缺血性卒中的急性期治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,随着我国社会老龄化的到来和人们饮食结构的改变和生活节奏的加快，威胁人们健康主要疾病的血管疾病，特别是脑血疾病呈明显的上升趋势。缺血性卒中在脑血管疾病中占有重要的位置，它越来越被人们重视，治疗方法也有了长足的发展。急性脑梗死溶栓治疗国际上已有多个临床研究对其疗效和安全性进行了评价，,NINDS,、,ECASS-,、,ATLANTIS,、,IST3,等一系列大规模随机对照研究以及汇总分析都在静脉溶栓治疗的时间窗（,3h,内、,6h,内、,3-4.5h,） 、用药剂量和适应症等方面做了有益的探索，疗效和安全性得到了充分的肯定，,溶栓效果不容质疑，关注度极高。,前言,2020/11/4,1,在欧美（,ESO,执委会、,AHA,、,ASA,联盟）脑血管病指南中明确指出：不能完成急诊溶栓的医院不能收治脑血管病病人，收治脑血管病病人的医院必须能完成溶栓技术项目。我国中华医学会神经病学分会也明确提出：急性脑梗死病人在溶栓时间窗内就医，,医疗单位必须书面告之,病人或家属急诊溶栓治疗的,必要性,，而且在美国只要符合适应症，无需家属签字。,前言,2020/11/4,2,缺血性脑卒中溶栓治疗的发展,1995,年,NINDS,证实,rt-PA,对急性脑梗死,发病,3,小时,内疗效及安全性,1996,年中国开始尿激酶对发病,6,小时内急性脑梗死溶栓进行开放性研究,1998,年中国开始尿激酶对发病,6,小时内急性脑梗死溶栓随机、双盲、对照研究，证实,尿激酶溶栓相对安全、有效。,2004,年国内,rt-PA,用于临床,（相隔,9,年）,2008,年,ECASS,证实,4.5,小时内,溶栓有效性，历经,13,年，使溶栓时间窗提高了,1.5,小时。,2020/11/4,3,我国缺血性脑卒中溶栓治疗的现状,只有,16%,的急性缺血性脑卒中患者在发病,3,小时内被送到医院,-,院前延误（四个较大卒中登记中心数字）,只有,1.3%,患者接受静脉,rt-PA,溶栓治疗,-,院内延误,从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大,2020/11/4,4,缺血性卒中的初步诊断,是否适合溶栓,发病时间,出血？缺血？,是否是卒中,2020/11/4,5,缺血性卒中的初步诊断,是否是,卒中,F,acial Weakness (,面部无力）,能笑吗？,嘴歪吗？,A,rm Weakness,（,上肢无力）,双上肢可以上举吗？,S,peech problems,（,语言问题）,能清楚说话和理解语言吗？,T,ell 120or999,（呼叫救护车）,FAST,2020/11/4,6,缺血性卒中的初步诊断,出血？,缺血？,2020/11/4,7,缺血性卒中的初步诊断,发病,时间,发病时间,:,是患者最后看起来正常状态的时候为发病时间，而不是症状出现时间,2020/11/4,8,脑血流与缺血损伤的关系,低灌注,无症状性血流减少,缺血症状,缺血半暗带,缺血核心,10,25,45,脑循环储备极限,脑代谢,储备极限,脑血,流量,贫困,灌注,脑梗死,2020/11/4,9,影像表现、,CBF,和脑组织改变的关系,正常,电衰竭,膜衰竭,细胞,死亡,血流,异常,50-55 45 20 10,8,(,ml 100mg min,),脑梗死,急性脑缺血,正常,TIA/ PENUMBRA,正常,影像学,血流量,脑组织,2020/11/4,10,脑缺血的可复性,与缺血时间和缺血程度有关,10,20,1,2,3,小时,ml/100g/min,可恢复脑缺血,不可恢复脑缺血,2020/11/4,11,缺血半暗带（,PENUMBRA,）,2020/11/4,12,2010,中国急性缺血性卒中诊治指南核心内容,2020/11/4,13,院前处理,推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者：,进行简单评估,急救处理,尽快送往就近有条件的医院,(,级推荐,),2020/11/4,14,急诊室诊断及处理,诊断：,1.,病史采集和体格检查,2.,诊断和评估步骤：是否为脑卒中？是缺血性卒中还是出血性脑卒中？是否适合溶栓治疗？（,4.5,或,6,小时内）,处理：,1.,密切监护基本生命功能（气道、心脏、血压、体温）,2.,需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫,推荐意见：,1.,按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断,2.,尽可能在到达急诊室后,60,分钟内 完成脑,CT,等评估,3.,做出治疗决定,(,级推荐,),2020/11/4,15,卒中单元,推荐意见：,收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元,所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元,( I .A ),或神经内科病房,(,级推荐,),接受治疗,2020/11/4,16,急性期诊断与治疗,评估和诊断,一般处理,特异性治疗,急性期并发症的治疗,2020/11/4,17,缺血性脑卒中的治疗,一般治疗：主要为对症治疗,维持生命体征,处理并发症,特殊治疗和管理,超早期溶栓治疗,抗血小板治疗,抗凝治疗,血管内治疗,细胞保护治疗,外科治疗,2020/11/4,18,溶栓,治疗的目的,早期恢复供血,缩短缺血损害的时间,缩小梗死体积,使可逆性损害的缺血组织恢复,改善神经损害,TIME IS BRAIN,2020/11/4,19,溶栓,治疗,的,适应证,1,、年龄,18,80,岁。,2,、发病,4.5h,以内（,rtPA,）或,6h,内（尿激酶）。,3,、脑功能损害的体征持续存在超过,1h,，且比较严重。（,NIHSS 4,22,分）。,4,、脑,CT,已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。,5,、患者或家属签署知情同意书。,2020/11/4,20,溶栓,治疗,的,禁忌症,1.,既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近,3,个月有头颅外伤史；近,3,周内有胃肠或泌尿系统出血；近,2,周内进行过大的外科手术；近,1,周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺,2.,近,3,个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征,3.,严重心肝肾功能不全或严重糖尿病患者,4.,体检发现有活动性出血或外伤,(,如骨折,),的证据,5.,已口服抗凝药，且,INR1.5,；,48h,内接受过肝素治疗,(APTT,超出正常范围,),6.,血小板计数低于,10010,9,/L,，血糖,180mmhg,，或舒张压,100mmhg,8.,妊娠,9.,不合作,2020/11/4,21,其他需说明的情况,1,、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。,2,、意识障碍也不是溶栓的禁忌，但,一般意识障碍的,NIHSS,评分较高,，须评估出血风险与预后。,3,、少量,SAH,有时会模拟出缺血性卒中的表现，脑表面的少量出血刺激血管痉挛（如,sSAH,），出现急性神经功能缺失，因出血少，头,CT,不易发现，需注意神经功能缺失持续时间、有无头痛、颈抵抗或脑膜刺激征等,。,4,、溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌。,5,、溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物，血清纤维蛋白原浓度不低于,200mg/dl,，就不是溶栓的禁忌。,2020/11/4,22,动脉溶栓的适应症,动脉溶栓治疗适合,1,、大脑中动脉主干梗死。,2,、严重后循环梗死。,动脉溶栓适应症：,发病,6,小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中。,发病,24,小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中。,2020/11/4,23,溶栓,治疗,方案的选择,对缺血性脑卒中发病,3h,内,(,级推荐，,A,级证据,),和,3- 4.5h,(,，,B),的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予,rtPA,溶栓治疗。使用方法：,rtPA 0.9 mglkg(,重大剂量为,90 mg),静脉滴注，其中,10%,在,1 min,内静脉推注，其余持续滴注,1 h,，用药期间及用药,24h,内应严密监护患者,(,，,A ),发病,6 h,内的缺血性脑卒中患者， 如不能使用,rtPA,可考虑静脉给予,尿激酶,，应根据适应症严格选择患者。使用方法,:,尿激酶,100,万,- 150,万,IU,，溶于生理盐水,100ml,200 ml,，持续静脉滴注,30 min,，用药期间应严密监护患者,(,B ),可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用,(,，,C ),发病,6 h,内由,大脑中动脉闭塞,导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行,动脉溶栓,(,，,B ),发病,24h,内由,后循环动脉闭塞,导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓,(,，,C ),溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗栓治疗者， 应推迟到溶栓,24h,后开始,(,，,B),2020/11/4,24,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理,动静脉溶栓中、后病人的处理（观察、用药）非常重要，不恰当的治疗，再通的血管可能在短时内再闭塞。,1,、动静脉溶栓病人一律收住,NICU,。,2,、定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中,1,次,/15 min,；随后,6h,内，,1,次,/30min,；此后,1,次,/60 min,，直至,24h,。,3,、患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅,CT,检查，如发现出血按照症状性脑出血的处理流程处理（见后）,2020/11/4,25,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理,4,、血压的监测：溶栓的最初,1h,内,1,次,/2-5 min,，,2,小时内,1,次,/10min,，随后,6h,内为,1,次,/30 min,，此后，,1,次,/60min,，直至,24h,。如果收缩压,185mmHg,或者舒张压,105mmHg,，更应多次检查血压，可酌情用药。如果收缩压,230mmHg,或舒张压,140mmHg,，可静滴硝普钠。（详见溶栓病人的血压管理方案）,5,、血氧检测，通过鼻管或面罩给氧，维持血氧饱和度,95%,。,2020/11/4,26,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理,6,、发热：对症处理。体温大于,39,时，使用冰毯或物理降温，但降温时应避免出现寒战。,7,、溶栓结束后严格卧床,24,小时,8,、溶栓后,24,小时常规头,CT,扫描，观察有否出血。,9,、用药（,rt-PA,）,45,分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予糖皮质激素和抗组胺药物。,2020/11/4,27,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理,10,、注意溶栓,24,小时内不使用肝素及抗血小板药物，,24,小时后复查头,CT,排除出血，开始抗血小板药物和,/,或低分子肝素，禁用普通肝素、降纤药物及其他溶栓药物。,11,、记录,24,小时观察表。,12,、病人由有经验的医生主管。,13,、不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压或中心静脉导管。,2020/11/4,28,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理,出现下列情况，考虑停止溶栓治疗：,过敏反应,显著的低血压,/,舌源性肿胀,神经功能恶化 ：,意识水平下降（,GCS,眼,/,运动项评分下降,2,分）,病情加重（,NIHSS,增加,4,分）,BP 185/110 mm Hg,持续存在或伴随神经功能恶化,严重的全身出血,胃肠道或腹腔内出血等,2020/11/4,29,溶栓后血压控制方案,1,、患者收入,NCU,监测血流动力学,24,小时以上，推荐使用无创血压袖带监测血压（注意开始检测,双侧上肢血压，以高的一侧为检测目标,）。严格按方案控制血压，当急性降压临床症状加重时，要立即升高血压。,整个溶栓过程最好使血压维持在,140-150/80mmHg,左右。,2020/11/4,30,溶栓后血压控制方案,2,、开始治疗要监测血压,24,小时：,（,1,）,1,小时内,2-5,分钟检测血压,1,次。,（,2,）,2,小时内，每,10,分钟检测,1,次。,（,3,）,6,小时内，每,30,分钟检测,1,次（根据血压情况随时调整）。,（,4,）,24,小时内每,60,分钟检测,1,次。,注：收缩压大于,150 mmHg,或舒张压大于,90mmHg,，以及收缩压小于,120 mmHg,，舒张压小于,70 mmHg,，及时通知医生。,2020/11/4,31,溶栓后血压控制方案,3,、收缩压在,180-230mmHg,，或者舒张压在,105-120mmHg,，,2-5,分钟测量,1,次，连续两次或两次以上，则采取如下措施：,静脉推注拉贝洛尔,10mg,，注射时间,1-2,分钟以上，每,10- 20,分钟可以重复一个剂量，或者增加,1,倍剂量，直至总量,150mg,。,注射拉贝洛尔时，每,2-5,分钟检测血压,1,次，注意低血压及心动过缓。,2020/11/4,32,溶栓后血压控制方案,4,、要是收缩压,230mmHg,，或者舒张压在,121-140mmHg,范围，间隔,2,分钟 检测,1,次，连续,2,次或,2,次以上时采取以下措施：, 静脉推注拉贝洛尔,10mg,，注射时间,1-2,分钟以上，每,10,分钟可以重复一个剂量，或者增加剂量，直至总量,150mg,。注射拉贝洛尔时，每,2,分钟检测血压,1,次，注意低血压及心动过缓 。, 或静脉推注乌拉地尔,50mg,，之后乌拉地尔,125mg+,盐水,100ml,持续静点。, 经以上处理达不到要求的效果时，静脉点滴硝普钠（,0.5-10ug/kgmin,）。,2020/11/4,33,溶栓后血压控制方案,5,、要是舒张压,140mmHg,，间隔,2-5,分钟 检测血压,1,次，连续,2,次或,2,次以上时采取以下措施：,静脉点滴硝普钠（,0.5-10ug/kgmin,）。,每,2-5,分钟检测血压,1,次，注意低血压。,使用硝普钠时，建议连续的动脉血压监测，应该注意穿刺部位出血、降压药物引起的血压降低。,2020/11/4,34,溶栓前高血压的管理,（,Bp,185/110,）,拉贝洛尔,10-20mg,，静推,1-2min,；,如果必要，可以重复,1,次,尼卡地平,5mg/h,，,IV,，滴速每隔,5-15min,增加,2.5mg/h,最大滴速,15mg/h,，直至达到目标,其他药物：（肼苯哒嗪、依那普利）,不要给予溶栓,如果没有达到,185/110mmHg,2020/11/4,35,溶栓中和溶栓后,24,小时内高血压的管理,（,Bp,185/110),拉贝洛尔,10mg,，静推,1-2min,（,5-10min,起效，作用持续,3-5h,）；,如果必要，继续静点,2-8mg/min,5mg/h,，,IV,，滴速每隔,5-15min,增加,2.5mg/h,最大滴尼卡地平速,15mg/h,，直至达到目标值,其他药物（卡托普利（,6.25mg,）,硝普钠,0.25-10mg/kg/min,（,1-5min,起效）,如果无效,备注：降压宜缓（第一小时不要超过,10-20mmHg,，,24,小时不要超过,50mmHg/15%,；,为了避免血压反弹，有时要延续治疗；,或,或,2020/11/4,36,溶栓后症状性脑出血的处理,静脉,/,动脉穿刺点,-,压迫止血,BP ,颅内出血,BP,伴休克,胃肠道,/,腹腔内出血,输血，凝血功能检查，神经外科会诊,纤溶状态获得纠正后才应考虑外科手术治疗,症状性,ICH1.,可输,4,单位的袋装红细胞；,4,单位的新鲜冷冻血浆（每袋,100ml,，提前通知血库，需溶解,40,分钟）或冷沉淀物；,1,单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，,4,小时以上的制备）,2.,请神经外科或血液科会诊,3.CT,随诊,4.,神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性,ICH,处置,2020/11/4,37,溶栓后出血风险评估,溶栓最可怕并发症,-,症状性脑出血，目前广泛用于溶栓患者的出血风险评估量表为：溶栓后出血评分（,HAT,）系统。,HAT,评分系统是一个含有三项临床指标、总分为,5,分的评分系统。,第一项：为既往糖尿病史或发生卒中后在进行溶栓前随机血糖,11.1mmol/L,。满足其中任意一项记,1,分。否则记,0,分。,第二项：为溶栓前,NIHSS,评分，,15,分记,0,分，,15-19,分记,1,分，,20,分记,2,分。,第三项：为可见的早期卒中,CT,改变，,CT,上没有任何早期卒中表现记,0,分，发现,CT,上,1/3,大脑中动脉支配区的早期低密度区域记,1,分。发现,CT,上,1/3,大脑中动脉支配区的早期低密度区域记,2,分。,三项累计值为最终的,HAT,得分值（,0-5,分）,HAT,的分值与颅内出血呈正相关，与症状性脑出血密切相关，而与良好功能预后呈负相关。,HAT,的分值越高，颅内出血风险越大，预后越差。,注意：当,HAT,达到,3,分时，症状性颅内出血比例达到近,15%,（远大于,NINDS,研究治疗组,5.9%,的出血率。,2020/11/4,38,特殊情况下的缺血性卒中溶栓,以,AF,为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？,急性大血管闭塞的溶栓,小卒中,/,好转的患者是否溶栓？,充分考虑其效益,-,风险比！,充分知情！,2020/11/4,39,以,AF,为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？,容易导致,MCA,主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损过重,(NIHSS25, NINDS,排除标准,)ASA2007: Caution should be exercised in treating a patient with major deficits,韩国,155,例回顾性分析：,CE Vs non CE:,临床预后较差，,ICH,增高，是溶栓后不完全再通、对,rt-PA,反应不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素,.1),其他研究，包括中国的资料：显示,AF,导致的,CE,溶栓效果欠佳,临床上有观点：对,AF,为代表的,CE,是否溶栓存在质疑,2020/11/4,40,以,AF,为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？,心源性脑栓塞不是国际、国内指南中溶栓的禁忌症,几个代表性的溶栓研究并未排除,AF,或其他心源性栓塞,NINDS,研究中纳入了,115,例,AF,患者，结果显示卒中后,3,个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组,Molina,等,72,例病例对照研究，发现,CE,溶栓后早期再通率明显增高，梗塞体积更小；虽,ICH,也增高，但,3,个月时生活独立能力明显高于安慰剂组。,以,AF,为代表的一般,CE,患者，不是溶栓的禁忌症。在符合,现有溶栓指针前提下积极开展溶栓。但应注意排除一些,特定病因者（如细菌性栓塞），并知晓其相对较高风险。,2020/11/4,41,