Turner综合征生长与发育以外临床常见问题管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Turner,综合征生长与发育以外临床常见问题管理,中山大学附属第一医院儿科内分泌,郭 松,正常女性及单倍体,TS,染色体核型,正常女性，两条X染色体其中一条是不激活的，但其中有PAR基因及非PAR基因是固定激活的,在单倍体TS患者中，其中一条X染色体是完全缺失的,胎儿期结局,一半的不良孕产源于染色体异常，主要是非整倍体异常（96%）,10%的自然流产是因为45，X，99%45，X在孕早中期即停育,产前诊断,产前有TS超声波表现而诊断的TS患儿生后可有典型TS临床表现；,因目前高危因素（如高龄）而偶然发现的TS患儿，临床表现较轻，对不良孕产结局的预测价值不高,产前诊断的45，X/46，XX的临床表型（生长及性腺发育）均较产后诊断的嵌合体TS患儿轻,提示仅凭染色体核型进行的产前咨询应更为慎重,产前,颈后部水囊瘤（颈后部囊性淋巴管瘤）,1:1000,（胎儿），多数自行停止，,1:17000,（活产儿）,颈部多见，也可见于头，腋窝，舌，纵膈，腹膜后及盆腔,与,Turner syndrome,Down syndrome,Klinefelter,syndrome,Edwards syndrome,Patau syndrome,Noonan syndrome,Pterygium syndrome,and Cantrell pentalogy,有关,合并颈部水囊瘤的患儿，如核型诊断,45,，,X,，则临床表现典型,孕早期（,11-14,周）发现，提示,TS,，需行染色体核型检查，孕,20,周无消退应考虑终止妊娠,产前超声,右位主导心脏（四腔位：主动脉瓣环/三尖瓣环）,胎儿水肿,胎儿心率高于正常同胎龄胎儿标准的95百分位,异常静脉导管测速,产后诊断,婴儿期：水肿,儿童期：矮小,青少年期：矮小与无性征发育,比利时,/1990/478,英国,/1997/211,印度,/2013/54,沙特阿拉伯,/2014/52,首都儿研,/2013/232,本中心,/2017/434,45,，,XO,249,97,19,16,75,294,45,，,XO/46,XX,52,9,11,7,20,10,45,，,XO/47,XXX,8,4,0,0,3,7,45,XO/,46,，,XX/47,XXX,12,1,1,0,2,1,等臂染色体,X,（多数为长臂）,77,38,8,16,69,67,环状染色体,X,21,33,2,3,5,13,其他,59,29,13,10,58,42,心血管结构异常,50%TS,患儿存在先天性心血管系统异常，是,TS,早年死亡的主要原因。包括：心脏结构异常及主动脉异常,二叶二尖瓣,10-30%,影响主动脉内径的独立因素,很难为胎儿超生发现,左心发育不良,1-7%,活产,TS,婴儿,在,TS,胎儿中发生率更高，可能导致,TS,胎儿的不良妊娠结局,主动脉弓延长（ETA）,50%TS存在，特异性存在,无管腔狭窄，压力梯度或侧支循环,未发现其与主动脉扩张或缩窄的相关性,但也有研究认为其可能是与成年TS主动脉夹层有关,牛形主动脉弓,无TS特异性,与胸主动脉夹层及动脉瘤发生有关,主动脉异常主动脉狭窄,12-17%TS,存在压力梯度，侧支循环,与主动脉夹层发生有关,胎儿期水囊瘤，颈蹼与COA有关,TS经诊断即需进行心脏检查：瓣膜、主动脉根部及升主动脉,主动脉扩张/夹层,主动脉扩张：,16-30% TS,女孩是发生主动脉夹层的高危因素,主动脉夹层：,TS,女孩发病率,0.6-1.4%,，成年发病为主（,vs.0.006%,正常女孩）,如何定义主动脉扩张（右肺动脉切面）,adjusted aortic size index(ASI ):2cm/m,2,（密切监测），,2,(,立即治疗）,如达主动脉瘤诊断，应予,受体阻滞剂严格控制血压,主动脉扩张的妊娠死亡率,86%,血管异常,右锁骨下动脉畸变：8%,主动脉弓发育不良（狭窄但不符合主动脉弓狭窄）：2%,主动脉发育不良的病理学表现：囊性肿膜坏死（与动脉瘤发生及破裂有关）、主动脉血管壁脆性大、弹性纤维异常，与马凡综合征的血管病理表现类似,TS冠状动脉畸形（20%）。以左冠状动脉为主（缺乏主冠状动脉干），未发现相关的血流动力学影响。正常人群（5%），以右冠状动脉为主,无心血管系统异常TS心血管系统随诊,心脏MRI：能配合即可完善，成年后每5-10年监测一次,建议多次监测心脏MRI,存在高血压,既往发现ETA,主动脉扩张病史,计划妊娠,非心血管结构异常,心电异常：,电轴右偏,T波异常,房室传导加快,QTc间期延长,独立于心血管结果异常而存在；,高血压：25%TS青少年，50%TS成人，常表现为夜间血压升高（反杓形）,易继发代谢相关的动脉粥样硬化,甲状腺,桥本氏甲炎（机能正常，亚临床甲低（SH），明显甲低及甲亢）是TS最常见的自身免疫性疾病,激素异常较轻，但严重影响程度随时间而进展，且不受核型或其他因素（TPO水平或诊断年龄）影响；可转变Graves病,规律监测甲状腺功能，每年监测TSH,骨骼系统,骨质疏松：慢性低雌激素水平影响骨质峰量累积，延迟开始雌激素治疗不利于骨骼健康,易发生骨折：获得性骨质疏松、因空间及视觉定位差、听力及视力受损及平衡感异常而易摔倒,免疫功能,频繁的化脓性中耳炎，易发生慢性中耳炎,免疫功能紊乱：Ubiquitously transcribed tetratricopeptide repeat on chromosome X(UTX,Xp11.3,广泛表达，在胚胎发育，细胞周期，造血细胞生长，肿瘤形成中起重要作用）,辅助T淋巴细胞中UTX缺乏，对慢性病毒感染的清除能力降低,UTX缺乏影响CD4及CD8 T细胞，至低抗体水平,听力缺陷,传导性、感音性、混合性缺失,传导性：,青少年或中年,TS,女性，并随年龄进展,复杂性中耳炎可诱发传导性听力损失,听小骨坏死及胆脂瘤也可致传导性耳聋,颅骨解剖学异常,/,淋巴管发育不良,-,引流欠佳,-,中耳传导欠佳,感音性：,X,连锁剂量不足导致耳蜗上感音细胞减少,雌激素缺乏耳蜗听小骨骨质矿化不全可能影响听力,精神神经系统,社会认知：高难度语言表达、亲密关系维护、注视知觉（感知事件线索或关键点）受损-与颅脑杏仁体体积变化有关,视觉-空间/视觉-运动技能，数学逻辑能力，行政管理能力,脸盲-难以认出不同场景或不同光线条件下的同一张面部，或难以认出公众人物,严重影响学术领域及生活适应力的成绩严重程度与X染色体丢失部分有关,语言认知能力：语音处理、领会词汇、阅读能力保留,评估,TS,神经精神系统,结构MRI扫描：,精确量化脑组织容积、形状及位置及解剖学结构,白质完整性检测，严重的TS可用dMRI（弥散MRI）,fMRI：,神经系统功能兴奋性及信号连接,肿瘤,中枢神经系统肿瘤，如脑膜瘤,有研究（瑞典：1409例TS）：黑色素瘤的发生率生高,胆囊腺肌瘤：提示肿瘤易患体质,研究表明，无证据表明肿瘤发生率与GH及ERT有关；乳腺导管癌在TS女性的发病率与正常人群无差异,含,Y,染色体则提示性腺肿瘤可能,5%的TS含Y染色体，3%TS含Y染色体物质,发生性腺细胞瘤的概率5-30%,需行性腺切除术,生活质量,对TS患儿保密其对生活质量不利-应在适当时候设身处地地告知病情（内容与年龄适当）；在11-13岁时医师可将病情坦诚告知患儿,尽早与患儿家属沟通病情，有利于提高患儿生活质量及自尊心,运动技能、运动耐力水平及平衡能力受损鼓励患儿参加舞蹈、徒步、游泳、骑车，锻炼运动技能,学业方面的落后，课外辅导对他们是有帮助的,生育机会评估,血染色体核型为单倍体，不妨碍卵巢组织的染色体核型为嵌合体；,建议儿童期或青少年期进行卵子冷冻,卵子储备评估：,AMH提示卵泡储备水平，在嵌合体中AMH70%可测量，而在单倍体中仅10%可测及,经阴道的卵巢B超下卵泡数目：较精准地提示卵泡储备（未婚女孩不建议）,经腹B超卵泡数目、AMH水平及发育后FSH水平：综合评估卵泡储备情况,生育结局,482,例瑞典,TS,女性，总妊娠,57,例（,12%,），活产率,67/124,（,54%,）,5,（,7%,）出生缺陷合并严重疾病,脑瘫（,1,）；神经精神系统异常（,1,）；主动脉缩窄,（,1,）；唇腭裂（,1,）；先天性肿瘤（,1,）；其中,4,例为自然受孕妊娠,接受捐助卵子的妊娠流产率（,26%,）较自身冻存卵子的妊娠流产率（,45%,）低,嵌合体及,47,，,XXX,受孕率极高，但妊娠结局并无差别,45,，,X/47,，,XXX,，自发发育率高，受孕率较高，且妊娠健康儿的几率较,TS,的总体健康妊娠率高：（,16/2080%vs.62/16038%,）,