肌电图和脑干听觉诱发电位

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,肌电图和脑干听觉诱发电位,房县人民医院神经内科,杨 松,2,肌电图检查总论,基本概念,记录肌肉安静和随意收缩状态下及周围神,经受刺激时各种电生理特性的一门技术,主要内容,狭义,EMG,：常规,EMG,或同心针,EMG,广义,EMG,：,NCV,、,RNS,、,MUNE,、,SFEMG,等,3,EMG,检查的适应证,前角细胞及其以下的病变,(,包括前角细胞、神经,根、神经丛、周围神经、神经肌肉接头和肌肉,),病变的诊断和鉴别诊断,EMG,检查的安全和注意事项,血小板低于,50000/mm,3,，或抗凝治疗时凝血酶原国际标准化比值为,1.5,一,2.0,需谨慎,血友病或其他遗传性凝血功能障碍疾病患者应避免进行肌电图检查,对于安装有心脏起搏器的患者，不应进行,NCS,4,EMG,检查的安全和注意事项,体 内 植,入,了心律转复设备或除颤器时，需谨慎,HlV,和乙型肝炎病毒感染患者，建议使用一次性针电极，或对非一次性电极要按要求进行消毒,疑诊,CJD,的患者，应使用一次性电极，检查结束后所有与血液接触过的物品均要妥善处,5,检查结果正常的判断,无神经肌肉疾病,疾病较轻，尚处于正常范围内，需自身前后对比,测定项目选择不妥或病变较复杂,明确的神经、肌肉疾病，,但处于急性期、早期或稳定期,，特别是神经再生等代偿功能较好时，检查可能无法发现异常,6,检查结果异常的判断,技术测定因素,检测出的病变能够完全解释患者目前的临床症状,不能解释临床症状，仅为伴随症状，或仅为疾病的一部分,测定结果复杂，可能为两种或几种情况合并存在，需要综合分析,7,第一节 同心圆针肌电图,8,9,EMG,检查步骤和检测指标,1,肌肉安静状态下：自发电位（终板电位 和终板噪音）,2,3,肌肉轻度自主收缩时,MUAPs,肌肉大力收缩时募集电位,纤颤电位,正锐波,束颤和,CRD,等,正常,MUAP,大、小,MUAP,干扰相,单纯相,病理干扰相,10,肌强直样放电：见于,神经源性和肌源性损害,纤颤电位,正锐波,束颤和,CRD,等,发病,2-3,周后才出现自发电位,11,测定指标：时限、波幅和多相波百分比,MUAPs,大,MUAPs,小,神经源性损害,时限增宽,20%,波幅增高,70%,以上,多相波百分比增高,肌源性损害,时限缩短,20%,波幅降低,多相波百分比增高,12,运动单位小结：正常、神经源性损害和肌源性损害,13,正常：干扰相或混合相,神经源性损害：单纯相,肌源性损害：病理干扰相,干扰相,单纯相,病理干扰相,14,1.,神经源性损害,自发电位（进行性失神经或病变早期）,MAUP,时限增宽、波幅,和多相波百分比,大力收缩单纯相（运动单位丢失）,异常,EMG,的临床意义（,1,）,见于前角细胞、神经根、神经丛和周围神经病变,15,2.,肌,源性损害,自发电位（肌炎活动的标志）,MAUP,时限短、波幅降低和多相波百分比增高,大力收缩病理干扰相,异常,EMG,的临床意义（,2,）,见于肌肉病变,16,3,.,肌强直放电,肌肉受到机械刺激时产生的异常放电,特点：频率、波幅、声音,意义：萎缩性肌强直最常见，及其他肌强直、多发性肌炎等,注意事项,轴突再生需要三,-,四周时间才支配相邻肌纤维,，因此神经损害后行针电极的时间应为,四周后，早期有可能出现肌源性损害或只有自发电位,单纯脱髓鞘病变,EMG,通常无异常,行针电极肌电图前最好查肌酶谱,无法配合，疼痛难以耐受者,不能行针电极,完全瘫痪的无法行,MUAP,大力收缩检查,17,18,第二节神经传导速度（,NCV,）,1. MCV,：波幅称为复合肌肉动作电位（,CMAPs,）,CMAP,波幅,NCV,测定,MCV,SCV,第二节神经传导速度（,NCV,）,感觉传导,1,级神经元位于神经节，运动传导,1,级神经元位于前角细胞,运动神经传导,20,21,2. SCV,：波幅称为,感觉神经动作电,位（,SNAPs,）,23,24,诊断周围神经病,鉴别髓鞘或轴索损害,潜伏期延长、速度减慢：髓鞘损害,波幅,：轴索损害,了解病变的程度,NCV,异常的意义,神经传导测定的注意事项,神经损伤早期，远端神经纤维尚保持完整，其神经传导可能正常，不能反应刺激近端神经功能,需结合损害部位、特点进行分析,25,影响神经传导速度的技术和生理因素,技术因素,温度：皮肤温度降低时，传导速度减慢潜伏期延长,年龄：老年人传导速度下降、波幅降低,上肢神经的运动传导速度比下肢快，近端神经传导速度比远端快、感觉神经传导速度比运动神经快,26,影响神经传导速度的病理因素,髓鞘脱失：传导速度减慢,神经轴突直径改变：,神经轴突断裂或神经断裂，经一定时间后传导性可完全消失,神经轴突变性、再生、直径变细，传导速度减慢，诱发电位波幅减低,机械压迫,:,传导减慢或传导中断,缺血：传导速度减慢,27,28,F,波概念：超强电刺激神经干在波后的晚成分，是运动神经回返放电引起的首先在足部小肌肉记录故称为波,波潜伏期主要反映运动神经近端的传导功能，补充,MCV,的不足，有助于诊断运动神经近端包括,神经根病变,F,波的测定,F,波的产生,29,M,波有异常时,F,波一般有异常，,M,波不能引出时不能行,F,波检查,30,正中神经,F,波,的出现率为,50%,GBS,病人早期,正常,F,波,31,第三节 重复神经电刺激（,RNS,）,。,概念,检测,N,超强重复刺激周围神经在相应肌肉上记录动作,电位的一种技术,根据刺激频率分为低频和高频,RNS,用于诊断神经肌肉接头病,常用神经面,N,、尺,N,、副,N,等,32,刺激频率：,5c/s,计算：第,4,，,5,波比第,1,波下降的百分比，计算机自动分析,正常值：,10c/s,计算：最后波比第,1,波上升的,百分比，计算机自动计算,正常值：,100,为异常,意义：诊断突触前膜病,Lambert-Eaton,综合征等,高频,RNS,正常值和意义,不同部位病变肌电图表现：脊髓,前角细胞病变： 仅表现为相应节段支配的肌肉,EMG,异常和（或）运动传到异常,感觉纤维的中枢传入部分受损后存在感觉障碍，但,EMG,和周围神经感觉传导速度正常,34,肌电图在神经科疾病中的应用：MND,EMG,多节段受累，,提示,广泛神经源性损害，异常率最高的为上下肢肌,其次为,SCM,、下胸段脊旁肌,在,ALS(,肌肉萎缩性侧面硬化病,),发病过程中,一般上肢症状出现最早、最重,其次为下肢、延髓、胸部,运动传导可正常或波幅下降，感觉传导正常,GBS,CIDP,平山病，,post-poli,，,MMN,肌病，,SMA,等均可表现为广泛神经源性损害,咽喉部肌肉？,35,不同部位病变肌电图表现：神经根,36,不同部位病变肌电图表现：神经根,前根受损,：,表现为节段性分布的运动功能障碍，,EMG,可见相应支配区肌肉神经源性损害和（或）运动神经传导异常。相应节段棘旁肌,EMG,也可以异常,后根损害： 有根性分布的感觉障碍，但,感觉神经传导速度测定一般正常,坐骨神经痛患者腓总神经损害较胫神经重,37,肌电图在神经科疾病中的应用：,GBS,MCV,和,F,波的异常率高于,SCV,，,F,波的异常早于,MCV,EMG,异常表现以出现纤颤波或正锐波为主，,MUP,时限、电压增大者较少。脱髓鞘损伤,EMG,一般正常,后期电生理恢复滞后于临床症状的恢复,38,不同部位病变肌电图表现：神经丛,相应神经所支配的肌群,EMG,异常,神经丛感觉纤维处于后根感觉神经节远端，因此,病变时感觉传导异常,，与根性病变不同,39,不同部位病变肌电图表现：周围神经,多发性周围神经病,多发性单神经病,单神经病,40,肌电图在神经科疾病中的应用：糖尿病周围神经病,远端对称性对发性神经病变,糖尿病性局灶性或多灶性神经损害,糖尿病性自主神经病变,41,42,特发性面神经麻痹,面神经刺激，额肌、眼轮匝肌、鼻旁肌、口轮匝肌记录,描述为,30%,以上，,10-30%,，,10%,以下,通常只做传导，不做针电极肌电图,腕管综合征,凌晨因为手麻而麻醒，甩手后好转,可能伴手腕、前臂或上肢疼痛,可能出现所有手指都麻木，或感觉异常区不固定,不伴颈部疼痛、鱼际肌表面麻木、小指无力萎缩,肌电图首发表现为脱髓鞘，后期出现轴索损害,不同部位病变肌电图表现：神经肌肉接头,突触后膜病变：,RNS,表现为低频刺激波幅递减,突触前膜病变：,RNS,表现为高频刺激波幅递增,SFEMG,：表现为颤抖增宽伴有或不伴有阻滞，纤维密度正常,肌强直、,MND,、周期性麻痹均可出现重频刺激异常,45,肌电图在神经科疾病中的应用：MG,MG,患者低频,RNS,检查可出现波幅递减, SFEMG,检查可出现神经,-,肌肉接头间,jitter,增宽,文献报道,83,例,MG,患者中针极,EMG,正常,12,例,(14.5 %) ,异常,71,例,(85.5 %),。,EMG,异常者中,出现异常自发电位者,3,例,(4.2 %) ,平均,MUAP,缩短者,67,例,(94.4 %) ,多项波增多者,37,例,(52.1 %) ,大力收缩时募集电位呈病理干扰相者,19,例,(26.8 %) ,符合“肌源性损害”表现者,19,例,(26.8 %),46,不同部位病变肌电图表现：肌肉,近端受累为主,EMG,检测结果为肌源性损害，而,NCV,通常正常,肌源性损害合并神经源性损害时应主要除外结缔组织病、包涵体肌炎、遗传代谢性疾病、副肿瘤综合征等,确诊尚需肌酶谱、,肌肉活检,、基因检查、抗体检查、甲功检查等,47,48,49,第二部分脑诱发电位,概念,内容,指中枢神经系统在感觉外在或内在刺激,过程中产生的生物电活动。代表中枢神,经系统特定功能状态下的生物电活动,视觉诱发电位（,VEP,）,脑干听觉诱发电位（,BAEP,）,躯体感觉诱发电位（,SEP,）,磁刺激运动诱发电位（,MEP,）,50,诱发电位的记录部位,-,国际,10-20,系统,51,向上,-N,波，向下,-P,波,电位的命名,电位出现的顺序：,BAEP,的,IV,波,极性,+,出现的顺序：,P1,、,N1,、,P2,、,N2,；,极性,+,平均潜伏期：,N75,、,P100,、,N145,；,P14,、,N20,等,诱发电位的极性和命名,P,N,52,第一节脑干听觉诱发电位,刺激强度：主观听阈,+60-70dB,短声,(click),；频率：,10,30c/s,刺激方式：单耳，对侧白噪音掩盖；每侧重复次,记录电极：,Cz,，参考：乳突或耳垂,方法学,53,I,：听神经的颅外段,II,：,A.,耳蜗核；,B.,听神经颅内段；,C.,III,：上橄榄核（脑桥）,IV,：外侧丘系腹侧核群（脑桥）,V,：与外丘系及下丘的中央核有关（中脑）,各波的起源,54,波形辨认：个波组成；,IV,和,V,波的变异较大：融和骑跨分叉，,I,、,III,和,V,波最有价值,正常值：,I,波：,1.5ms,左右；,V,波：,5.5ms,左右；,III,波：,I,和,V,波之间,正常,BAEP,波性辨认及正常值,BAEP的分析和测量,波形：,个体间变异较大，不作为临床评价指标。但明显的波形成分缺如有提示病灶的定位意义,波幅,(Amp),：绝对值变异较大，不能作为临床评价的指标，但波幅的比率有一定的实用价值。,/,小于,0.5,提示中枢传导通路功能障碍,55,BAEP的分析和测量,潜伏期：,临床最主要指标。有三种测量方法：,绝对潜伏期,(PL),波峰间潜伏期（,IPL,）；代表中枢传导时间，不受刺激强度和周围听觉器官的影响,双侧绝对潜伏期和波峰间潜伏期的差,(ILD),无个体差异影响,56,BAEP异常的诊断标准,/,（, /,）比值小于,0.5, ,波均消失，排除技术因素，并应用强刺激及高平均次数仍消失,波,或波,以后各波均引不出,PL,、,IPL,（,I-III,III-V,I-V),参量超过正常均值,3SD,以上,双侧,PL,差别大于,0.4ms,57,注意事项,ABR,仅反应外周的听敏度和脑干听觉通路的神经传导功能，不能代表真实的听力,其检查结果比纯音听阈要,高,15,20,分贝,短声声能主要集中在,2K4KHZ,，不能反应低频听力,58,注意事项,温度,、,刺激频率、刺激强度,均,对结果有影响,单耳刺激时，对侧耳需采用白噪音掩盖，否则交叉听觉可能会产生假阴性,BAEP,结果,60,正常人,BAEP,结果,I,II,III,IV+V,61,1.,听觉功能的评价,听力检查不能合作者：歇斯底里和婴儿听力障碍的程度,对重症、意识障碍及药,物所致的早期听力损害,临床应用,62,2. MS,的诊断,F,，,32,岁，多发性硬化，双侧中枢性损害,63,MS,病人，双侧中枢性损害，脑干病变,64,3.,昏迷和脑死亡的判断：,昏迷：通常,BAEP,是正常的，脑干结构破坏时,BAEP,才有变化,脑死亡：,BAEP,消失，早期可能有,I,4.,手术监护：桥脑小脑角肿瘤手术避免听神经不必要损害,5.,药物副作用的监测：,耳毒性药物,抗癫痫药物：,DPH,中毒者,IPL,延长，早期 变化可逆,6.,脑干血管病：,双侧,BAEP,异常为多见，, IPL,延长；,波,PL,延长或消失,65,66,