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单击此处编辑母版标题样式,*,*,样式单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Learning from Errors,病人安全通报系统在台湾-From 2004,透过根本原因分析发掘院内系统性问题,从内部错误经验学习以预防事件再发，经由侦错提升系统安全,事件通报另一条管道,可发现新出现的危害模式,借由多方通报，累积常见的错误经验，进行事件类别的趋势分析,分享医疗机构间侦测错误或排除错误的可行模式及策略研拟,具有放大的效果,略窥全貌,可进行不同机构间之比较,影响,台湾,机构,，,如制药商,发展,台湾,对策,进行,全,台湾,成效评估,可与其他资料库相比较,内部通报,外部通报,TPR,通报系统,1,2,2010,年始,3,三级综合医院评审标准与细则,中之具体要求,3-9-1-1 有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程 (,),4,5-4-2-1 有主动报告护理不良事件制度与激励措施,5,6,事件,申报,-,全年,811,件,1,2,医,务,处,药,局,总,务,处,单,位,问,题,带,入,压,疮,1.,分析事件内容,（属个别或系统问题）,2.,每一二周进行会议讨论与追踪,（与医务处,、药剂部、,行政中心分别举行）,3.,需跨部门共同改善,，,以,QIT,或,QCC,方式进行持续改善,7,提报,几近错误,事件汇总,几近错误,事件,共,50,件，药,物,45,件,(,占,90%),8,必须深植人心,确实把事情做好,质量促进管理,凝聚共识,创造共同价值观,9,落,实,垂,直,管,理,10,ISO,表格,制定及修正,656,个,11,12,急,救,用,品,管,理,13,14,15,除,颤,仪,管,理,16,
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