RA类风湿性关节炎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,类风湿性关节炎,（RA）,概念,以,对称性周围关节损害,为主的,全身性多系统自身免疫性疾病,特征：对称性、多关节慢性炎症,临床表现：关节肿、痛、功能障碍、反复发作,主要病理改变：,关节滑膜炎,2020/11/4,1,病因,感染：链球菌、类白喉杆菌、风疹病毒、EB病毒,遗传,流行病学调查：,分子生物学检测：,诱因：寒冷、潮湿、疲劳、创伤、精神剌激,2020/11/4,2,发病机理 自身免疫关节内、外炎症,一、细胞免疫机制,二、体液免疫机制,三、RA滑膜组织中的CD4,+,T细胞,2020/11/4,3,2020/11/4,4,病理,一、关节病变：,滑膜炎,充血、水肿、渗出（急性期）,（3-6个月）,滑膜绒毛（,血管翳）（慢性期）,关节软骨坏死,关节粘连、骨化、强直,（畸型）,2020/11/4,5,二、血管炎：,A（中、小）、V狭窄、堵塞、血栓形成,三、类风湿结节：,皮下、骨膜上、内脏,2020/11/4,6,临床表现,35-50岁多发，女性多发,起病缓慢、隐匿,全身症状：低热、乏力、体重下降,少数急剧起病,2020/11/4,7,一、关节表现：,1晨僵：1小时,2痛与压痛：（最早症状）,四肢小关节多发（腕/,踝,关节以下-近端指,趾,间关节）、膝、肘、肩关节,对称性，可单/多关节发病,呈持续性痛，发作与缓解交替,2020/11/4,8,3肿胀：,4畸形：近端指间关节梭状肿大,掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、“天鹅颈”、肌肉萎缩,2020/11/4,9,5.特殊关节受累表现,颈椎：颈痛、活动受限、半脱位,肩、髋关节：局部疼痛、活动受限,颞颌关节：疼痛、张口受限,6功能障碍：,级：正常活动不受限,级：能完成日常生活的大部分活动,级：大部分日常生活/活动不能完成,级：仅能卧床/利用轮椅活动,2020/11/4,10,二、关节外表现,1类风湿结节：,关节隆突部和受压部,（肘、腕、踝、枕部）,直径数mm-数cm、质硬、对称性分布,2类风湿血管炎：任何部位,3肺：弥漫性肺间质纤维化,结节性肺病,胸膜炎,2020/11/4,11,4心脏：,心包炎,传导障碍、瓣膜病变、心肌梗死,5、胃肠道症状：,与非甾体抗炎药的应用有关,6、肾：,与抗风湿药有关,长期病变并发淀粉样变有关,2020/11/4,12,7神经系统：,脊髓受压：,周围神经炎：腕管综合症、多发性单神经炎,8血液系统：,小细胞低色素性贫血,Felty综合症,9干燥综合症,2020/11/4,13,辅助检查,一、血常规：贫血,二、血沉：加快,三、C反应蛋白：增高,四、自身抗体,（一）类风湿因子（IgM型RF） +,评价：,70-80%RA可（+）,滴度越高病情越重,其它风湿病人也可（+）,5-10%正常人也可（+）,2020/11/4,14,（二）、抗角蛋白抗体谱 +,早期诊断,敏感性较低、特异性较高,四、X线：（手、腕关节）,表现：肿胀、关节畸形,分期：,不能早期发现,五、影像学：有助于早期诊断,六、类风湿结节活检,2020/11/4,15,诊断与鉴别,一、诊断: 87年美国风湿学会订,第日晨僵至少1h，6W,3个以上关节肿，6W,腕、掌指、近端指间关节肿，6W,对称性关节肿，6W,皮下结节,RF（+）,X改变,具备4项可诊断，但应综合分析,2020/11/4,16,二、鉴别,1 .强直性脊柱炎:,青壮年男性多发,下肢非对称性大关节炎,骶髂关节典型X线改变,HLA-B,27,(+)、RF（-）,2.银屑病关节炎：,远端指关节明显（关节附着点与手指炎）,骶髂关节炎、脊柱炎,RF（-）,2020/11/4,17,3骨关节炎：,负重关节（膝、髋）为主，与运动有关,远端指关节增生和结节,4系统性红斑狼疮：,关节炎症轻，多系统表现突出,抗核抗体、抗双链DNA抗体（+）,5.风湿性关节炎（风湿热所致）,青少年、链球菌感染史,四肢大关节游走性肿痛，不畸形,心脏炎,抗链球菌溶血素“O”（ASO）（+）、RF（-）,2020/11/4,18,治疗,目标：消除症状、维护关节功能、恢复关节功能,一、一般治疗：,急性期：制动,慢性期：功能锻炼、理疗,2020/11/4,19,二、药物治疗：,改善症状的抗风湿药,控制疾病发展的抗风湿药,（一）非甾体抗炎药（NSAID）第一线药,作用：解热、镇痛、抗炎,2020/11/4,20,作用机理：,环氧化酶（COX),花生四烯酸代谢,炎性介质,:,前列腺素（PG）,前列环素 关节症状,血栓素,NSAID,（抑制）,2020/11/4,21,1传统NSAID,（1）阿斯匹林：长期用溃疡发生率：15-30%,（2）双氯酚酸25-50mg tid,副作用：肝肾损害、胃肠剌激，溃疡禁,抗炎作用强于阿斯匹林20-50倍,（3）布洛芬0.2-0.4 tid,副作用：偶有消化不良，对肝肾无损害,哮喘、孕妇慎用,2020/11/4,22,抗炎作用略强于阿斯匹林，副作用少，胃肠剌激少,（4）萘普生50mg bid 溃疡禁 抗炎镇痛作用强于阿斯匹林150倍 解热作用强于100倍,以上药选一种用，2W后显效,2020/11/4,23,2特异性COX-2抑制剂（SCOX-2I）,作用机理：,COX-1： 促进产生的PG参与正,（要素酶） 常生理功能和保护功能,如：维持胃肠粘膜完整性,COX 调节肾血流和血小板功能,COX-2：促进产生的PG参与炎症反应,（诱导酶）,2020/11/4,24,传统NSAID,抑制COX-1，产生副作用,抑制COX-2，产生抗炎作用,SCOX-2I,选择性抑制COX-2，只产生抗炎作用,2020/11/4,25,常用药,昔布类：,（1）塞来昔布（西乐葆）,100-200mg bid,副作用：,头痛、腹泻、呕吐,肝、肾损害轻，对轻、中度肝肾功能损害者不用停药,溃疡复发率比传统NSAID小3-4倍,2020/11/4,26,（2）罗非昔布（万络）,12.5-25mg 1/d,2020/11/4,27,昔康类(介于传统药与新药之间),选择性抑制COX-2,适度抑制COX-1,美洛昔康（莫比可）15mg qd,起效后可降至7.5mg,副作用：,消化不良、短暂肝指标异常,皮疹,活动性溃疡、严重肝肾损害者禁,2020/11/4,28,（二）改善病情抗风湿药（DMARDs ）,评价：,该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故称之,有改善和延缓病情进展的作用,阻止关节破坏（控制病情药）,目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何种DMARDs,2020/11/4,29,从疗效和费用等考虑，一般首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物,尽早与NSAID类药联用,（三）糖皮质激素：,评价：,能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素（一般不用）,2020/11/4,30,小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg）可缓解多数患者的症状，并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施,必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用DMARDs,(三)实验性治疗:,2020/11/4,31,三、外科治疗,类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗，病情仍不能控制，为防止关节的破坏，纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。,但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需内科药物治疗。,常用的手术主要有,滑膜切除术,、关节形成术、软组织松解或修复手术、关节融合术。,2020/11/4,32,治疗策略,早期积极、合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键,NSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状，但关节炎症和破坏仍可发生或进展,现有的DMARDs有可能减轻或防止关节破坏的作用,治疗类风湿关节炎的原则是迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症，尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏,2020/11/4,33,推荐首选常用的如甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹,视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗,联合用药时，可适当减少其中每种药物的剂量，如MTX可选用7.5mg25mg/周和柳氮磺吡啶1.03.0g/日,2020/11/4,34,目前常用的联合方案有：, MTX+柳氮磺吡啶, MTX+羟氯喹（或氯喹）, MTX+青霉胺, MTX+金诺芬, 柳氮磺吡啶+羟氯喹,国内还可采用MTX和植物药(如雷公藤、青藤碱和白芍总甙)联合治疗,预后,2020/11/4,35,