等级医院评审中管理工具在护理质量持续改进中的运用

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,*,单击此处编辑母版标题样式,等级医院评审中管理工具在护理质量持续改进中的运用,南 通 大 学 附 属 医 院,徐 旭 娟,三甲评审检查方法,护理质量管理工具,护理质量建设与,持续改进,三甲评审检查方法,一、追踪方法学介绍,-,概念,追踪方法学,（,Tracer Methodology,，,TM,）,是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。,追踪方法学强调的是,现场的,(on-site),评估,，即在医院评价现场调查过程,中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨,优先关注流程,(priority focus,process,，,PFP),，从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的,治疗、护理及服务经历。,突出,“,病人安全,”,和,“,以病人为中心,”,的服务理念。,是本轮医院评审的重要创新点（引入追踪方法学作为评价方法之一）,-2011,年,9,月卫生部发布,医院评审暂行办法,（卫医管发,201175,号）,一、追踪方法学介绍,一、追踪方法学介绍,-,实施步骤,收集数据；,优先关注流程,（priority focus process，PFP）,和优先关注区域或内容,（priority focus areas，PFA,）；,绘制路线图；,确定要考评的临床项目或服务团队,(clinical/service groups，CSGs)；,进行现场实际考察、观察、询问、与患者交流、查阅病历、成员座谈等；,对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。,江苏省三级综合医院评审标准,（,一）个案追踪,也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某特定患者，追查该患者从人院,(,第一现场,),到出院后所接受的所有医疗服务活动。,追踪方法,（二）系统追踪,是指通过选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项目进行追查，在个案追踪的基础上，关注整个医疗机构的高风险流程或项目，重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情况。,二、追踪方法的分类和实施,实施个案追踪,个案追踪实施,(1),追踪目的,评审员跟踪单个患者的就医经历，以评价标准为准则来评价医院的表现。,评审员将做以下工作,：,尽可能使用医院当前医疗记录跟踪医院所提供的治疗、照护和服务程序；,评价各专科、部门、方案、服务单位之间的相互关系，以及在所提供的诊疗和服务中的核心功能；,评价相关过程的绩效，特别关注那些独立但相关过程的整合与协调；,识别相关流程的潜在问题,个案追踪实施,(2),医院参与者,在追踪过程中，评审员将与所追踪患者的治疗、照护和服务相关的工作人员进行交流。这些工作人员包括护士、医师、治疗师、病历管理者、助手、药剂人员、检验人员和辅助人员。,调查员,调查员包括护士、医师或行政调查员。,所需资料,所需资料为在院患者的临床病历。,个案追踪实施,(3),患者选择标准,患者选择可能基于但不限于以下标准,：,透析患者,精神病患者,儿科和/或新生儿患者,妇产科患者,正接受医学影像检查患者,正接受康复训练的患者,与系统追踪相关的患者（如感染预防与控制、药品管理）,当天或第二天出院的患者,转科或双向转诊患者,从其他机构转入并接受长期照护的患者。,个案追踪实施,(4),追踪过程,评审员通过,应用信息系统,从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的就医经历。,通常选择的是那些,接受多部门或复杂,的医疗服务的患者，因为他们与医院不同部门有更多的接触。这种,交叉,有利于对服务的连续性进行评价。设计这种评价的目的是,发现系统问题,，关注医院各个子系统，并探讨它们是如何相互协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。,追踪患者,人数,将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。,评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约,需2个小时,进行一个追踪，但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。,个案追踪实施,-个案追踪示意图,实施系统追踪,系统追踪实施指南,-,系统追踪,示意图,系统追踪方法-,分类,1,one,2,two,4,four,3,three,药品管理,感染控制,改进患者安全,与医疗质量,设施管理和,安全系统,药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性，并完成一个更高层次的药物管理系统分析。,评价目的,通过对医院药品管理系统追踪，以剖析该系统或流程内部潜藏的安全风险与质量裂痕。,评价范围,药品管理系统追踪包括药品物流和临床药物诊疗两个维度。,参与人员,评价专家、药师、医师、护师+相关者（包括患者等）,追踪方式,基于个案追踪发现的安全风险与质量裂痕，有针对性地从整个系统和流程切入并进行连贯追踪。亦可根据需要采取小组讨论等多种方式进行。,系统追踪案例,以药物管理系统追踪为例（1/3）,系统追踪案例,以药物管理系统追踪为例（2/3）,追踪内容,与医院药事管理相关法律法规实施细则落实，监督检查和持续改进等系统/组织方面的风险。,有选择性（如婴幼儿、ICU、急诊药房等用药过程）的个案/系统追踪评价。,对年度药品物流系统评价和所采取的改进措施/新型服务的审查,。,追踪依据,包括医疗机构药事管理规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理办法、麻醉药品管理规定、静脉用药集中调配质量管理规范等相关文件及指标。,系统追踪案例,以药物管理系统追踪为例,药物管理追踪,从开具处方到用药监测的现场追踪,高危药物,数据与资料查核,药物不良反应分析、近似错误、给药差错,结论,A/B/C/D,人员访谈,制度与流程、管理、,改进,以药物管理系统追踪为例的系统追踪,病房,以药物管理系统追踪为例的系统追踪,药房,以药物管理系统追踪为例的系统追踪,药事管理与药物治疗学委员会,在医疗机构评审时，两种追踪方法同时进行，,互为补充；,个案追踪（水平状,横断面,起浮式）侧重考,察沟通和协调；,系统追踪（垂直状,纵断面,-,钟摆式）侧重,考察落实与执行。,补充：个案追踪与系统追踪的结合,护理管理中启示,医院评审标准,是医院评审的根本，也是评审方法学的主要依据。无论采用何种方法，首先，必须确定评审标准，依据评审标准建立评审方法。,目前医院评审标准：,三级综合医院评审标准（,2011,年版）,中第五章护理管理与质量持续改进，同时应将,护理纲要,、,护士条例,、,综合医院分级护理指导原则（试行）,以及,综合医院分级护理指导原则（试行）,等作为重要参考依据。,启示1,按照个案追踪方法进行策划：,患者选择,包括本专业诊治数量前五位病种的患者；,当日手术、治疗或检查患者；,当日或隔日出院患者；,接受跨专业治疗的患者；,与感染预防控制及特殊用药的患者；,需门诊随访患者。,启示2,自由选择检查起点,以刚住院为起点；,以急诊就诊为起点；,以今日在院的病房、手术室和检查室为起点；,以接受过的检查、治疗的任何科室为起点，包括检验科、放射科、心导管等。,启示3,选择优先关注内容,护理内容执行情况。包括：护理过程（直接观察病人护理）；治疗、操作以及给药过程；护理诊断过程（护理评估）；护理计划；健康宣教。,国际安全目标执行情况，特别是不良事件报告制度与风险评估与防范措施的落实。,仪器设备维护、使用和保养执行情况。,护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。,持续质量改进。包括：质量体系的建立、质量指标与评价、问题意识与改进措施等。,启示4,个案追踪技巧,看。,凡是一眼能看到的是最佳沟通方式，而不是记录在案，需检查才能看到。例如在患者腕带上加红、蓝、黄3种颜色的圆点，红色表示有过敏史、蓝色表示有传染性疾病、黄色表示回民，提示所有人员警惕，以规避风险。,问。,提问是追踪法中最为重要的方式。一般一个问题要问3人，3人答案相同可以判断此项工作落实良好。,跟踪。,一是跟踪患者，看各个不同部门和科室医疗护理服务情况是否一致；,二是跟踪优先关注内容是否都落实；,三是跟踪所发现的问题，更多的了解医护人员加以判断。,启示5,个案追踪评价重点,重要的医疗护理工作是否落实、是否达标；,跨部门之间交接过程中安全情况；,不同部门医疗护理之间的配合及协调情况；,医疗护理过程中的潜在问题和风险。,启示6,按照系统追踪方法进行策划：,通常是指通过选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行追查。JCI,标准中主要包括4种：药物管理、感染控制、数据应用、医疗环境。它,虽然不是针对护理工作的直接标准，但要求所有的护理工作必须按照标,准去执行。,综合选择检查切入点,以管理科室为切入点，如药剂科、医院感染控制科、统计室等；,以优先关注内容相关科室为切入点，如与感染相关科室（手术室、导管室、消毒供应室、ICU等）。,启示7,选择优先关注内容,对应和细化JCI标准中药品管理和使用(MMU)、感染预防与控制（PCI）、质量改进与患者安全（QPS）和设施管理与安全（FMS）标准，从中选择优先关注内容。,系统追踪技巧,收集资料。通常的做法就是座谈。例如按照系统追踪的内容选择与医护人员座谈、与患者或家属座谈、与医院管理人员座谈；在座谈中以命题问答为主，了解所需资料，从中拟定系统追踪被检查的部门和人员；,系统追踪可基于个案追踪的基础上，也可单独进行。因此，在评审过程中，评审员会根据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充；,无论是哪一种调查方法得到的结果，必须以会议的形式当面指出，允许解释，就有疑义的问题进一步深入调查，以保证评价的客观性和准确性。,启示8,系统追踪评价重点,侧重考查落实与执行情况。所谓的系统追踪实际上是检查同一个标准在不同部门、不同人员实施过程中的执行情况；,侧重考查质量管理体系建立与实施，包括规章制度、职责、流程；,侧重考察持续质量改进，是否能够使用数据资料进行决策来改善病人安全和医疗护理质量。,启示9,护理质量建设与,持续改进,护理质量管理工具,管理工具,运用科学的管理工具,PDCA,、五常法、,FMEA,、,RCA,、品管圈,等保障护理,质量的持续改进,PDCA,循环,管理工具,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,PDCA管理循环,什么是,PDCA,循环？, 又称为“戴明环”,美国质量管理专家戴明博士首先提出, 反应质量管理活动的规律, 它是全面质量管理所应遵循的科学程序,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,PDCA管理循环,PDCA,的四个阶段,八个步骤,其它管理工具,管理工具,Thank You !,