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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,经皮肾境碎石取石术的护理查房,平煤神马集团总医院泌尿外科,查房目的,一、了解经皮肾镜有关知识，肾结石发生飞病因、,临床表现、发生部位等）,二、熟悉PCNL的适应症,三、掌握PCNL术后观察要点,四、掌握PCNL术后护理问题及护理措施,五、熟悉PCNL健康教育知识,六、掌握PCNL并发症的原因及处理,经皮肾镜碎石取石术介绍,经皮肾镜碎石取石术（PCNL）是治疗肾、肾盂及输尿管上段结石的最佳治疗方法。上世纪80年代开始在欧美国家开展。,1992年国内开始出现,2006年我院开始开展此项技术。,PCNL是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，,与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已切底改变了传统开放手术的外科治疗方式。,通过经皮肾镜术、尿管镜技术及体外冲击波碎石等综合处理方法，可以使90%以上肾结石免除开放手术。,优点和缺点,优点,:,损伤小、切口小，出血少，手术效果肯定，术后并发症少，恢复快；能直视下发现结石并碎石取出；可一次性将结石击碎，当时全部取出；操作可以随时停止，分期进行。可与ESWL配合治疗结石。,缺点,：,器械昂贵，技术精细，经验要求高，手术时间长，改开放可能。,开放性手术切口与经皮肾镜手术切口比较,传统开放性手术的手术切口 经皮肾镜术后只有极小的伤口,肾结石概述,肾结石:,是指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。,多数位于肾盂、肾盏内，肾实质少见。,肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可发源于肾脏，而且肾结石比其他任何部位的结石更易损伤肾脏，因此早期诊断,和治疗非常重要。,术中取出结石的形状,发病原因,肾结石的形成机制未完全清楚，肾结石的人群,分布与以下方面有关。,性别、年龄,职业,地理环境和气候,饮食成分和结构,水分摄入、以及遗传性、代谢性疾病等有关。,性别和年龄,：,男：女为3：1；25岁-40岁之间。,职业,：,如高温作业的人、飞行员、海员、办公室工作人员等。,地理环境和气候,：,山区、沙漠和热带地域等患病率高，主要与饮食习惯、温度、,湿度等有关。,饮食与营养,：,营养状况好，动物蛋白摄入过多时，容易形成。肾结石（主要,成分草酸钙、磷酸钙）；营养状况差，动物蛋白摄入过少时，,尿酸成分增多，膀胱结石增多。,水分摄入,：,任何破坏水摄入量与损失量平衡的因素如出汗过多等，,容易形成结石,疾病：,如：先天性畸形（多囊肾、马蹄肾、UPJO等）,肾结石以草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、,碳酸盐次之。,腰部疼痛：,肾绞痛是肾结石的典型症状，通常在运动后或夜间突然发生一,侧腰背部剧烈疼痛，常形容为“刀割样”。肾绞痛发作时，患者,呈急性面容，蜷曲在床，两手紧压腹部或腰部，甚至在床上翻,滚，呻吟不已。发作常持续数小时，亦可数分钟即缓解。肾绞,痛严重时，面色苍白，全身出冷汗，脉细而速，甚至血压降，,呈虚脱状态，同时伴有恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状。,血尿：,约80%的结石患者出现血尿，其中只有一部分能够肉眼发现尿,呈红色，大部分只通过化验尿能发现。,。,临床表现,临床表现,无症状：,不少患者在体检时偶然发现结石，没有任何症状。,当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒,颤等全身症状。双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时，,可导致无尿 。,PCNL适应症,各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下,列几种要首选经皮肾镜:,（1）大于肾结石，尤其是铸型结石；,（2）复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等;,（3）胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。,（4）输尿管上段或连接部狭窄。,（5）取肾孟、输尿管上段的异物。,PCNL禁忌症,不能控制的凝血功能障碍。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2-4周以上，复查凝血功能正常才可以进行手术。,严重心、肺功能不全、无法承受手术者。,重度糖尿病和高血压未纠正者。,结石合并同侧肿瘤,急性感染或有肾结核者不宜行PCNL,严重慢性肝、肾功能不全者，应注意出血倾向,未控制好的尿路感染。,护理查房,病例汇报：一般资料,患者，张银国，男，61岁，以,“发现左肾结石10余年，,左侧腰腹部疼痛20余天”,为主诉，于2013-05-04 平诊入,院。测T:36 P:80次分 R:20 次分 BP：170,90mmHg ，左侧腰腹部间断性疼痛，伴间断肉眼血,尿，无恶心、呕吐，查体：左肾叩击痛阳性，外院彩超,示：左肾多发结石。既往有乙肝 、高血压病史，阑尾炎,手术史，头孢过敏史。 本院全腹CT示：左肾中下部结,石，胆囊结石；腹平片示：左肾投影区高密度影，考虑,左肾结石。 心脏彩超：二尖瓣少量反流，左室舒张功能,降低，其余常规检查未见明显异常。,诊断为：左肾多发结石。,管床医生：朱要辉。责任护士：董战鹰,术前检查,常规准备与开放手术大致相同,血、尿 常规、肝功、生化,心脏彩超,心电图,胸片、CT等检查,专科检查,1、腹部平片，静脉尿路造影（IVU)， 了解肾脏结构形态和结石的关系，确定经皮肾穿刺肾盏的途径，以利穿刺点和经皮肾通道的设计和选择。,2、控制尿路感染：若尿培养有细菌存在，选择敏感抗生素治疗。即使尿培养阴性，术前也应预防使用抗生素。,术前准备,手术前一天和术晨的护理:, 根据手术需要，进行术区备皮，清洁、洗澡、更衣 .,术前备悬浮红细胞4u,新鲜冰冻血浆400ml.,术前12小时禁饮禁食，术前晚给通便灌肠，对入睡困难者，可根据情况适当给镇静安眠药，以保证病人的睡眠,病房的准备，铺好麻醉床，因病人术后需绝对卧床休息7-10天，故病床应柔软舒适，可加用海棉垫，多功能心电监护仪等。,治疗措施,完善有关术前检查后，于5月08日 在全麻下行左,肾穿刺造瘘术（一期手术），由于术中见肾内有,活动性出血，视野不清，为防止大出血，不行一,期碎石，放置肾造瘘管及尿管，结束手术。,3天后,拔出尿管。,治疗措施,肾穿刺造瘘术后7天， 于05月15日 再次在全麻下行左肾,结石经皮肾镜碎石取石术，手术顺利，术中出血约200ml,历经3小时，于12：35返回病房，术后：一级护理，禁食,水，测生命体征正常，持续心电监护，窦性心律，率,齐，持续双鼻管吸氧3升分 ，留置左肾造瘘管暂夹闭，,留置尿管在位通畅，引出淡红色尿液，抗感染 、止血、,抑酸、对症治疗。嘱患者卧床休息7-10天。,治疗措施,主要药物：,生理盐水100ml+左氧氟沙星0.3 ivgtt Q12H（继续使用）,蛇毒血凝酶针2ml iv bid （术后2日停用）；,生理盐水100ml+兰索拉唑30mg ivgtt Q12H；,转化糖电解质200ml ivgtt qd；,复方氨基酸200 ivgtt qd （术后3日停用）。,治疗措施,术后2天开放左肾造瘘管，24,小时引出暗红色血性,液约20ml， 留置尿管引出淡红色尿液。,术后5天（5月20日）,复查腹平片示：符合左侧肾盂、,输尿管及膀胱内引流管植入术后，双J管位置正常,，未见残余结石；结合病史，符合胆囊结石。,手术后6天（5月21日）,拔出左肾造瘘管后，患者未,出现发热及腰部胀痛不适。,5月22日,拔出留置尿管，能自主排尿，目前继续抗感,染治疗。,
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