疗房颤的专家共识,神经节丛消融,MR Angiogram - PA Projection,主要位于左房后壁肺静脉口外,左上 GP,左下 GP,右下 GP,GP,轴突,右前 GP,背面,前面,自主神经丛,神经元互相连接,导管消融治疗房颤的专家共识,递进式和个体化消融,肺静脉隔离,上腔静脉隔离,冠状静脉窦隔离,左房基质电位的消融,线性消融,缺陷,消融时间长,房速发生率高,左心耳激动显著延迟,不同房颤导管消融技术的消融终点,消融技术 消融部位 消融终点,节段性PV隔离 PV开口 PV电隔离,环PV隔离术 PV开口外12cm 消融环内双极电图振幅,降低90%或0.05mV,PV前庭隔离术 PV前庭 PV前庭,LA后壁,电学隔离,CFAE消融 能够记录到CFAE区域 消融所有CFAE,中止房颤？阴性诱发？,GP消融 PV开口周围GP分布区域 HFS诱发的迷走反应消失,递进式消融 PV，CS, SVC， 线性 转复为窦律,PV,肺静脉,CFAE,复杂碎裂新房电位,GP,迷走神经丛,HFS,高频刺激,导管消融治疗房颤的专家共识,术式选择的建议,肺静脉和,/,或肺静脉前庭为消融靶区并达到完全电隔离,非肺静脉消融靶点的消融,肺静脉电隔离是阵发性房颤的主要消融终点,持续性和持久性房颤是肺静脉电隔离基础上的复合消融，而其策略还有待进一步探索优化,导管消融治疗房颤的专家共识,导管消融适应症的建议,阵发性房颤：,症状明显，药物无效，一线治疗,持续性房颤：,症状明显，药物无效，病史较短,无明显器质性心脏病，一线治疗,持久性房颤：,症状明显，病史较长，不伴有明,显器质性心脏病 可选方案之一,存在心衰或者,LVEF,降低的症状性房颤，高度选择的患者，一线治疗,导管消融治疗房颤的专家共识,硬件及软件条件,充分考虑术者及所在中心的经验,患者的风险,/,获益比,房颤消融成功的影响因素,患者的意愿,房颤导管消融并发症,心脏压塞,肺静脉狭窄,左房食管瘘,血栓栓塞,膈神经损伤,空气栓塞,术后心律失常,血管并发症,急性冠状动脉闭塞,食管周围迷走神经损伤,放射线损伤,二尖瓣损伤,Cox,迷宫术效果肯定，安全，围术期及随访期内并发症和,病死率低,术后左、右心房收缩功能恢复，左心室功能有明显改善,外科手术切割使电活动连续的心房组织块减少，从而减,少多个子波折返激动发生的可能,缺陷,:,手术时间长，创伤大，技术难度较高,心房颤动的外科治疗,经典术式,-Cox,迷宫术,心内直视下导管射频消融,效果与,Cox,迷宫术相似,手术时间大为缩短,房颤的冷冻消融,代替外科的切与缝,成功率可达,90%,房颤的微波消融,能量集中,不会损伤周围组织,降低血栓栓塞风险、成功率约为,75%,心房颤动的外科治疗,创新术式,-,外科消融改良迷宫术,创伤小 ，,技术复杂性低，操作精准，快速，疗效高,消融技术：,微创消融，微波消融手术，激光消融手术等,微创消融（代表性术式）：,肋间小切口，心脏不停跳,消融步骤：,双侧肺静脉隔离,心外膜部分去神经化,左心耳切除,心房颤动的外科治疗,房颤的微创外科治疗,THANK YOU!,