经肛门微创手术

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,*,经肛门直肠微创手术,经肛门微创手术的2种平台,经肛门内镜系统的微创手术（TEM）,经肛门微创手术（TAMIS）：使用常规腹腔镜设备和器械,SILS通路,手套+扩肛器+切口保护器,专用通路,2,经肛门内镜微创手术系统,TEM或者TEO,3,TEM的器械,4,TEM的适应症,T1期直肠癌-全层切除及缝合,较大直肠息肉,直肠黏膜下病变：类癌间质肿瘤,扩展适应症：联合腹腔镜取出直肠标本,直肠切除术（NOTES）,病变距离肛缘4-15cm,5,TEM手术步骤,安置体位，病变部位处于6点附近,安放肛门镜并固定,放置内镜、充气建立操作空间,冲洗、电凝环周标记病灶,全层或者黏膜下切除病变（电刀or超声刀）,缝合创面,6,经肛门内镜微创手术（TEM）,7,经肛门内镜微创手术（TEM）,外科医生单人操作,肠道有镜筒支撑,特有的压力维持系统,Busse医生进行改良用于NOTES,8,经肛门微创手术（TAMIS）,特殊通路,SILS,手套通路,专用通路,常规腹腔镜,9,SILS通路经肛门微创手术,10,手套通路经肛门微创手术,环形扩肛器+伤口牵开保护器+外科手套,常规腹腔镜穿刺套管,专用通路经肛门微创手术,Applied Medical,GelPOINT Path Transanal Access Platform,TAMIS的适应症,TEM所有适应症,病变距离肛缘范围TEM,多个病变手术,13,TAMIS手术优势,安放时间短,体位要求不太严格,常规腹腔镜设备,成本低,多个病灶同时切除,14,术后处理,流食、少量补液,预防感染,3日后出院,随访：根据病理结果决定是否追加手术,脉管转移,肿瘤残留,肿瘤恶性程度高,侵润深度,15,术后并发症,直肠出血,直肠周围感染,伤口裂开、漏,肛门功能不良,16,协和医院,120例直肠肿瘤：直肠腺瘤43例,直肠腺瘤癌变和直肠癌39例(其中Tis期22例,T1期8例,T2期9例),直肠类癌15例,直肠间质瘤2例,直肠平滑肌瘤1例,炎性息肉等20例,所有标本切缘均为阴性；术后并发肛门出血2例,肺部和泌尿系感染各1例,并发症发生率为3.3%；术后平均住院日(3.41.3)d(28d),术后平均随访13.5个月,未发现肿瘤复发转移,17,千佛山医院,106例直肠肿瘤行TEM，平均手术时间90 min(47133 min)。平均住院时间4.8d(37 d)。主要并发症6%,平均随访16个月(340个月)。直肠腺瘤(T0期)77例中3例复发,复发率3.9%,直肠类癌22例中复发1例,复发率4.5%;原位癌3例无复发。,18,T1期直肠癌TEM及TME,TEM术后并发症明显小于TME (8.2 vs 47.2%）,TEM和TME比较局部复发率,低危组（4 vs 3%），高危组（33 vs 18%）,TEM术后高危险组追加TME,低危组和高危组复发率相同6%,低危组和高危组5年生存率（94 vs 93%）,19,经肛门微创手术扩展应用,双镜联合ELAPE：腹部操作腹腔镜，会阴操作采用经肛门微创手术通路,NOTES直肠切除术,TEM-TME,TAMIS-TME,20,双镜联合ELAPE,21,双镜联合ELAPE会阴操作,22,双镜联合ELAPE会阴操作,23,双镜联合ELAPE会阴操作,24,经肛门微创直肠切除术 TaTME,是一种 经生理孔道微创手术,腹部没有切口和瘢痕，更加美观,可以行直肠全系膜切除和乙状结肠切除,经肛门内镜直肠切除术,通路,改良肛门内镜（TEM）,TAMIS通路（SILS通路）,方法,腹腔镜辅助经肛门手术,完全经肛门手术,26,KeyPort（TEM平台）,TEM平台TAMIS的通路,原有平台动态压力支持,内镜不固定，体位要求不严格,更适合NOTES手术,动物和尸体实验,2007年，Whiteford等报告利用TEM平台在3例男性尸体上完成经肛门直肠乙状结肠切除,2008年，Denk利用TEM平台成功在3例人尸体和3例猪模型上进行了经肛门腹腔镜检查、肝脏活检和结直肠切除术,2008年，Sylla以猪做为非存活和存活实验模型，通过TEM经肛门进行结直肠切除并使用器械吻合19例,尸体实验,临床应用,2010年Sylla和Lacy在腹腔镜辅助下，开始使用TEM经肛门直肠癌切除的临床应用,2012年Leroy首次报告完全的经肛门NOTES结直肠切除术,2013年 a ,2014年汪建平，三军医大平医院，等 经肛门腔镜下全直肠系膜切除术,经肛门内镜直肠切除术,32,手术操作,全麻，截石位，扩肛，安放肛门内镜系统,在肿瘤远侧荷包缝合闭合肠腔，直肠切开,正后方进入Waldeyer筋膜前平面，然后分别向直肠两侧游离直肠系膜至骶骨岬,切开Douglas窝处腹膜进入腹腔，在Gerota筋膜和Toldt筋膜之间游离乙状结肠系膜,处理肠系膜下血管，切开乙状结肠和降结肠腹壁附着,经肛门拉出直肠乙状结肠，切除标本,结肠直肠（或肛管）手工或机械吻合,经肛门直肠切除术,临床应用初步结果,协和医院邱辉忠17例,手术时间178.0 . min，术中出血50.6 44.0 ml，术中并发骶前出血1 例,术后出现并发症7 例（41.），其中吻合口瘘 例（17.6%）,临床应用初步结果,Lacy对一组140例患者进行前瞻性研究,平均手术时间235min，未出现术中并发症,病理：远近端和环周切缘阴性，直肠系膜完整，收获淋巴结15.9枚,平均随访15 个月，局部复发率2.3%，远处转移率7.6%,Lacy AM, Tasende MM, Delgado S, et al. Transanal Total MesorectalExcision for Rectal Cancer: Outcomes after 140 PatientsJ. J Am Coll Surg, 2015,221(2):415-423.,经腹及经肛TME 手术标本质量,Lacy 等腹腔镜辅助TaTME 系膜外观完好者97.1%,CMR 阴性率为93.6%,Simillis等术后CRM 阴性率95%，直肠系膜完整者88%,2016版 TEM专家共识 TEM相对适应症,基于平台的经自然腔道内镜外科手术（）,基于 平台的经直肠胆囊切除术、经直肠阑尾切除术,经肛门全直肠系膜切除（）,38,TaTME适应症,I期和IIA期直肠癌患者,男性肥胖骨盆狭窄,BMI30,坐骨结节间距10cm,经肛门内镜直肠肿瘤局部切除,2013,年至今,50,例,病理类型、,T,分期,手术方式,TEM,和,TAMIS,，全层切除和粘膜下切除,手术并发症,肿瘤随访,40,