脑中风康复治疗及护理

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑中风的康复治疗及护理,中西医结合科,杨 莉 娇,一、 脑中风的康复治疗,脑中风的概念,脑中风又叫脑血管意外，是一组起病迅速、脑血管疾病引起的局灶性脑功能障碍、且持续,24,小时以上或引起死亡的临床症候群。根据神经系统损伤的不同部位临床症状表现各不相同。主要表现在以下几个方面：,（一）运动功能障碍：,最常见的是病变半球对侧肢体的中枢性偏瘫，包括肌张力降低或增高，腱反射减弱或亢进，病理反射阳性及可能的阵挛；肢体运动时出现病理模式或协同运动，表现为上肢以屈肌张力增高为主（典型的表现姿势包括：肩关节内收或内旋畸形、肘屈曲、前臂旋前、屈腕、握拳、拇指屈曲内收），下肢以伸肌张力增高为主（典型的表现姿势包括：马蹄内翻足或外翻、膝过伸或屈曲、拇趾过伸、髋过屈、股内收畸形）。,（二）语言功能障碍：,包括失语症和构音障碍。失语症常见有运动性失语、感觉性失语、命名性失语、传导性失语、皮质性失语等。构音障碍表现为发音异常和构音不清楚，早期常伴有吞咽功能障碍。,（三）感知觉功能障碍：,包括偏身感觉障碍，、一侧偏盲和感知觉障碍；实体感缺失；失认症；失用症等。,（四）认知功能障碍：,主要表现在记忆、注意、定向、思维、解决问题等能力方面。,（五）心理功能障碍：,主要为抑郁症或焦虑症。,（六）日常生活活动能力障碍：,表现在穿衣、梳洗、进食、洗澡及大小便处理等方面的能力减退。,二：脑中风康复的概念,脑卒中的康复是指：,采取一切措施预防残疾的发生和减轻残疾的影响，以使脑卒中患者重返到正常的社会生活中。康复不仅是指训练患者去适应周围的环境，而且也指调整其周围的环境和社会条件以利于他们重返社会。在拟定的有关脑卒中康复服务的实施计划时，应有患者本人、其家属以及所在社区等的参与。这里的一切措施不仅是指医学的，而且还指教育的、职业的、社会的、工程技术的等等。因此，脑卒中的康复是一种全面的康复，二级预防（预防生活水平上的残疾）和三级预防（预防参与水平的残疾）也是康复的重要内容，脑卒中的康复是一个系统工程。,三：脑中风的康复治疗目的和原则,（一）康复治疗目的,1,：急性期的治疗目的：主要是诱发肢体的随意运动，预防继发性损害（如压疮、呼吸道感染等），防止出现异常运动模式。,2,：恢复期的治疗目的：促进运动功能恢复，改善肢体的选择性运动，抑制不正常的联合反应，改善步行功能，提高手的精细功能和预防可能出现的肩关节半脱位、肩,手综合症、关节僵硬等合并症。,1,）改善功能：最大限度地恢复或改善患者的运动、认知、言语功能。,2,）提高生活自理能力：尽可能恢复或改善患者的日常上活动能力，提高患者的生活自理能力。,3,）提高患者的生存质量：促进患者在精神、心理和社会上的再适应，重返社会，最终达到提高患者的生存质量的目标。,（二）康复治疗原则,1,：早期开始：生命体征稳定、症状无进展的患者，发病,48,小时后即可开始治疗；昏迷患者或重症监护病房的患者，只要没有发热、瘫痪没有进展、血压稳定，就可以开始肢体的被动活动、通过物理因子干预以及针灸、中药等的治疗。,2,：综合治疗：除了药物治疗以外，主要采取物理治疗（包括运动疗法）、作业治疗、言语训练、心理治疗、康复护理、康复生物工程、中医治疗（针灸、中药、推拿等）以及高压氧治疗。,3,：循序渐进：治疗项目由少到多，治疗时间逐渐增加，治疗强度逐渐增大；治疗中外界给予患者的帮助逐渐减少，患者的主动参与逐渐增多。,4,：全面、整体康复的理念；,5,：患者（家属）积极主动参与；,6,：尽早开展日常生活活动能力（,ADL,）训练，尽可能,ADL,早期自立。训练内容包括：,1,）移动动作：包括从卧位到坐位，再从坐位到卧位的反复训练，然后进一步训练床与轮椅之间，轮椅与座椅之间，轮椅与坐便器之间，轮椅与浴盆之间，轮椅与汽车座位之间的转移；,2,）基本生活动作：包括进食动作训练，洗漱动作训练，穿衣动作，改造衣裤；,3,）生活关联动作 。,7,：康复与治疗并进；,8,：重视认知功能障碍、心理障碍；,9,：避免出现意外：跌倒、软组织损伤；,10,：重视危险因素和有关疾病，预防复发。,四：脑中风的临床分期和康复分期,急性期,2,周、,4,周,临床分期 恢复期,6,月,慢性期,6,月,卧床期,13,天,坐位期,37,天,康复分期 离床期,515,天,（具体天数依病情而定）,步行期,821,天,屋外行走期,45,天,五：脑中风偏瘫的预后影响因素,（一）：内在因素,1,：脑损伤程度：,（,1,）：病变的性质（就恢复困难程度来说：梗死,出血,栓塞）,；,（,2,）：病变的部位（内囊后支影响最大）；,（,3,）：病灶的大小（病灶越大，神经系统破坏程度越大，恢复越困难）；,（,4,）：病情进展趋势。,2,：患者个体因素,：,1,）：年龄、性别；,2,）：基础病变及并发症：,（,1,）心血管并发症（,2,）吸入性肺炎（,3,）癫痫（,4,）跌倒所致损伤（,5,）压疮（,6,）肩关节问题（,7,）废用综合症和误用综合症：包括肌肉的萎缩、骨质疏松、神经系统功能的退化、心肺功能减退、咀嚼,吞咽功能和消化吸收功能的退化（,8,）深静脉血栓；,3,）：患者主动参与程度；,4,）：生活史、个人嗜好；,5,）：文化程度；,6,）：营养状况、身体状况。,（二）：外在因素：,1,：治疗开始时间；,2,：药物、手术治疗；,3,：康复开始时间、方法；,4,：继发性并发症；,5,：护理情况；,6,：经济状况；,7,：家庭影响；,8,：单位、社会的关爱。,六：脑中风的康复治疗：,（一）运动功能障碍治疗,1,：卧床期：,1,）康复基础训练： 保持良姿位，体位变换，关节被动活动、床上运动训练（桥式运动，床上翻身训练）；,2,）针灸、推拿、气功；,3,）药物（中药、西药）；,4,）理疗,;,5,）神经促通技术；,6,）高压氧治疗。,仰卧位,仰卧位注意要点,1,、床铺尽量平整；,2,、头固定于枕头上，避免过伸、过屈和侧屈，面部朝向患侧；,3,、患侧上肢：患肩下垫一小枕，使与健肩同高；患侧上肢向外固定在枕头上，和躯干呈,90,角或大于,90,；肘、腕尽量伸直；手心向上，手指伸展、分开；,4,、患侧下肢：患臀至大腿外下侧放置楔形枕头，防止下肢外旋；膝关节垫起微屈并向内；踝处中立位，即足尖向上。,健侧卧位,健侧卧位注意要点,1,、床铺尽量平整；,2,、头固定于枕头上，避免向后扭转；,3,、背后放一枕头，使身体放松；,4,、躯干略前倾；,5,、患侧上肢：向前平伸，放在胸前的枕头上，和躯干呈,90,130,角，肘伸直，腕、指关节伸展放枕头上，避免腕及手悬空；,6,、患侧下肢：髋、膝关节自然弯曲，放在身前似踏出一步远的枕头上，踝关节尽量保持在中立位，避免足悬空；,7,、健侧上肢：自然放置；,8,、健侧下肢：髋关节伸直，膝关节自然微屈。,患侧卧位,患侧卧位注意要点：,1,、床铺尽量平整；,2,、头部固定于枕头上；,3,、躯干略后仰，背后放一枕头固定，使身体放松；,4,、患侧上肢：患肩向前平伸（可由家属以手法向前轻柔牵伸），患侧上肢和躯干呈,80,90,角，在床铺边放一小台子，使肘关节尽量伸直，手指张开，手心向上；,5,、患侧下肢：髋部伸展，膝微屈；,6,、健侧上肢：自然置于身上或枕头上；,7,、健侧下肢：保持踏步姿势，放在身前一枕头上；膝和踝关节自然微屈。,桥式运动,下肢双摆运动,双手抱膝运动,治疗师做推拿,推拿：对肢体萎缩肌肉有一定的保护，并促进四肢肌力的恢复。先用抚摸法，继以揉捏法，最后屈伸旋转被动运动，推拿要由轻到重，由小到大。,针刺治疗,针灸：根据神经可塑性理论及脑中风的恢复模式结合中医辨证，针灸以补肾通阳、行气通络、醒脑开窍为主。通过前后相关配穴的针刺，有效增强肌力，并主动的去提前预防及延缓肌张力的异常增高，以缓解痉挛的发展，使患者第一时间恢复偏瘫肢体的功能。,神经促通技术,促通技术又叫促进技术，它是当代国际医学界公认的治疗中枢性偏瘫的核心运动疗法。促通技术的作用机制是形成新的神经通路。研究认为，反射与随意运动的结合可促进正确的运动反应的形成，通过反射和随意运动反复结合，神经传导中突触阻力下降，导致这种正确运动可以单独由意志引起，从而在中枢神经系统中开通一条新的神经通路。将正确运动形式的促进与不正确运动形式的抑制结合起来，经过多次重复，可将此活动形成协调运动，使运动的协调性得到恢复。促通技术有如下几种：,Brunnstrom-,中枢性促通技术。利用健侧肢体帮助患肢共同运动可引发中枢神经环路的联系，促使患肢出现与健肢相似运动，从而促使肌力恢复。,PNF-,本体感觉神经肌肉促通法。通过刺激自身感受器，促使偏瘫患者某些特定共同运动模式中的肌群发生收缩，进行屈曲、内收、外旋、伸展、外展、内旋等运动。,Rood-,多种感觉刺激疗法或皮肤感觉输入促通技术。在特定的皮肤区域施加轻微的机械刺激或表面温热刺激，可影响该区的皮肤感受器以获得局部促通作用。如进行拍打肌肉，快速触摸患肢以促进功能恢复。,Bobath-,神经发育方法。牵拉肌肉与拍打腹部肌肉，可促进和引导偏瘫患者出现头颈和肢体的运动，以激发平衡反应，并抑制过强的肌肉收缩和错误运动模式而发挥运动潜能，促使患者产生主动运动。运动疗法。加强功能运动与体育锻炼，以促进功能恢复。主要用于脑血管病偏瘫患者的康复。对脑梗死恢复期与后遗症有一定康复治疗作用。使用方法为每次,30,分钟，每日,1,次，,15,30,次为,1,个疗程。,注意事项：脑出血急性期、恶病质患者禁用。,2,：坐位期：,1,）：卧床期的各项治疗；,2,）：起坐训练；,3,）,:,坐位的训练；,4,）：,ADL,训练,；,5,）：神经促通技术；,6,）：转移训练。,坐位训练,坐位训练的要点,1,、床铺尽量平，病人下背部垫放枕头；,2,、躯干：伸直；,3,、髋部：屈曲,90,，使上身正直，重量均匀分布于臀部两侧；,4,、双膝下可垫一软垫，使膝微屈；,5,、上肢：放在一张可调节桌上，桌上放一枕头。,3,：离床期：,1,）：座位期的各项康复治疗；,2,）：助力训练；,3,）：作业治疗：,4,）：站立训练：双腿站立、单腿站立、重心在两腿之间转移、迈步训练；,5,）：床,-,轮椅转移训练。,助力运动（肩关节屈伸）,助力运动（肘关节屈伸）,作业治疗,重点在上肢功能的训练、日常生活活动能力的训练以及感知和认知功能的训练。（,1,）上肢功能的训练法：包括肩、肘关节活动的控制，前臂旋前旋后的训练 ，手的精细动作和协调性、灵活性训练。（,2,）日常生活活动的训练：项目同前（,3,）对某些患者经过积极的康复治理，腕手，踝足的功能仍没有完全恢复，可配戴适当的支具（,4,）对有偏盲的患者，先让患者了解自己的缺陷，然后进行双侧活动的训练。,4,：步行期：,1,）：离床期的康复治疗项目；,2,）：协调性训练（作业治疗）；,3,）：步行训练；,4,）：技巧性动作训练。,5,：屋外行走期：,1,）：步行期的各项康复治疗；,2,）：太极拳、健身气功；,3,）：上下楼梯训练、斜坡行走训练；,4,）：耐力训练；,5,）：技巧性动作训练；,6,）：纠偏训练。,（二）心理功能障碍的康复,脑损伤后，患者可出现不同程度的心理障碍，累及感觉、知觉、记忆、思维、想象、能力、气质和性格等。有些脑损伤患者的心理障碍的影响甚至超过躯体问题，故可能严重影响躯体障碍的恢复。因此，此能力障碍的康复是改善患者机体功能状态的重要内容。心理康复是运用系统的心理学理论和方法，从生物,-,心理,-,社会角度出发，对脑损伤患者的身体、活动和参与问题进行心理干预，提高其心理健康水平。其目标是协助患者达到理想的心理、身体和社会功能状态。,心理功能障碍的阶段性特征,脑损伤后，患者心理也发生变化，一般要经历以下几个阶段：,1,、震惊阶段，,2,、否定阶段，,3,、抑郁或焦虑反应阶段，,4,、愠怒阶段，,5,、对抗独立阶段，,6,、适应阶段。,从事心理康复要根据患者的心理变化规律，进行有针对性的心理康复工作，以确保患者能顺利度过心理危机期，接受其康复治疗，顺利回归家庭和社会。,1,：心理治疗,1,） 心理治疗的概念,是指在良好的治疗关系的基础上，由经过专业训练的治疗者运用心理治疗的有关理论和技术，对求助者进行帮助的过程，以消除求助者的心理问题是其人格向健康的方向发展。治疗在于解决患者所面对的心理障碍，减少焦虑、抑郁、恐慌等精神症状，改善患者的非适应社会的行为，建立良好的人际关系，促进人格的正常成长，较好的面对人生、生活和很好地适应社会。,2,）心理治疗的形式,（,1,）心理治疗可以分为个别治疗和集团治疗两种方式。,（,2,）心理治疗按治疗范围可分为家庭治疗和社会治疗,3,）心理治疗的原则和过程,心理治疗的医患关系：相互信任、耐心倾听、不断鼓励、促进内省、适当解释、提供借鉴。心理治疗的工作原则是真诚、耐心、保密、中立、回避。,为了达到满意的心理治疗效果，心理治疗要注意以下几个方面的问题：,（,1,）建立良好的医患关系,（,2,）心理医生需要运用心理学知识，通过言语性。非言语性心理治疗以及行为治疗等方法改变患者的心理和行为状态。,（,3,）建立适于治疗的条件和环境,2,：药物治疗,有些药物对心理、精神和情感有一定治疗效果。例如抑郁和焦虑的康复处理，既要考虑早期的预防，又要对常见的抑郁或焦虑表现有足够的预见，强调与患者和其家人的谈话，倾听他们的意见，监测患者抑郁或焦虑的程度，及早进行综合性康复处理，简单的口头鼓励、考虑早期出院回家等。必要时则需要进行药物的治疗。,3,：制定治疗方案,首先确定患者目前存在着最突出的问题，其次则是对靶问题的解决建立多个治疗目的，并确定在行为上可测量的目标，最后制订干预措施协助患者完成任务。,（三）言语功能障碍治疗,包括失语症和构音障碍的治疗。,1,）个性化训练：由治疗师对患者进行一对一的训练。,2,）集体治疗：把有类似言语障碍的患者分为一组，由治疗师进行训练。,3,）自主训练：患者接受一段时间的治疗并掌握了一些交流技巧后，布置任务让患者自己训练。,4,）家庭治疗：由治疗师设计治疗方案，指导家属对患者进行治疗，定期复查。,5,）交流辅助工具：对于严重言语障碍患者，进过系统的言语训练仍无法改善言语功能，可以通过辅助交流工具，如交流板进行交流。,第二部分 脑中风的康复护理,一 康复护理的特点,（一）护理对象：主要是脑损伤后存在着各种生理和心理上的残缺，造成生活、工作和社会交往等诸方面的能力障碍，且这种身体状况处于相对稳定状态。,（二）护理目的：是残疾者的残存功能和能力得到回复，重建患者身心平衡，最大限度地回复其生活自理能力，以平等的资格重返社会。,（三）康复的原则：,1,、康复护理与一般护理的区别：一般护理主要采取“替代护理”，患者被动接受护理；而康复护理侧重“自我护理”和“协同护理”，即在病情允许条件下，通过耐心的引导，鼓励，帮助和训练患者，充分发挥其潜能，使他们部分或全部地照顾自己，同时鼓励家属参与；,2,、功能训练贯穿于康复护理的始终：护理人员应了解患者残存功能性质、程度、范围，在总体康复治疗计划下，结合护理工作特点对患者进行康复功能训练,3,、重视心理护理,4,、协作是取得良好效果的关键,二 康复护理的内容,（一）评价患者的残疾情况,（二）预防继发性残疾和并发症的发生,（三）功能训练的护理,（四）日常生活活动能力的训练,（五）心理护理,（六）假肢、矫形器、自助器、步行器的使用指导和训练,（七）康复患者的营养护理,三 整体康复护理,四 预防并发症,（一）肺部感染,（二）压疮,（三）肌肉萎缩和关节挛缩,（四）膀胱功能训练,