肿瘤学知识

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肿瘤学知识,什么是肿瘤,?,什么是肿瘤,？,肿瘤是人体某些组织细胞由于内、外因素引起的细胞遗传物质,DNA,（脱氧核糖核酸）的改变而发生不正常的、与周围组织不协调的新生组织。常以局部肿块表现；人体除了毛发和指甲、牙齿外，任何部位都可发生肿瘤。,癌细胞的特点,分裂速度快、能够无限增殖（细胞永远处于分裂状态）,形态结构发生变化、产生过多的生长因子,细胞表面糖蛋白减少容易在机体内分散和转移,可侵入相邻的正常组织，通过血液淋巴转移到其他部位,消耗机体的营养物质,分泌毒素，毒害正常细胞,癌细胞形态学特点,癌细胞大小形态不一，通常比它的源细胞体积要大,核形态不一，并可出现巨核、双核或多核现象。,细胞骨架紊乱，某些成分减少，骨架组装不正常。,癌细胞的生理特征,细胞周期失控，就像寄生在细胞内的微生物，不受正常生长调控系统的控制，能持续的分裂与增殖；,具有迁移性：细胞粘着和连接相关的成分（如,ECM,、,CAM,）发生变异或缺失，相关信号通路受阻，细胞失去与细胞间和细胞外基质间的联结，易于从肿瘤上脱落。许多癌细胞具有变形运动能力，并且能产生酶类，使血管基底层和结缔组织穿孔，使它向其它组织迁移 ；,接触抑制丧失，正常细胞在体外培养时表现为贴壁生长和汇合成单层后停止生长的特点，即接触抑制现象，而肿瘤细胞即使堆积成群，仍然可以生长；,定着依赖性丧失，正常真核细胞，除成熟血细胞外，大多须粘附于特定的细胞外基质上才能抑制凋亡而存活，称为定着依赖性（,anchorage dependence,）。肿瘤细胞失去定着依赖性，可以在琼脂、甲基纤维素等支撑物上生长；,癌细胞的生理特征,癌细胞的生理特征,去分化现象，已知肿瘤细胞中表达的胎儿同功酶达,20,余种。胎儿甲种球蛋白（甲胎蛋白）是胎儿所特有的。但在肝癌细胞中表达，因此可做肝癌早期检定的标志特征。,对生长因子需要量降低，体外培养的癌细胞对生长因子的需要量显著低于正常细胞，是因为自分泌或其细胞增殖的信号途径不依赖于生长因素。某些固体瘤细胞还能释放血管生成因子，促进血管向肿瘤生长。获取大量繁殖所需的营养物质。,癌细胞的生理特征,代谢旺盛，肿瘤组织的,DNA,和,RNA,聚合酶活性均高于正常组织，核酸分解过程明显降低，,DNA,和,RNA,的含量均明显增高。,蛋白质合成及分解代谢都增强，但合成代谢超过分解代谢，甚至可夺取正常组织的蛋白质分解产物，结果可使机体处于严重消耗的恶病质（,cachexia,）状态。,癌细胞的生理特征,线粒体功能障碍，即使在氧供应充分的条件下也主要是糖酵解途径获取能量。与三个糖酵解关键酶（己糖激酶、磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶）活性增加和同工酶谱的改变，以及糖原异生关键酶活性降低有关。,可移植性，正常细胞移植到宿主体内后，由于免疫反应而被排斥，多不易存活。但是肿瘤细胞具有可移植性，如人的肿瘤细胞可移植到鼠类体内，形成移植瘤。,不死性,迁移性,失去接触抑制,癌细胞的特点,人体为什么会长肿瘤,?,肿瘤的病因,化学致癌因素：化学物质与污染物（砷、苯、煤焦 油、汽车尾气、核物质泄漏等）,直接致癌物：无需代谢,-,烷化剂、亚硝酰胺,间接致癌物：多环芳烃、芳香胺类、亚硝胺及黄曲霉菌；,促癌物：巴豆油、糖精、苯巴比妥等,肿瘤的病因,物理致癌因素：各种射线及太阳光（长期接触放射性物质）,电离辐射,：,光子,电子 形成自由基,重粒子,紫外线：皮肤癌、恶性黑色瘤,致癌病毒,DNA,类,-,癌,RNA,类,-,肉瘤乙型肝炎病毒,-,肝癌,流行病学证据,HBx,基因,急性 慢性,EB,病毒,-,鼻咽癌、,Burkit,淋巴瘤,EB,病毒基因组,172kb,编码潜伏膜蛋白,人乳头状瘤,-,宫颈癌、外阴癌、皮肤癌,E6,和,E7,是,HPV,的癌基因，抑制,P53,肿瘤的病因,影响肿瘤发生发展的内在因素及作用机制：,（一）遗传因素（二）宿主对肿瘤的反应,-,肿瘤免疫,1,、肿瘤抗原,2,、 肿瘤免疫,3,、 免疫监视,肿瘤的病因,肿瘤的病因,细胞中活化的原癌基因被称为癌基因。原癌基因是一些与病毒癌基因类似基因，在细胞中行使正常的生物学功能。,活化,-,点突变、易位和扩增,肿瘤是细胞中多种基因改变累积的结果，这些基因改变主要发生在三类细胞基因，即：,癌基因,(oncogene),；,抑癌基因,(tumor suppressor gene),；,DNA,修复基因,(DNA repair gene),。,获得性环境因素,化学致癌,物理致癌,病毒致癌,体细胞基因组突变,遗传基因突变,遗传因素,激活促进,生长的癌基因,恶性肿瘤发生,改变后的基因产物的表达,和调节性基因产物的丧失,转化和演进过程,多克隆增生,单克隆增生,异质性,灭活,肿瘤抑制基因,肿瘤从本质上说是基因病,癌症的诱因,环境因素：,社会环境：心理压力、紧张的生活状态,不良的生活方式,（,1,）饮食习惯：,饮食水平是衡量生活水准的的一个重要标志,经常食用烧烤、腌制食物激活原癌基因,（,2,）吸烟、酗酒肺癌,人即使有致病的基因存在，如果没有致病的条件和环境，疾病也不会产生。,对于疾病和癌症我们从人本身去做深度的剖析，从细胞、分子甚至基因水平上去寻找，还只是探索的一个方面，还应从人类生存的环境、社会状态、心理状态去探究，才能更为全面的认识疾病、把握疾病、从而战胜疾病。,癌症的诱因,肿瘤的分类,肿瘤分类,根据其对机体危害及细胞分化成熟程度分为两类 ：,良性肿瘤,恶性肿瘤,“,癌症”（,cancer,），泛指所有恶性肿瘤。,一般根据组织来源命名。,任何来源的,良性肿瘤,均称为,“瘤”,，如腺瘤。,来源于上皮的,恶性肿瘤,称为,“癌”,。,来源于间叶组织的,恶性肿瘤,称为,“肉瘤”,。,血液和淋巴组织属间叶组织，瘤细胞无肿块形成，称为白血病。,肿瘤的命名原则,机体内某些组织的细胞发生异常增殖，呈膨胀性生长，似吹气球样逐渐膨大，生长比较缓慢。由于瘤体不断增大，可挤压周围组织，但并不侵入邻近的正常组织内，瘤体多呈球形、结节状。,周围常形成包膜，因此与正常组织分界明显，用手触摸，推之可移动，手术时容易切除干净，摘除不转移，很少有复发。,这种肿瘤对局部的器官、组织只有挤压和阻塞的作用，一般不破坏器官的结构和功能，也很少发生坏死和出血。手术切除后，经过病理学检查，可发现其组织分化程度好，肿瘤细胞与正常组织细胞相似，无核分裂或核分裂稀少，无病理核分裂现象。,良性肿瘤,来源于间叶组织,(,包括结缔组织和肌肉,),的恶性肿瘤称为“肉瘤”。多发生于皮肤、皮下、骨膜及长骨两端。如纤维肉瘤生长迅速，肿瘤晚期常有坏死、出血、切面灰红色、质均匀细如生鱼肉状。骨肉瘤以青年人为多，好发于四肢长骨之两端，尤以股骨下端、胫骨上端及肱骨上端最多见。骨肉瘤发展迅速，病程短，开始在皮质内生长，可逐渐向骨髓腔发展，有时向外突破骨膜，侵入周围软组织，易引起病理性骨折。常见的还有平滑肌瘤、淋巴肉瘤、滑膜肉瘤等。早期即可发生血行转移。,恶性肿瘤：肉瘤,医学上把来源于上皮组织的恶性肿瘤称为癌。如发生于鳞状上皮细胞的叫鳞状上皮细胞癌，简称鳞癌。常发生在身体原有鳞状上皮覆盖的部位，如皮肤、口腔、唇、子宫颈、阴道、食管、喉、阴茎等处。发生于腺上皮细胞的叫腺癌。多见于胃、肠、乳腺、肝、甲状腺、唾液腺、支气管及子宫体等处。人体的这些器官如有恶性肿瘤生长，则分别称为皮肤癌、胃癌、食管癌、肠癌等。癌多见于,40,岁以上的中老年人，从转移途径看，癌多经淋巴道转移。,恶性肿瘤：癌,1,、膨胀性生长多数良性瘤的生长方式。呈结节状，有完整的包膜，与周围组织分界清晰。,2,、外生性生长发生在体表，体腔表面或管道器官的腔面的肿瘤，向表面生长。良恶性肿瘤。,3,、 浸润性生长恶性肿瘤。瘤细胞分裂增生，侵入周围组织间隙，淋巴管和血管内。向树根长入泥土一样，浸润破坏周围组织。,肿瘤的生长方式,肿瘤的流行病学,肿瘤的流行病学,虽然肿瘤是一种古老的疾病，但是一直到,20,世纪初在全世界都比较罕见，在居民常见死亡原因中不占重要地位。,随着社会的反展，急性传染病、新生儿死亡、结核病和营养不良等迅速被控制。,居民预期寿命的显著延长；,肿瘤诊断水平的提高；,环境中致癌物的增多，吸烟和空气污染等因素，从,20,世纪初先是发达国家，以后到了,20,世纪中叶在发展中国家，肿瘤的发病率和死亡率迅速增高。,肿瘤的流行病学,目前在多数发达国家和发展中国家，肿瘤在居民死亡原因中占首位或第二位。,具体来说，发病率继续上升的首先是肺癌，其次是大肠癌，前列腺癌和乳腺癌，另外一些常见的癌症发病率已经开始下降，比如子宫颈癌，胃癌，食管癌和外阴癌等。,肿瘤的流行病学,虽然我们现在总是在描述癌症无论是发病率还是死亡率在世界范围内都越来越高的事实，但是还是不应忽视在发达国家的有些癌症的发病率已经在下降。,加拿大,1995,年以来很多许多常见肿瘤的发病率均有一定程度的下降。男性肺癌已经明显下降，女性由于吸烟比率提高发病仍在升高。,肿瘤的流行病学,美国在,1997,年肿瘤发病率已经持平，有些已经开始下降。,日本学者,2000,年报道他们的癌症死亡率目前已不在升高。,这些都反映了环境的治理和大力宣传戒烟的效果。,肿瘤的流行病学,儿童肿瘤的治疗效果有了很大的提高。,1960,年,-1995,年间英国儿童肿瘤死亡率下降了,60%,，美国儿童肿瘤总的治愈率从,1960,年的,28,上升到,1996,年的,70,，均说明儿童肿瘤治疗方面的进步。,肿瘤的流行病学,肿瘤的侵袭、转移,肿瘤的扩散,直接蔓延或侵袭,转移（,metastasis,）（,1,） 淋巴道转移（,2,） 血道转移（,3,） 种植性转移,转移的定义,指肿瘤细胞脱离原发生长部位,通过各种途径的转运,在机体内远离原发部位的器官,/,组织继续增殖生长,形成同样性质肿瘤,(,转移瘤,),的过程,.,原发瘤（,primary tumor,）,转移瘤,(metastatic tumor),肿瘤演进,(progression),指从良性肿瘤转变成恶性肿瘤所必须发生的一系列事件的综合,至少包括,:,失控性生长,血管化,抗药性,浸润,转移等,.,浸润和转移是肿瘤演进的最后阶段,.,转移的基本过程,原发部位肿瘤细胞脱离原发瘤,侵袭穿越基底膜并向周围间质浸润性生长,穿越局部毛细血管,/,淋巴管壁进入管腔,与血小板聚集或形成小瘤栓,随血液,/,淋巴液运输,到达靶器官毛细血管床,与该部位的血管,/,淋巴管内皮细胞发生粘附,穿越管壁和基底膜进入周围间质,不断增殖形成转移瘤,.,浸润,(invasion),是指肿瘤细胞脱离原发瘤,侵袭穿越基底膜并向周围间质浸润性生长，但尚未进入局部毛细血管,/,淋巴管的阶段，和转移是相互联系的病理过程,.,浸润是转移的前提,但不一定发生转移,;,而转移必定包括浸润过程,.,细胞外基质：由邻近细胞局部分泌组成的大分子复合物，形成一种网状结构，充填细胞间隙，协助细胞相互连接并参与调节细胞的多种功能如增殖、移行和分化等。,细胞外基质与细胞的结合因不同组织来源而有所不同。有的是紧密包埋接触，有的是部分粘附。,细胞与细胞外基质的粘附是通过受体来达到的。其中以整合素受体占主要比例。,细胞与细胞外基质的粘附,细胞与细胞外基质的粘附： 整合素受体,识别,结合,细胞外基质蛋白的,短链氨基酸系列,肿瘤细胞与细胞外基质的粘附处于一种动态可,调节的状态，这对肿瘤细胞的生长和转移有相,辅相成的作用。,细胞与细胞外基质的粘附,粘附分子,:,代表一组参与细胞间或细胞与基质间作用的细胞表面结构。,作用：（,1,）增强细胞间的粘附（缺失则可使细胞转变为运动或侵袭状态）,（,2,）赋予细胞与基质相互作用的能力，使肿瘤细胞易于粘附在基质上。,粘附分子由四个超家族组成：整合素、钙粘连素、免疫球蛋白、选择素,粘附分子的种类和作用,肿瘤,的临床分期,肿瘤,临床分期,根据肿瘤的病理形态对肿瘤进行病理分级，可表明肿瘤的恶性程度，为临床治疗及预后提供依据。,国际抗癌联盟（,UICC,）根据原发肿瘤的大小及范围（,T,），局部淋巴结（,N,）受累情况以及肿瘤转移情况（,M,）,3,项指标对肿瘤进行分期,恶性肿瘤临床分期,采用,国际抗癌联盟（,UICC,）,TNM,分期系统。,TNM,不对肿瘤的病理类型鉴别，只对肿瘤的严重程度和侵犯范围作出客观判断。,原发肿瘤：取英文,Tumor,的字头,“,T”,；,淋巴转移：取英文,Node,的字头,“,N”,；,远处转移：取英文,Metastasis,的字头,“,M”,。,根据,TNM,的临床分期，可判断预后，并指导医生为病人制订出的最佳治疗方案。,肿瘤,病理,分级,T,和,N,右下角用,0-4,来说明肿瘤发展与淋巴结转移程度。“,0”,示无，“,4”,示最重，“,x”,表示不明，,Tis,指原位癌。,M,则只为,M0,（无转移）和,M1,（远处转移）。根据检查,TNM,不同的组合和各种瘤专门学术研究会确定的分期方案，可将其分为,I,、,II,、,III,、,IV,四期,Tis,浸润前癌（原位癌）。,T0,手术切除物的组织学检查未发现原发肿瘤。,T1,，,T2,，,T3,，,T4,原发肿瘤逐级增大。,Tx,手术后及组织病理学检查均不能确定肿瘤的浸润范围。,T,：原发肿瘤,N,：局部淋巴结,N0,叫未见局部淋巴结转移。,N1,，,N2,，,N3,，局部淋巴结转移逐渐增加。,N4,邻近局部淋巴结转移。,Nx,肿瘤浸润范围不能确定。,M,：远距离转移,M0,无远距离转移证据。,M1,有远距离转移。,Mx,不能确定有无远距离转移。,根据细胞恶性程度，也就是细胞分化程度来决定，细胞分化越差，越幼稚，其恶性程度越高，临床病理根据细胞分化程度分为四级：,级,未分化的癌细胞占总数的,25%,以下，,级,25%-50%,，,级,为,50%-75%,，,级,恶性程度最高，未分化细胞达,75%-100%,。,肿瘤病理分级,早中晚分期是依据临床表现而定的简易习惯性分期。,早期,：患者全身情况良好，多无自觉症状，肿瘤体积 小，浸润不深，未发现转移；,中期,：一般情况尚可，常有乏力、食欲不振及相关症 状，肿瘤较大，但仍局限于原发器官，区域淋巴 结可有转移；,晚期,：体质差、有发热、恶病质、血性胸水或腹水、黄 疸、疼痛等症状，且有远处转移。,肿瘤分期,一、病史、体格检查,三、影像学及内窥镜检查,常规,X,线、各种体层摄影检查、内窥镜检查等。,CT,、,MRI,、,B,型超声检查等。,四、免疫学检查,五、病理学检查：,诊断肿瘤最标准最可靠的方法。,肿瘤的诊断,肿瘤的治疗方式,癌症的治疗方式,传统的癌症治疗方式：手术治疗，放射治疗，化疗。新兴的治疗方式有生物治疗，抗血管生成治疗，基因治疗。,手术治疗，放疗都是局部的治疗，化疗则可以达到全身治疗的目的。,约,60%,的肿瘤以手术为主要治疗手段，,90%,的肿瘤需应用手术作为诊断和分期的工具。,对大部分实体瘤治疗以手术为主。,手术治疗,约,70%,肿瘤在治疗不同阶段需放射治疗。,根治性放疗：,争取长期生存。治疗效果较好的肿瘤有宫颈癌、鼻咽癌等。,姑息性放疗：,控制病情、缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量。疼痛、梗阻、出血、神经受压。,常规放疗的照射模式,每周照射,5,天，每天一次，每次靶区剂量为，总剂量为,60,70Gy,，总疗程为,7,8,周。,近年来多采用调强适形放射治疗（,conformal radiation therapy,，,3D-CRT,）。,根据化疗在肿瘤治疗中的作用，分为：,根治性化疗,可能治愈,的肿瘤：,绒毛膜上皮癌,恶性葡萄胎,急性淋巴细胞白血病,急性粒细胞白血病,睾丸癌,卵巢癌,神经母细胞瘤,小细胞肺癌,癌症的治疗方式,根治性化疗,有价值,的肿瘤：,慢性淋巴细胞白血病,慢性粒细胞白血病,多发性骨髓瘤,辅助性化疗,有价值,的肿瘤：,肛管癌,膀胱癌,乳腺癌,喉癌,骨肉瘤,大肠癌,癌症的治疗方式,辅助性化疗,可能有价值,的肿瘤：,非小细胞肺癌,食管癌,鼻咽癌,其他头颈癌,胃癌,宫颈癌,前列腺癌,癌症的治疗方式,肿瘤细胞增值动力学,了解肿瘤细胞增值动力学，对理解肿瘤化学治疗有重要的意义。,肿瘤细胞在相当的时间里是指数性生长的。除了个别肿瘤外，一般一个肿瘤细胞经过,30,次倍增,(,分裂增值,),，细胞数目可达,10,9,，形成约,1,克的肿瘤，成为临床上可以诊断的肿瘤病灶（直径约,1cm,）。这一过程一般需要数月到数年。,如果肿瘤细胞继续生长，再经过,10,次倍增，肿瘤负荷可达,10,12,，约相当于,1Kg,重量的肿瘤组织，此时已经达到可以威胁患者生命的地步。,抗癌药物杀灭肿瘤细胞遵循“一级动力学”的规律，即一定量的抗癌药物杀灭一定比率、而非固定数量的恶性细胞。这意味着每次化疗只能杀伤一定比例而不是相同数量的肿瘤细胞。,肿瘤细胞增值动力学,假设开始化疗时的肿瘤细胞数目是,10,10,，如果每一个疗程可杀灭,99.9%,的肿瘤细胞，在化疗间期肿瘤细胞可生长一个对数，即需,5,个疗程的化疗才可杀灭最后一个肿瘤细胞。,这是假设所有肿瘤细胞均对药物敏感，没有耐药，而且在随后的的治疗中也没有耐药的理想情况，这在实际上是没有可能的，由此说明为什么肿瘤化疗需要多疗程的反复治疗。,肿瘤细胞增值动力学,临床完全缓解，只是表示肿瘤细胞降低到,10,9,以下，并不等于治愈。如果此刻停止治疗，残留的肿瘤细胞又开始增值倍增，经过若干时间以后，将超出,10,9,，达到临床复发。,根治性化疗：对于化疗可能治愈的肿瘤，而又缺乏其他有效治疗方式的肿瘤，如白血病，恶性淋巴瘤，睾丸癌和绒癌，一开始就采用化疗，近期目标是完全缓解,(complete response),。足够的剂量和疗程，间隙期尽量缩短，以求完全杀灭体内癌细胞。,肿瘤化疗的分类,辅助化疗：部分癌症在采取有效的局部治疗清除肿瘤病灶后，再使用化疗。主要目的是针对可能存在的微转移病灶，防止癌症的复发转移。,新辅助化疗：对临床表现为局限性肿瘤、可用局部治疗手段者，在手术或放疗前先使用化疗，希望通过化疗使局部肿瘤缩小，减少手术或放疗造成的损伤，或使部分局部晚期的患者也可以手术切除。,肿瘤化疗的分类,姑息性化疗：临床上很多癌症，如非小细胞肺癌，肝癌，胃癌，大肠癌，胰腺癌，食管癌，头颈癌等化疗疗效不好。而此类癌症的晚期病例，已经失去手术治疗的价值，化疗也仅为姑息性。目的主要是减轻患者的痛苦，提高其生活质量，延长病人的生命。,研究性化疗：,肿瘤化疗的分类,确定联合化疗方案的原则,构成方案的各药，应该是单独使用的时候有效。,尽量选择作用机制不同，作用时相各异的药物,毒性类型不同,最重要的，所设计的联合方案应经严密的临床试验证明其有使用价值。,肺 癌,肺癌又称原发性支气管肺癌，指的是起源于支气管粘膜或腺体的肿瘤。,生长在叶，段支气管开口以上的肿瘤称为,中央性肺癌,；位于段以下支气管的癌肿称为,周围性肺癌,。,根据生物学特性，肺癌可分为,非小细胞肺癌,和,小细胞肺癌,两大类，非小细胞肺癌又包括鳞癌、腺癌、大细胞癌和鳞腺癌几种。,病理分型（主要）,小细胞肺癌：产生于肺的内分泌细胞；,非小细胞肺癌：,鳞癌，产生于大气道上皮细胞；,腺癌，产生于肺的分泌区；,大细胞癌,不同病理类型肺癌患者生物学特点,组织学类型 倍增时间 发 展,鳞 癌,100,天 较慢,腺 癌,183,天 较慢,大细胞癌,92,天 中等,小细胞,33,天 较快,肺癌流行病学,肺癌是目前世界上最常见的男性恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤的,16,，,全部癌症死亡的,28,，,全部死因的,6,。,5,年生存率仅为,14%,，主要是新发病例中,75%,的,III,、,IV,期,中国,目前：肺癌居男女恶性肿瘤的第,1,位。城市农村，男女,北京市肿瘤防治研究所近期公布：北京每年有人罹患肺癌。,2003,年,CSCO,：上海的肺癌发生率全国最高，且年递增,5000,人。,常见癌症的发病与死亡情况,男性,女性,死亡人数,新发人数,死亡人数,新发人数,肺癌,124,122,131,128,肺癌,61,379,64,351,胃癌,52,380,85,636,乳腺癌,18,095,60,626,肝癌,69,967,64,381,胃癌,25,856,39,205,直肠癌,25,563,39,244,直肠癌,21,443,36,500,食道癌,27,220,32,332,肝癌,26,233,22,840,白血病,8,923,9,166,白血病,6,874,6,753,95,年至,99,年国内医院几种主要肿瘤患者的人数,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,年均增,长率,肺癌,69,372,70,862,72,637,90,361,78,309,111,292,123,174,10.00%,胃癌,70,199,68,322,108,122,79,394,70,159,90,090,95,249,5.20%,肝癌,39,834,40,342,36,211,48,707,43,067,59,346,63,007,7.90%,直肠癌,40,760,41,761,46,088,50,428,46,173,62,019,65,809,8.30%,食道癌,36,733,35,033,105,316,41,137,35,075,45,778,50,382,5.40%,白血病,32,405,34,555,31,806,41,102,34,176,49,132,48,253,6.90%,乳腺癌,30,789,30,624,28,872,39,393,34,424,48,404,53,168,9.50%,我国,1993-1997,年肺癌发病率和死亡率,(1/10,万）,男,女,城市,发病率,死亡率,发病率,死亡率,上海,75.6,67.1,31.4,28.4,北京,49.6,39.9,34,28.8,天津,77.5,54.5,53.8,40.3,哈尔滨,56,50.2,31,29.4,武汉,49.4,45.3,16.7,13.8,肺癌分期,原发肿瘤（,T,）,Tx:,原发肿瘤不能评价,:,或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤,T0:,没有原发肿瘤的证据,Tis:,原位癌,T1:,肿瘤最大径,3,厘米，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上*,(,媒即没有累及主支气管）,T2:,肿瘤大小或范围符合以下任何一点,:,肿瘤最大径,3,厘米累及主支气管，但距隆突,2,厘米累及脏层胸膜扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺,T3:,任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，胸壁,(,包括上沟瘤,),、膈肌、 纵隔膜、 心包， 肿瘤位于距隆突,2,厘米以内的主支气管但尚未累及隆突,;,全肺的肺不张或阻塞性炎症。,T4:,任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，纵隔、心脏、人血管、气管、惟体、 隆突,;,恶性胸水或恶性心包积液,#,；原发肿瘤同一时内出现单个或多个的卫星结节。,区域淋巴结,(N),NX:,区域淋巴结不能评价,N0:,没有区域淋巴结转移,N1:,转移至同侧支气管周围淋巴结和,/,或同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋结。,N2:,转移至同侧纵隔和,/,或隆突下淋巴结,N3:,转移至对侧纵隔、对恻肺门淋巴结，同恻或对侧斜角肌或锁骨上琳巴结。,远处转移,(M),MX:,远处转移不能评价,M0:,没有远处转移,M1:,有远处转移,肺癌分期及意义,1997,修订的肺癌国际分期,分期,TNM,意 义,0,原位癌,I,IA,T1N0M0,手术切除、治愈,IB,T2N0M0,II,IIA,T1N1M0,安全地手术切除并治愈,IIB,T2N1M0 T3N0M0,III,IIIA,T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0,既可首先用外科手术治疗，也可先行术前辅助治疗再手术切除,IIIB,T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 T1N3M0 T2N3M0 T3N3M0 T4N3M0,不应该行手术治疗,含铂方案,+,放疗,IV,任何,T,任何,N,M1,化疗,对肺癌有效的抗肿瘤药,1990,年以前,1990,年以后 正在临床试验,NSCLC,MMC NVB,草酸铂,DDP,紫杉醇,CBP,多西紫杉醇,VLB,氟胞苷,(gemcitabine),VDS,拓扑替康,(topotecan),NSCLC,化疗方案,化疗方案,药物,剂量（,mg/m,2,),用药时间,NP,长春瑞宾,25,D1,8,顺铂,80,100,D1,TP,紫杉醇,135,D1,顺铂,75,D2,GP,吉西他宾,1000,D1,8,顺铂,75,D1,DP,紫杉特尔,75,D1,顺铂,75,D1,TC,紫杉醇,225,D1,卡铂,AUC,6,D1,顺铂,(cisplatin),中文名：氯氨铂、顺氯氨铂,英文名：,Cis-DDP,、,DDP,来源：铂的金属化合物，,20,世纪,70,年代用于临床。,性 状：为亮黄色或橙黄色的结晶性粉末,作用机制：与,DNA,结合，形成链间、链内交联，抑制,DNA,复制，发挥抑制肿瘤细胞增值的作用，为细胞周期非特异性抗肿瘤药。,不良反应：,胃肠道反应：几乎所有患者均有恶心、呕吐，严 重者不能耐受，有的患者出现腹泻。,肾 脏：肾小球滤过率下降，血肌酐升高。,骨 髓：外周血血小板、白细胞数下降。,耳毒性：耳鸣、高频失聪、听力下降。,其 他：过敏反应，低镁血症，低钙血症，神经毒性及惊厥，视神经炎，转氨酶升高等。,顺铂,(cisplatin),长春瑞宾,(Vinorelbine),中 文 名：诺维本，双酒石酸盐去甲长春花碱,英 文 名：,Nabelbine,，,NVB,来 源：半合成的长春花生物碱。,作用机制：抑制微管聚合形成和诱导微管解 聚，从而导致细胞分裂停止于中期。,不良反应：,皮 肤：脱发,(25%),，如果药液渗漏到血管外 能造成严重的组织坏死。,血液系统：骨髓抑制，贫血。,消 化 道：恶心，呕吐,(20%),。,神经毒性：,呼吸道毒性：呼吸困难，支气管痉挛。,长春瑞宾,(Vinorelbine),紫杉醇,(Paclitaxel),中文名：泰素，紫素，特素。,英文名：,Taxol,，,PTX,。,来 源：从紫杉树皮中提取后人工半合成。,作用机制：促进微管蛋白装配成微管，同时抑制微管的解聚，导致微管束的排列异常，使纺锤体功能异常，抑制细胞有丝分裂，最终阻断细胞分化导致死亡。,不良反应：,过敏反应。,骨髓毒性，贫血。,神经毒性。,皮 肤：几乎所有患者均有脱发，注射 部位可能有静脉炎。,肝功能损害,恶心，呕吐，粘膜炎。,紫杉醇,(Paclitaxel),多西紫杉醇,(Docetaxel),中文名：多西他赛，紫杉特尔，泰索帝。,英文名：,Taxotere,。,来源：半合成的紫杉醇。,作用机制：作用于细胞微管和微管蛋白系统，促进微管聚合，阻断微管解聚，从而抑制肿瘤细胞的有丝分裂。,不良反应：,骨髓抑制：粒细胞、血小板减少。,过敏反应。,水肿。,脱发，皮疹，肢体红斑。,40,患者周围神经病变。,恶心，呕吐，腹泻。,多西紫杉醇,(Docetaxel),吉西他滨,(Gemcitabine),中文名：泽菲，健择，双氟胞苷。,英文名：,Gemzar,，,GEM,。,来源：化学合成的核苷类似物。,作用机制：属细胞周期特异性抗肿瘤药。主要杀伤,S,期细胞，同时也阻断细胞增殖由,G,1,向,S,期过渡的进程。,不良反应：,血液系统：骨髓抑制。,消化系统：,30,患者出现恶心和呕吐反应。,肝 功 能：,60,患者会发生肝功能损害。,肾 功 能：近一半患者会出现蛋白尿和血尿。,肺 功 能：,20,患者由呼吸困难。,皮 肤：,25%,患者可由过敏反应。,其 他：,20,患者有类似流感的表现，周围性水肿发生率,30,，还有脱发，嗜睡，腹泻等。,吉西他滨,(Gemcitabine),毒副作用及其处理,大类,症状,药物,处理,骨髓抑制,白细胞减少，血小板降低，少严重贫血,III,级以上,：蒽环类、氮芥、鬼臼毒素类、长春花碱、异长春花碱、长春酰胺、氮烯咪胺、卡铂,严重延迟性骨髓抑制,：亚硝脲类、丝裂霉素、甲基苄肼,血小板减少,：乐铂,GM-CSF,G-CSF,粒细胞和血小板,胃肠道反应,1,）恶心和呕吐,a,）顺铂、氮烯咪胺、放线菌素,D,、氮芥类；,b,）环磷酰胺、亚硝脲、蒽环类、异环磷酰胺、阿糖胞苷；,c,）博莱霉素、,5-Fu,、长春花碱、长春新碱,镇吐剂：,5-HT3,受体拮抗剂、,Ondansetron,、,Granisetron,、,Tropisetron,、,Dolasetron,2,）粘膜炎,口腔炎、唇损害、舌炎、食管炎、口腔溃疡,氨甲碟呤、放线菌素,D,、丙眯腙、,5-Fu,局部对症治疗,3,）腹泻和便秘,5-Fu,、阿糖胞苷、放线菌素,D,、羟基脲、氨甲碟呤、长春碱类,使用止泻药、大便软化剂和轻泻药,食物中增加纤维含量和水份,大类,症状,药物,处理,心肺毒性,1,）肺损害,博莱霉素、白消安、亚硝脲类、丝裂霉素,注意药物使用剂量,皮质类固醇激素,2,）心脏毒性,心肌病、严重心率失常、心包炎、心肌缺血、心肌梗死,蒽环类,阿霉素总剂量：,单药：,550mg/m,2,联合：,450mg/m,2,放疗： ,350mg/m,2,对症治疗,VE,、辅酶,Q10,肝脏毒性,1,）肝细胞性功能障碍、药物性肝炎,左旋门冬酰胺酶、阿糖胞苷、鬼臼乙叉甙、硫唑嘌呤、,6-,羟基嘌呤,对症处理,谷胱苷肽等,2,）静脉闭塞性肝病,氮烯咪胺、放线菌素,D,、大剂量环磷酰胺,3,）慢性肝纤维化,大剂量氨甲碟呤,肾和膀胱毒性,1,）出血性膀胱炎,大剂量环磷酰胺、异环磷酰胺,同时应用巯乙磺酸钠,2,）远近曲小管损害,顺铂,水化和利尿,3,）肾小管堵塞,大剂量氨甲碟呤,水化和碱化,肿瘤的疗效评价,CR,（,complete response,） ：,完全缓解。可见的病变完全 消失，超过,1,个月。,PR,（,partial response,）：,部分缓解。肿块缩小,50%,以上，时间不少于,4,周。,单个病变：肿块两个最垂径的乘积缩小,50%,。,多个病变：最大垂径乘积之和减少,50%,以上。,WHO,实体瘤的近期疗效标准,（可测量病变）,NC or SD,（,no change,）：,无变化。肿块缩小不及,50%,或增大未超过,25%,。,PD,（,progressive disease,）：,进展。增大,25%,以上或出现新病变。,肿瘤治疗的有效率,：,CR,PR,疾病控制率,：,CR+PR+SD,中、远期疗效标准,缓解期：,已获得缓解的病例缓解所维持的时间。,完全缓解期,：,判定为,CR,之日起至肿瘤复发之日的时间间隔。如施行手术手术当日为开始日。,部分缓解期：,达到,PR,之日起至肿瘤又增长或出现新病灶之日的时间间隔。,生存期：,从开始治疗日至患者死亡的日期（死于原发肿瘤或其并发症）或至最后一次随访的日期（存活病例）。,1,年内以月为单位，,1,年以上以年为单位。,无病生存期：,与,CR,含义相同。,中位生存期：,生存期按顺序排列，居中的生存期。,生存率：,远期疗效，以,3,、,5,年生存率表示。,治愈：,5,年存活率为,100,（无复发，无新疾病）,WHO,标准存在不足：,（,1,）由,WHO,确定可评价的和可测量大小病灶的改变混为一体，来判断疗效在各研究组间各不相同。,（,2,）最小病灶的大小及病灶的数量亦无明确的规定。,（,3,）,PD,的定义在涉及单个病灶还是全部肿瘤（可测量肿瘤病灶的总和）不明确。,（,4,）新的诊断病变范围的影像学方法，如,CT,和,MRI,己被广泛的应用，未涉及。,（,5,）多年来造成各研究组之间疗效评价存在差异难以比较导致不正确的结论,1998,年欧洲癌症研究与治疗协会（,EORTC,）、美国国立癌症研究院（,NCI,）及加拿大国立癌症研究院（,NCIC,）提出抗肿瘤药对,实体肿瘤客观疗效评定新标准,(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors,，,RECIST,),，它对,WHO,标准的主要修改在于：,一、以最大单径测量肿瘤大小,RECIST,仅以肿瘤的最大长径评价肿瘤的变化，最大长径缩小,30%,以上为,PR,，增加,30%,以上（多个靶病变最大径之和增加,20%,以上）为,PD,。,实体肿瘤客观疗效评定,新标准（,RECIST,）,二、明确界定了可测量和不可测量病灶,能够测量的病灶是指能够正确测量肿瘤长轴的病灶，通常要,20mm,或螺旋,CT 10mm,。,；除此之外为不可测量的病灶，骨转移、脑脊膜转移、各种浆膜腔积液、炎性乳腺癌、癌性淋巴管炎、明显钙化或囊性坏死性病灶和放射野内的病灶均被规定为不可测量的病灶。,三、增加了靶病变,(target lesions),和非靶病变的概念,例如，在肺癌脑转移的情况下，肺癌病灶和脑转移灶都是可测量的，化疗药物能对肺的病灶起作用，脑转移灶由于存在血脑屏障则可能无效，不能,根据用药后脑病灶的大小变化来判定药物的效果。,实体肿瘤客观疗效评定,新标准（,RECIST,）,四、规定了应测量肿瘤病灶的数目,靶病灶在一个器官中可以多达,5,个，如果有几个脏器同时受累，应选择至少,2,个至多,10,个作为评价对象。在选择评价对象时，应优先选择大的病变或能够反复测量的病变。,五、对测量肿瘤大小的手段给出了具体的建议,CT,或,MRI,是评价病灶变化最有用的方法，但要有照片，条件要一致，测量应在同一个窗口。至少应该为螺旋,CT,。,超声检查,易受主观因素影响，一般不作为评价手段。但可触及病变如浅表淋巴结、乳腺等，可作为触诊的补充。,口服钡剂线,摄片可用于胃肠道肿瘤病灶的测量。,内镜及病理,对评价意义不大，可用以证明肿瘤完全缓解,实体肿瘤客观疗效评定,新标准（,RECIST,）,肿瘤病人一般状况评价：,Karnofsky,（,KPS,）评分,Zubrod-ECOG-WHO,（,ZPS,）评分,生活质量,（,quality of life, QOL,）评分,实体瘤的疗效评价标准,(,RECIST ),缓解标准,目标病灶,CR,：所有目标病灶消失,PR,：基线病灶长径总和缩小,30%,PD,：,基线病灶长径总和增加,20%,或出现新病灶,SD,：缩小未达,PR,或增加未到,PD,非目标病灶,CR,：所有病灶消失和肿瘤标志物正常,SD,：,1,个或多个病灶和,/,或标志物异常,PD,：,1,个多个新病灶或,/,和非目标病灶进展,确 认,肿瘤评价频率：每,2,周期,(68,周,),在首次评价,CR,、,PR,者至少,4,周后复核,SD,者疗后,68,周至少有,1,次,SD,缓解期：从首次评价,CR,、,PR,到首次复发或进展的时间,稳定期：从治疗开始到进展的时间,独立专家委员会,总疗效评价,目标病灶 非目标病灶 新病灶 总疗效,CR CR,无,CR,CR,未达,CR/SD,无,PR,PR,无,PD,无,PR,SD,无,PD,无,SD,PD,任何 有,/,无,PD,任何,PD,有,/,无,PD,任何 任何 有,PD,WHO,与,RECIST,疗效评价标准比较,疗效,WHO RECIST,(,两个最大垂直径乘积变化,) (,最长径总和变化,),CR,全部病灶消失维持,4,周 全部病灶消失维持,4,周,PR,缩小,50%,维持,4,周,缩小,30%,维持,4,周,SD,非,PR/PD,非,PR/PD,PD,增加,25%,增加,20%,病灶增加前非,CR/PR/SD,病灶增加前非,CR/PR/SD,Comparison of RECIST and WHO criteria in the same patients recruited in 14 different trials,No. Of patients Response,Tumor site/type Criteria evaluated CR PR SD PD RR PD rate,Breast WHO 48 4 22,54%,RECIST 48 4 22,54%,Breast WHO 172 4 36 23%,RECIST 172 4 40 26%,Brain WHO 31 12 10,71%,RECIST 31 12 10,71%,Melanoma WHO 190 9 37 24%,RECIST 190 9 34 23%,Comparison of RECIST and WHO criteria in the same patients recruited in 14 different trials,No. Of patients Response,Tumor site/type Criteria evaluated CR PR SD PD RR PD rate,Breast WHO 531 50 102 29%,RECIST 531 50 108 30%,Colon WHO 1096 12 137 14%,RECIST 1096 12 133 13%,Lung WHO 1197 60 317,32%,RECIST 1197 60 318,32%,Ovary WHO 554 24 108 24%,RECIST 554 24 105 23%,Comparison of RECIST and WHO criteria in the same patients recruited in 14 different trials,No. Of patients Response,Tumor site/type Criteria evaluated CR PR SD PD RR PD rate,Lung WHO 24 0 4 16 4,17%,17%,RECIST 24 0 4 19 1,17%,4%,Colon WHO 31 1 6 15 9 23%,29%,RECIST 31 1 5 16 9 21%,29%,Sarcoma WHO 28 1 4 13 10 18% 36%,RECIST 28 1 5 17 5 21% 18%,Ovary WHO 45 0 7 19 19 16% 42%,RESIST 45 0 6 21 18 13% 40%,Comparison of RECIST and WHO criteria in the same patients recruited in 14 different trials,No. Of patients Response,Tumor site/type Criteria evaluated CR PR SD PD RR PD rate,Breast WHO 306 18 114 117 57 43% 19%,RECIST 306 18 108 124 56 41% 18%,Breast WHO 360 10 73 135 142 23%,39%,RECIST 361 10 70 139 142 22%,39%,Total(all studies WHO 4613 205 977 25.6%,where tumor RECIST 4614 205 968 25.4%,response was,evaluated),Total(all studies WHO 794 315 241,30.3%,where PD as well RECIST 795 336 231,29%,as CR+PR were evaluated),Proportions of patients with PD by,different assessment methods,No. Of patients %,Total No. PD 234 100,PD by appearance of new lesions 118 50,PD by increase in pre-existing measurable disease 116 50,Same date of PD by WHO And RECIST criteria 215 91.9,癌症治疗的现状,曾经癌症被认为是医学的失败，患上癌症就是被判了死刑。今天，通过手术，放化疗或者综合治疗，已经有,30,以上的癌症有可能得到根治。,目前治疗癌症的最主要的手段就是手术治疗、放射治疗和化学治疗，正在蓬勃发展的还有生物免疫治疗、基因治疗等新的治疗方式。,癌症治疗的现状,现代医学对付癌症的传统的三种手段：,外科手术始于,1882,年的乳腺癌根治术。,放射治疗,1895,年发现的伦琴射线为其奠定了物质基础。,化学治疗二战中的秘密气体计划发现的抗癌药物烷化剂治疗霍奇金病为现代化疗的开端。,三大手段互有特点、互为补充、缺一不可。,20,世纪的恶性肿瘤治疗，被称为“寻找和破坏”时代。,外科手术的扩大切除术,放射治疗的适形高剂量,化学治疗的骨髓干细胞支持下的超大剂量化疗,三大手段的发展和研究，均体现着这样的思想：,对恶性肿瘤细胞必须赶尽杀绝，即使玉石俱焚也在所不惜。,癌症治疗的现状,常见癌症,5,年生存率,甲状腺癌,86.18%,宫颈癌,70.58%,乳腺癌,60.09%,鼻咽癌,53.58%,大肠癌,45.48%,胃 癌,34.20%,食管癌,23.56%,贲门癌,20.17%,肺 癌,12.78%,肝 癌,2.7%,外科手术和放射治疗都是局部治疗方式，对于晚期转移的癌症患者作用不大。,化疗是目前对晚期癌症患者的一种主要治疗方式。,目前，用于肿瘤治疗的化疗药物大多数缺乏肿瘤细胞靶向性，在杀伤肿瘤细胞的同时，也杀伤大量骨髓及其他增值旺盛细胞。,癌症治疗的现状,癌症治疗的新趋势,21,世纪的肿瘤治疗的新趋势：,靶向和控制,。,靶向是指高度选择性或者针对性，特定的作用靶点，特定的检测方法能预测治疗效果以及特定的副反应。,