科学营养抗击透析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,透析患者的营养治疗,烟台毓璜顶医院血液净化科,邱 君,透析患者营养不良的治疗原则,内容,透析患者营养不良不容忽视,透析患者高蛋白饮食的弊端,优化蛋白饮食,+,开同治疗的益处,透析患者营养不良的治疗方案,血液透析是清除身体中蓄积的水分和代谢废物的过程，但是与正常肾脏相比程度上有一定限制。,因此不能完全采用和正常人一样的饮食。,透析患者中营养不良极为常见,大量研究证实，透析患者营养不良的发病率很高,DIALYSIS & TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619),CHINESE NURSING RESEARCH,February ,2003 Vol. 17 No. 2B,（,189-190,）,血液透析,20-60,腹膜透析,18-56,营养不良,尿毒症食欲减退,透析过程,酸中毒,并发症,胃肠道不适,抑郁状态,脑病,社会经济原因,相关疾病,炎症状态,透析过程本身,酸中毒,内分泌失调,氨基酸,肽,蛋白质,葡萄糖,NKF K/DOQI 2000,高分解代谢,多种原因导致透析患者营养不良,营养物质摄入减低,透析过程中营养物质丢失,营养不良,NKF K/DOQI 2000,透析患者营养不良的危害,加速,透析患者动脉粥样硬化,营养不良增加透析患者死亡率,营养不良促进透析患者动脉粥样硬化,营养不良炎症反应动脉粥样硬化,-“ MIA”,综合征,营养不良,心肌细胞体积及心肌纤维,含量,心肌萎缩或扩张,感染,低蛋白血症,低氨基酸血症,载脂蛋白产生异常,血浆纤维蛋白原,血液粘滞性,炎症反应,动脉粥样硬化,营养不良增加透析患者死亡率,营养不良是透析患者重要危险因素,透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈,负相关,当血清白蛋白浓度由,40g/l,降至,35g/l,时，,死亡率增加,1,倍,当其浓度继续降至,30,35g/l,时，,相对死亡风险会增加,5,倍,营养不良贯穿慢性肾功能不全的整个进程,Protein-Energy Wasting (PEW),28%48%,Up to 75%,Stage 3,肾功能中度下降,Stage 1,肾脏损害，,肾功能正常或轻度下降,Stage 2,肾脏损害合并,肾功能轻度下降,Stage 4,肾功能严重下降,Stage 5,肾衰竭,90,60,30,15,0,ESRD,130,GFR,1. Kovesdy, Kopple, Kalantar-Zadeh, PEW in NDD-CKD,Am J Clin Nutr,2013 2. Fouque, Kalantar-Zadeh, Kopple, D et al.,Kidney Int,2008;73: 391-3983. Kovesdy, George, Anderson, Kalantar-Zadeh,Am J Clin Nutr,2009; 90:407-14,厌食,透析患者营养不良的发生率与特点,营养不良发生率,血透病人：,10%70%,腹透病人：,18%50%,发生率的不同和人种、年龄、透析时间、治疗方式及并发症不同有关,营养不良发生率逐年升高，死亡时,1/2,伴随营养不良,透析患者营养不良的治疗原则,内容,透析患者营养不良问题不容忽视,透析患者高蛋白饮食的弊端,优化蛋白饮食,+,开同治疗的益处,透析患者营养不良的治疗方案,高蛋白饮食的弊端,高蛋白饮食治疗,高蛋白饮食可能存在的不利作用,加速残余肾功能丧失,高磷血症、高钾血症、继发性甲旁亢,代谢性酸中毒、蛋白质代谢产物积聚,高脂血症，内脏肥胖,实践角度，,高蛋白饮食在透析人群中难以实现,在透析人群中实际,DPI,水平小于,DOQI,推荐的目标值,（,g/kg/day,）,DPI,：蛋白摄入量,Wang AY,et al.,Am J Clin Nutr. 2003 ;77(4):834-41,Sutton D,et al.,P,erit Dial Int,.,2001;21,(,3,),:168-73,高蛋白饮食加速残余肾功能丧失,Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2007, vol 155, pp 7281,* P0.05,高蛋白摄入组,:,1.3g/kg/day N=12,限制蛋白摄入组,:,0.8g/kg/day N=12,磷平衡,角度来看，高蛋白饮食不可避免,高磷血症,高蛋白,饮食（,1.2,1.3g/kg/day,）,伴随,磷摄入,磷摄入,6000,-7200mg/,周,高磷血症,透析只能清除,1/3-1/2,的磷,Percentage of Patients with Mineral Values Outside Guideline Targets in DOPP Study n= 8615,国家,Ca,P 55,mg,2,/dL,2,P, 5.5,mg/dL,法国,38.0,45.1,德国,56.5,69.6,意大利,35.1,37.8,日本,43.1,53.6,西班牙,43.2,46.4,英国,44.9,50.8,美国,43.8,52.0,Nephrol Dial Transplant 2003, 18(suppl 4):677,高,高蛋白饮食导致高磷血症,营养物质摄入减低,尿毒症食欲减退,透析过程,酸中毒,并发症,胃肠道不适,抑郁状态,脑病,社会经济原因,高分解代谢,相关疾病,炎症状态,透析过程本身,酸中毒,内分泌失调,透析过程中营养物质的流失,氨基酸,肽,蛋白质,葡萄糖,单纯低蛋白饮食,无法保证透析患者的营养状态,透析患者易发生营养不良,营养不良,小 结,给予透析患者高蛋白饮食可操作性差，不利于保护残余肾功能，易导致高磷血症,长期低蛋白质饮食会导致透析患者营养不良，继而导致心血管病风险增加、死亡率增加,那么，如何避免高蛋白饮食给透析患者造成的危害，又能解决透析患者的营养不良呢？,透析患者营养不良的治疗原则,内容,透析患者营养不良问题不容忽视,透析患者高蛋白饮食的弊端,优化蛋白饮食,+,开同治疗的益处,透析患者营养不良的治疗方案,美国,DOQI,指南,(2000,年更新版,),慢性肾脏病,蛋白营养,治疗共识,(2005,年版,),欧洲,ERBP,指南,(2006,年版,),限蛋白饮食,+,酮酸,/,氨基酸,国际咨询委员会共识,(2006,年版,),蛋白质,摄入量,1.2-1.3g/kg/d,1.2-1.3g/kg/d,1.0 g/kg/d,约,1.0g/kg/d,热量,60,岁,35kcal/kg/d,35 kca/kg/d,35 kcal/kg/d,3035 kcal/kg/d,60,岁,30-35kcal/kg/d,125.5,146.4kJ/kg/d,30 kcal/kg/d,蛋白质量,至少,50%,饮食蛋白应,为高生物效价蛋白,50%,饮食蛋白应为高生物价蛋白,开同,可同时补充复方,-,酮酸制剂,0.075,0.12 g/kg/d,开同,1,片,/5kg/d,(0.1g/kg/d),众多指南推荐优化蛋白饮食,+,开同治疗,下降,趋势,应用联合治疗方案消除蛋白和能量消耗，并防止进一步的丢失。,T. Alp Ikizler, MD.Semin Nephrol 29:75-84,开同,+,低蛋白饮食治疗优点,减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒,补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢,减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢,提高脂酶活性，改善脂代谢,降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性,甲状旁腺功能亢进,减少蛋白尿排泄，延缓,CKD,进展,2005,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,充分 摄入足够量的，有助于保证机体正常功能的各种营养素,适度 为了健康，控制某些可能造成长期健康不良后果的食物,（例如：脂肪、胆固醇、蔗糖和盐）,平衡 几乎没有一种食物含有人体所需的全部营养素，因此必,须通过适当的搭配照顾到营养素的摄入平衡,不应该每天吃同样的食物：单调的食物可能带来过量的,毒素或污染物，食物中不好的成分可以通过同时食用其,多样性 他一些食物得以稀释。此外,，多样性可以增加进食的情,趣，促进我们进食,的快乐。,控制能量 保证从食物中摄入的能量与活动中所消耗的能量相衡，,避免超重和肥胖,开同,+,优化蛋白饮食,限磷、,限钾,、,限钠,、限水,透析阶段饮食治疗的原则,透析患者营养不良的治疗原则,内容,透析患者营养不良问题不容忽视,透析患者高蛋白饮食的弊端,优化蛋白饮食,+,开同治疗的益处,透析患者营养不良的治疗方案,透析患者,PEW,治疗（优化蛋白饮食,+,酮酸治疗意义）,T. Alp Ikizler, MD.Semin Nephrol 29:75-84,减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒,补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢,减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢,提高脂酶活性，改善脂代谢,降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性,甲状旁腺功能亢进,减少蛋白尿排泄，延缓,CKD,进展,-,酮酸制剂,+,低蛋白饮食治疗优点,透析患者营养不良的治疗原则,内容,透析患者营养不良问题不容忽视,透析患者高蛋白饮食的弊端,优化蛋白饮食,+,开同治疗的益处,透析患者营养不良的治疗方案,优化蛋白饮食,优化蛋白,适量、个体化蛋白摄入,充分热量摄入,补充酮酸,&,其他微量元素,优质蛋白占,60-70%,克,/,公斤体重,/,天,30-35,千卡,/,公斤体重,/,天,酮酸,1,片,/5,公斤体重,/,天,提高优质蛋白质的比例,优质蛋白质（,60%,70%,）,非优质蛋白质,(30%,40%),动物性蛋白质,=,优质,蛋白质,容易被人体消化、吸收,被人体吸收后利用率高,含必需氨基酸丰富,植物性蛋白质大多是,非优质,蛋白质,含非必须氨基酸，人体的利用率低,成年人：保证,30-35,千卡,/,公斤体重,/,日,儿童：高于,35,千卡,/,公斤体重,/,日,60,岁以上老人：,30,千卡,/,公斤体重,/,日,肥胖者：减少能量摄入,60%,来自碳水化合物,30%,来自脂肪,10%,来自蛋白质,能量摄入：,能量来源：,膳食的选择及制备,能量摄入要求,30%,能量来自脂肪,小于,10%,来自饱和脂肪酸,胆固醇少于,300,毫克,/,日,每,3-6,月检测,TC,、,TG,每年检查一次低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇,使用降脂药,膳食的选择及制备,脂肪摄入要求,动物油脂,人工油脂,氢化脂肪酸（反式 脂肪酸,-,起酥油、植脂末,）,坚果类（橄榄油、豆油、花生油）,鱼油,膳食注意,脂肪,膳食的选择,维生素,肾衰患者易出现多种水溶性维生素缺乏,原因：,限制进食导致摄入不足,肾病功能受损导致代谢改变,补充：维生素,A,族、,B,族、维生素,C,、,叶酸（肾衰患者易出现多种水溶性维生素缺乏）,肾衰患者容易发生锌、铁、铜、硒、镁的缺乏。应适量补充。,膳食的选择及制备,微量元素,限磷饮食,体内磷过高会导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加死亡风险性。,限磷饮食要求每日磷摄入量不超过,800-1000,毫克。,一些减少摄入高磷食物的方法,：,烹饪降磷：煮鸡蛋时弃蛋黄吃蛋白、水煮肉法。,避免摄入加工食品、食品添加剂和防腐剂、饮料等。,选用磷结合剂如碳酸镧,限钾饮食,降钾技巧,食材先切后洗,绿叶蔬菜浸于清水中半小时以上，再放入大量开水中焯一下,根茎类蔬菜如马铃薯先去皮，切成薄片，浸水后再煮,多吃含钾低的瓜菜如冬瓜、丝瓜,用蔬菜煮成的汤均含钾，避免“汤泡饭”,不宜过多食用代盐及无盐酱油,限钠饮食,维持性透析患者盐的摄入量一般为,3-5,克,/,天，无尿患者钠的摄入量为,1-2,克,/,天。,限制食盐的技巧,尽量利用食物的本身味道（原汁蒸、炖）,可适当利用葱、姜、蒜的特殊味道来减少食盐的使用,炒菜时不放盐，只在进餐时放少量盐,减少外出就餐,限水饮食,维持性透析患者水的摄入量应为前一日尿量加,500,毫升不显性失水。,减轻口渴技巧,水杯有刻度，有计划喝水,饮品中加入薄荷叶、柠檬片。,清水漱口后吐掉,使用润唇膏,绝大多数滋补中药与“偏方”,的,作用未经验证,。,可能存在有潜在风险,一些药可能与你的,治疗药物存在相互作用,，会影响疗效,很多中药含有微毒成分，机体排出这些成分无端地浪费肝、肾功能。,所以，即使想要使用滋补药物， 一定要向你的医生咨询,营养不是吃“补药”,