及时发现病情变化演示 Microsoft Pow文稿

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,如何及时发现病人病情变化？,ICU,2014-02-10,病情变化是突然发生的？,临床上你发现过病人突然病情变化吗？,病人病情是突然变化还是突然被发现,？,FCCS,:,很少有患者发生突然病情变化，即使医生认为是突然发生,主要内容,及时发现病情变化十分重要,容易得到的评估资料,如何判断,容易得到的资料,病人一般情况,意识、皮肤色泽、体态、主诉,尿、便、引流液,生命体征,T,、,P,、,R,、,BP,、,SpO,2,化验结果,血糖、,K,+,Na,+,Cl,-,Mg,+,血常规、血气分析、,Lac,血小板、,APTT,一般情况,意识、皮肤色泽、尿,意识：反映中枢神经系统灌注,皮肤色泽,：反映皮肤灌注,尿：反映肾脏灌注,休克代偿期,休克代偿期,意识：,清楚，但紧张、烦躁,口渴,皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉,周围循环：毛细血管充盈正常或延缓,尿量：正常或减少,休克抑制期,休克抑制期,意识：淡漠，甚至昏迷,口渴：严重,皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑,周围循环：毛细血管充盈明显延缓,尿量：明显减少或无尿,引流液,性状,量,容易得到的资料,病人一般情况,意识、皮肤色泽、体态、,尿、便、引流液、,生命体征,T,、,P,、,R,、,BP,、,SpO,2,化验结果,血糖、,K,+,Na,+,Cl,-,Mg,+,血常规、血气、,Lac,血小板、,APTT,。,体温监测,正常体温：,口腔,36.337.2,腋温,3637,直肠温度,3637.5,昼夜有波动，一般不超过,1,生命体征,-T,监测部位：,口温,腋温,肛温,血温,鼓膜温度、食道温度、皮肤温度,核心温度与皮肤温度差,临床意义,连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变,正常温差：,2,温差增大：休克，是病情恶化的指标之一,温差减小：提示病情好转，外周循环改善,HR,、,P,报警：,上下限,监测意义：,对心排血量的影响,求算休克指数,估计心肌耗,氧,正常值：,60100,次,/,分,对心排血量的影响,在一定范围内，,HR,增加，,CO,增加,心率过快,160,次,/,分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，,SV,减少，,CO,减少,心率过慢,50,次,/,分,，,CO,减少,CO=SVHR,进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏,求算休克指数,血容量正常时，,=0.5,失血量占血容量的,20%30%,，,=1,失血量占血容量的,30%50%,，,1,休克指数,=HR/,SBp,心肌耗氧,HRSBp,正常值：,12000,12000,提示心肌氧耗增加,血压监测的意义,收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供,舒张压：维持冠状动脉灌注压,平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关,休克代偿期,脉搏：,100bpm,，,细速或摸不清,血压：,BP90/60mmHg,，,MAP60mmHg,组织灌注显著减少,.,高血压患者在原基础上下降,40mmHg,周围循环：毛细血管充盈明显延缓,尿量：明显减少或无尿,呼吸运动观察,呼吸运动主要靠,胸腹,呼吸频率：,1018,次,/,分,呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍,常见的异常呼吸类型,哮喘性呼吸,叹息样呼吸,潮式呼吸等,呼吸急促是病情危重的独立指标,反映肺、全身及代谢异常,1. PaO,2,:,动脉血物理溶解氧所产生的分压,正常值：,80100mmHg(,吸空气）,临床意义：,1,、呼吸衰竭诊断,2,、低氧血症程度评估,反映机体氧合的指标,脉搏氧饱,(S,P,O),2,和度监测,原理及正常值,根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。,HbO,2,吸收可见红光，,Hb,吸收红外线,正常值：,96100%,缺,氧,任何原因所致的机体组织细胞得不到充足的氧供，或组织细胞不能很好地利用氧进行代谢活动的病理过程,低张性缺氧,血液性缺氧,（,CO,与,Hb,的亲和力大）,循环性缺氧,组织性缺氧,呼吸衰竭,低氧血症,缺氧,呼吸衰竭诊断,型呼衰,PaO,2,60mmHg,不伴,PaCO,2,50mmHg,型呼衰,PaO,2,60mmHg,伴有,PaCO,2,50mmHg,吸氧条件下呼衰判断,PaO,2,/FiO,2,300mmHg,对吗？,低氧血症的分度,诊断：,PaO,2,80 mmHg,分度：,轻度,PaO,2,6079 mmHg,中度,PaO,2,4059 mmHg,重度,PaO,2,40,mmHg,心脏能耐受的,PaO,2,低限,2830 mmHg,低氧血症的原因,吸入气氧分压降低,外呼吸功能障碍,肺的通气功能,肺的换气功能,静脉血分流入动脉,（先心）,S,P,O,2,与,PO,2,关系对照,项 目,数 值,S,P,O,2,（）,60,80,90,91,95,96,99,PaO,2,（,mmHg,）,31,44,57,61,74,81,159,影响,SpO,2,测定的因素,1.,肤色的影响（指甲油等）,2.,碳氧血红蛋白和正铁血红蛋白含量病理性增高,3.,静脉内注射染料的影响,4.,血管收缩和静脉充血的影响,5.,技术因素,(,感应器未带好）,6,.,测定部位表皮增厚（,灰指甲、痂壳等）,动脉血氧饱和度最大允许的低限值,普通患者,SaO,2,94,，,最低,90,，心脏病患者要更高些,COPD,患者,结合患者的平时状况,SaO,2,9092,，最低,85,心脏能耐受的氧的低限,PaO,2,2830mmHg(SaO,2,5560%),生命体征,T,、,P,、,R,、,BP,、,SpO2,病情的基本信息,化验检查,血糖、,K,+,Na,+,Cl,-,Mg,+,血常规、,血气、,Lac,血小板、,APTT,血 糖,正常值：,4.26.4mmol/L,高：对病人有危害,低：对病人的危害更直接、严重,低血糖症,定义：血糖低于,3.0mmol/L,（,54mg/dl,）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起,低血糖,-,症状,自主神经过度兴奋症状,临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等,机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺素,低血糖,-,症状,神经缺糖症状：,表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、行为怪癖、舞蹈样动作、肌张力增高性痉挛、昏迷，甚至“植物人”,机理：,葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟,一旦发生低血糖即可有,脑功能障碍,低血糖发作处理,轻症神志清醒者：,口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等,神志不清者,忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡,血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿,给予,20%,甘露醇,250ml,静滴脱水治疗,钾,生理,细胞内钾浓度：,150mmol/L,细胞外钾浓度：,平均含钾,5mmol/L,正常范围：,3.5- 5.5mmol/L,生理作用,必需元素,细胞内最主要阳离子,维持细胞内液渗透压,营养肌肉组织，尤其是,心肌,，协同钙镁,维持心脏正常功能,维持酸碱平衡,调节水和体液平衡,参与细胞新陈代谢和酶促反应,钾代谢异常,钾缺乏：体内钾总量减少,低钾血症：血清钾,5.5mmol/L,低钾血症,-,原因,摄入不足,：,长期禁食或少食而静脉补液内少钾或无钾,损失过多,：,A,：经消化道丢失,B,：经肾脏丢失,C,：经汗丢失,D,：肾上腺皮质机能亢进,E,：大量注射葡萄糖：,钾随葡萄糖和磷酸盐进入细胞成为糖原，尤其在使用胰岛素时,低钾血症,-,临床表现,肌无力,：,四肢软弱无力,躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息,软瘫、腱反射减弱或消失,肠麻痹,：,厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等,心肌受累,：,传导阻滞和节律异常,低钾血症,-,临床表现,神经系统：,烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠,神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱,（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）,血管麻痹可出现休克,低钾血症,-,治疗,积极治疗原发病，去除发病因素,途径：口服、静脉,浓度：,每升输液中含钾量不超过,40mmol/L,（相当于,1000ml,液体中含钾最多,Kcl,3g,）,速度：,输入钾量应控制在,20mmol/h,以下,（约每小时补钾量应小于,Kcl,1.5g,）,高钾血症,-,原因,摄入过多,排出困难,细胞内钾外移,细胞外液容积减少或血液浓缩,其他,:,抗癌药或,ACEI,使用引起的高血钾,高钾血症,-,临床表现,无特异性,心血管表现,常有心动过缓或心律不齐,严重时室颤，最后,心脏停搏于舒张期,典型心电图表现：,早期,T,波高尖,，,QT,间期延长,QRS,波增宽，,PR,间期延长,血钾大于,7.0,mmol/L,时，心电图有异常变化,高钾血症,-,治疗,停用：含钾药物，去除高钾原因,降低血钾浓度：,促进,K+,进入细胞,输注碳酸氢钠溶液,输注葡萄糖溶液及胰岛素,透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾,6.5mmol/L,）,对抗心律失常,静脉注射,10%,葡萄糖酸钙,20ml,能缓解,K+,对心肌的毒性作用,动脉血气分析,(1)pH,：反映机体酸碱状态,正常值为,7.35,7.45,pH7.35,提示机体存在酸中毒,pH,越低 组织缺氧越重,动脉血气分析,(2)PaCO2:,反映肺通气功能,正常值为,35,45mmHg,低于,35mmHg,通气过度,高于,45mmHg,通气不足、二氧化碳潴留,动脉血气分析,(3)PaO,2,:,反映肺交换或氧合功能,正常值为高于,80mmHg,低于,80mmHg,，提示肺交换功能障碍和低氧血症,正常值：,12,mmol,/L,意义：休克越严重，时间越长，血乳酸浓度越高,动脉血乳酸,血小板,血小板计数,(platelet count,plt,),是计数单位容积（,L,）周围血液中血小板数量,可用镜下目视法、自动化血细胞分析仪检测,【,参考值,】,(100,300)10,9,/L,血小板,低于,5010,9,/L,：会有出血危险,低于,2010,9,/L,：出血危险加大,低于,1010,9,/L,：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而,危及生命,关注容易得到的资料，及早发现病情变化,病人一般情况,意识、皮肤色泽、体态、,尿、便、引流液、,生命体征,T,、,P,、,R,、,BP,、,SpO2,化验结果,血糖、,K,+,Na,+,Cl,-,Mg,+,血常规、血气、,Lac,血小板、,APTT,。,注意变化趋势,谢谢！,