抑郁症早期识别与诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,抑郁症的识别与处理,什么是抑郁症？,抑郁症有什么表现？,如何早期识别抑郁症？,如何诊断抑郁症？,我们能为他们做些什么？,提纲,什么是抑郁症？,正常的心境（,mood),情绪反应,(reaction),综合征,(syndrome),疾病,(disease, disorder),抑郁症的定义,（,major depression),以显著的心境低落为主要特征,对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感,伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的改变,往往有显著的躯体症状,有反复发作的倾向，间歇期完全缓解。,抑郁症的高患病率,美国最近完成的全美流行病学调查：人群抑郁症的终生患病率为,16.2%,，年患病率为,6.6%,（,JAMA 2003,，,289,：,3095,）,根据,WHO,研究报告和中国卫生部有关资料,有,20%,的人有抑郁症状,(1996,WHO),有,7%,的人患有重性抑郁症,小崔，听说你抑郁了！？,抑郁症的高复发率,25%,患者中断,4,个月治疗后将在,2,个月内病情复燃,1,超过,1/3,的患者,(,占,37%-54%),病情缓解后一年之内病情复发,2,多数成年患者在最初的,4,个月内病情复燃,2,老年患者治疗,12,月后病情易复发,2,发作一次的患者有,50,的复发可能，每次复发提高,90%,的再复发风险,3,1. AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.2. Belsher G, Costello CG. Psychol Bull. 1988;104(1):84-96. 3. Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl):28-34.,均数,(,标准差,),HRSD,17,(ROA) 21.8 (5.2),QIDS-SR,16,16.2 (4.0),首次发病年龄,(,岁,)25.3 (14.4),MDE,次数,6.0 (11.4),当前,MDE,持续时间,(,月,)24.6 (51.7),病程,(,年,)15.5 (13.2),平均发作,6,次,-STAR*D,样本基线特征,Trivedi et al.,Am J Psychiatry, 163(1):28-40, 2006,是复发患者,抑郁是常见的,共病,2/3,的患者至少伴有一种一般内科情况,2/3,的患者至少伴有一种其他精神病障碍, 50%,的患者伴随有焦虑,慢性,40%,的患者第一次抑郁发作发生在,2,年,家族性, 50%,患者的一级亲属伴有一种情感障碍,Fava et al. Psychol Med 2004;34:1299-1309,Fava et al. Can J Psychiatry 2006;51:823-835.,抑郁症的高复发率,-,随访,1,年患者的复发率,Rush AJ et al. Am J Psychiatry 163:11, 1905-1917, 2006,完全缓解后,未完全缓解后,33.5%,58.6%,抑郁症的高自杀率,15%,抑郁症的高残障率,抑郁障碍造成的疾病负担已居中国所有疾病负担的第二位，居各类精神障碍的首位,已成为发病和导致生活质量下降的常见原因,伴发抑郁症给躯体疾病患者带来更多的功能损害、更差的预后及更高的医疗费用,1: Mathers C, Vos T: The Burden of Disease and injury in Australia. AIHW. 1999.,2: Hermann N, Black SE et al: The Sunnybrook Stroke Study. Stroke 1998: 618-624;,3: Rapoport MJ, McCullagh S: The Clinical Significance of major depression following traumatic brain injury.,Psychosomatics. 2003: 31-37;,4: Gillen R, Tennen H et al: Depressive symptoms and history of depression predict rehabilitation efficiency in stroke,patients. Arch Rehab Med. 2001, 1645-1649,Burden of neuropsychiatric disease in Disability-Adjusted Life Years (DALYs%) in China,Disease Burden of Depression-Related Disorders (DALYs%),Low recognition of depression in primary care in Shanghai,仅,21.0%,的抑郁症患者被识别,99%,到非心理科医生处就诊,淄博地区的抑郁症识别率仅为,5.1 %,，治疗率为,2.3%,由于躯体症状掩盖，很多抑郁症未被认识和治疗：,胃肠道功能障碍常见于抑郁症，食欲障碍是抑郁症的一部分,疼痛与抑郁、焦虑关系密切，主诉疼痛的患者抑郁症常被忽略,慢性疲劳、疑病、“神经衰弱”，可以是心境恶劣的表现,抑郁症常有性欲抑制、阳痿、性高潮缺乏等性功能障碍,抑郁症的躯体表现,(Ari Kiev 1974),躯体化的概念,躯体化（,Somatization,）是一种临床现象，但不是诊断名称，这种现象可见于许多精神障碍,躯体化障碍（,Somatization disorder,）是一个临床诊断名称，这种障碍并不多见，不应和“躯体化”混为一谈,躯体化的最常见原因是抑郁症,造成抑郁症低识别率的原因,(1),患者自身对抑郁症认识不足,对精神疾病存在误解，怕丢脸,认为抑郁症是正常的情感反应,不了解抑郁是一种精神心理障碍，,或没有意识到患有心理疾病的可能性,大多数患者是以躯体不适为主诉来应诊,造成抑郁症低识别率的原因,(2),医生对抑郁症的重视程度不够,缺乏必要的认识和诊断处理技能,重视器质性病症，而轻视功能性疾病，,或认为抑郁是躯体疾病的“正常”反应,抑郁症是心理科的事，把患者推给心理科,将抑郁症误诊为躯体疾病,抑郁症误认为躯体疾病,抑郁症,231,例,误认为躯体疾病,74,例（,32.0%,）,（,徐俊冕,1991,）,Treatment of recognized cases of depression,抑郁症病人到综合性医院就诊比到专科医院更为普遍,其他医生诊治的抑郁病人,只有极少部分抑郁患者,(5%),就诊于心理科医生,(Watts, 1996),抑郁可严重影响各种躯体疾病的预后,PSD,：卒中后抑郁,AD,：阿兹海默病,Evans DL, et al. Biol Psychiatry. 2005 Aug 1;58(3):175-89.,抑郁使冠心病发病风险增加,倍，使缺血性心脏病的风险增加,倍,与,PSD,不伴抑郁的患者相比，,PSD,伴抑郁,患者的,死亡率增加,，抑郁可能会增加脑血管疾病的风险,AD,伴抑郁患者的,死亡率增加,癫痫伴发抑郁,比例高，且,增加,10,倍自杀风险,抑郁是,2,型糖尿病的独立风险因素,，导致患者口服降糖药依从性低下，血糖控制不佳，医疗费用增加，加快微血管疾病和大血管疾病进展，,致残以及死亡,肿瘤伴抑郁,患者治疗,依从性差，预后不良，,死亡率增加,心脑血管疾病,神经系统疾病,其他疾病,基于评估的治疗,(MBC),已广泛用于慢性疾病管理,血压,血糖,抑郁,/,焦虑,Harding KJ, et al. J Clin Psychiatry. 2011;72(8):1136-43.,基于评估的治疗(MBC),Harding KJ, et al. J Clin,Psychiatry. 2011;72(8):1136-43.,Morris DW, et al. FOCUS. 2012;10(4):428-33.,旨在通过积极地评估，协助医生及时地调整治疗方案，以促进抑郁症规范化治疗，帮助患者获得最佳预后,1,量表评估多应用于临床研究,2,临床实际中，大多数情况下评估结果并未真正指导治疗,2,MBC,现状,将,MBC,理念运用到临床实际工作的益处,Kurian BT, et al.,Curr Psychiatry Rep. 2012;14(4):370-5.,建立有效、,优化,的抑郁症管理模式,MBC,的作用是为医生提供客观参考，协助医生做出临床判断，帮助医生管理患者,患者存在个体差异，,MBC,不能取代精神科医生的作用和价值，临床医生拥有最终的决策权,MBC,用于,精神专科,的益处,通过量化指标，动态地反应病情变化,改善治疗结局,增加了与其他科室的合作,节省就诊时间,MBC,用于,其他科室,/,社区,的益处,协助筛查抑郁症、焦虑症,降低误诊率,引导使用咨询会诊资源,协助开展后续治疗,节省就诊时间,STAR*D研究中MBC实施流程,27,Trivedi MH, et al. Neuropsychopharmacology. 2007;32(12):2479-89.,Rush AJ, et al, Control Clin,Trials. 2004;25(1):119-42.,Gaynes BN, et al. Psychiatr Serv. 2009;60(11):1439-45.,随访频率：在每个阶段的,0,、,2,、,4,、,6,、,9,和,12,周或者直到获得临床治愈,/,充分疗效进行随访,急性期治疗时间：若达临床治愈，急性期治疗至少,6,周或达,12,周；患者持续,2,周临床治愈后才进行巩固期治疗,一项,多中心、前瞻性、随机、多步骤的,临床试验，,纳入,4041,例,门诊非精神病性抑郁患者，,分,4,个治疗阶段,：,各,阶段治疗,12,周,无效的患者将进入下,1,治疗阶段并选择换药,/,增效剂或认知治疗，而治疗有效的患者将进入为期,12,个月的自然随访阶段,(,每月简单的评估或每季度,1,次完整的评估,),(1),定义临界点，以指导药物治疗决策,(2),每次治疗访视时使用简单的临床工具评估症状,(3),对医师和,CRCs,进行评估工具和重要决策点的培训,监测反馈给临床团队,(,包括医师和,CRC),的方案，以确保足量足疗程药物治疗，同时在随访点,(,如,2,、,4,、,6,、,9,和,12,周,),根据症状和不良反应的严重程度和耐受能力做出适当的关键决策,临床随访数据收集,症状、不良反应、使用药物、药物依从性,CRC,：临床研究协调员,STAR*D研究显示，MBC有助于提高临床治愈率,28,Gaynes BN, et al. Psychiatr Serv. 2009;60(11):1439-45.,累积临床治愈率,(%),治疗阶段,STAR*D,研究各治疗阶段,累积临床治愈率,治疗的,4,个阶段，累积,临床治愈率为,67%,各个阶段达到临床治愈的患者比临床有效的患者预后更好,STAR*D,研究显示， 非精神专科,vs,精神专科患者治疗结局无显著差异,29,Gaynes BN, et al. J Gen Intern Med. 2008;23(5):551-60.,患者比例,(%),QIDS-SR,：抑郁症状快速自评量表，有效,定义为,QIDS-SR,评分较基线减少,50%,HRSD,：汉密尔顿抑郁量表，临床治愈定义为,HRSD,评分,7,抑郁症,消极意念,情绪低落,自罪感,/,能力减退感,睡眠改变,注意力不集中,体重变化,乏力,坐立不定或,行动迟缓,兴趣缺失,DSM-IV,. Washington, DC: APA; 1994,.,抑郁症的主要症状,前驱症状,疲乏、无力,失眠,工作学习效率下降,各种内感性不适,下述症状的存在应考虑抑郁症,内科医生接诊难以名状或是无法解释的躯体症状,:,如慢性疼痛（特别是头痛、腹痛、骨盆疼痛）、,性功能障碍、,耳鸣、,睡眠障碍、,或是激惹性结肠症状群等为主要临床表现的患者时，应高度警惕患者可能是抑郁症。,综合医院就诊抑郁症患者的主诉症状,抑郁症病人的躯体症状,睡眠障碍,98%,疲乏,83%,咽喉和胸部紧缩感,75%,食欲障碍,71%,便秘,67%,体重减轻,63%,头疼,42%,身疼,42%,胃肠症状,36%,可能为抑郁症的信号：,反复出现的疲劳感,严重的躯体疾病,(,神经系统、代谢内分泌系统 、心血管疾病、肿瘤,),查无实据的多种躯体症状,服用某些药物,(,抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等,),(Tylee et al 1993; Tylee et al 1995; Burack & Carpenter 1983),躯体疾病伴发抑郁的患病率,一般人群,慢性疾病,住院病人,老年住院病人,癌症门诊病人,癌症住院病人,脑中风,心肌梗塞,帕金森病,WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al.,Diabetes Care,.1993;16(8):1167-1178.,如有下列高危因素，更应注意,过去有抑郁史及焦虑发作史；,目前正处于产后时期；,家族成员中有抑郁症患者；,存在物质滥用（烟、酒、药物）；,存在应激生活事件 ；,存在躯体疾病；,缺乏社会支持；,老年人；,经济状况差；,女性。,您是否患有抑郁症？,您是否超过两个星期：,总是感觉伤心、低落或难过,对一些您常从事的活动失去兴趣或乐趣,如果以上两题有任一题答案为“是”，请继续做完以下的测试。如果以上两题的答案都为否定，您不太可能患有抑郁症,体重剧增或剧减？ 或食欲剧增或剧减？,睡眠紊乱？,感觉行动迟缓，无休无止或者超常忙碌？,感觉疲惫无力？,感觉自己很没用？ 或,感觉非常愧疚？ 或,对本不应感到愧疚的事情愧疚？,5.,很难集中精力？ 或,很难思考问题？ 或,非常犹豫不决？,6.,常常想到死亡？,请把划勾的题相加算出您的总分：,得分解释：,（在您对第一、二题任一题的答案为肯定的前提下）,少于,4,：您不太可能患有抑郁症,多于,5,：您有可能已患有抑郁症,若需进一步的确认，请与您的家庭医生联系,抑郁症的诊断标准,1,、症状标准。以心境低落为主，并至少有下列,4,项,（,1,）兴趣丧失，无愉快感,（,2,）精力减退或疲乏感,（,3,）精神运动性迟滞或激越,（,4,）自我评价过低、自责、或有内疚感,（,5,）联想困难或自觉思考能力下降,（,6,）反复出现想死的念头、或有自杀自伤行为,（,7,）睡眠障碍如失眠、早醒、或睡眠过多,（,8,）食欲降低或体重明显减轻,（,9,）性欲减退,2,、严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。,3,、病程标准,:,符合症状标准和严重标准至少持续,2,周。,4,、排除标准 排除器质性、精神活性物质和非成瘾物质所致的精神障碍。,抑郁症患者躯体症状特点,74.3 %,的患者以,躯体不适,和,睡眠障碍,为主要临床表现,抑郁症状不十分典型,睡眠障碍，包括入睡困难，睡眠浅，早醒等形式，,凌晨早醒,是抑郁障碍的突出特征,*,大多数患者反复就诊于临床各科室,其症状表现与相应的体格和实验室检查不符,对症治疗效果不明显,把握抑郁心境的几个特点,抑郁心境以持久的心境低落为主要临床症状。如：心烦意乱、苦恼、忧伤到悲观失望、常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。,情绪低落是抑郁症的必备症状,愁眉苦脸,是症病人典型的面部表情特征。病人整日眉头紧锁、目光忧愁、面无光华，对周围事情充耳不闻，有时病人也可能强言欢笑，但那是带着愁情衰怒的苦笑,六无,:,无趣、无助、无能、无力、无望和无价值,注意患者的社会心理因素,抑郁症患者发病前多有一定的社会心理因素影响。如家庭矛盾、工作受挫、人际关系紧张、生活负担过重等,住院患者由于对躯体病症的担忧和对医院环境的不适应而继发的情绪反应，也可诱发抑郁症,某些重症、慢性病患者可出现痛苦和绝望，继而导致抑郁症,应用评估量表辅助诊断,对于疑似抑郁病的就诊者，可应用评估量表辅助诊断，常用量表有,综合医院抑郁焦虑量表,(HADs),Beck,抑郁问卷,(BDI),Hamilton,抑郁量表,( HAMD),通常伴发各种慢性躯体疾病如,中风、心血管病、恶性肿瘤等。,躯体疾病的临床表现和焦虑症,状常常掩盖抑郁的核心症状群,抑郁症患者的不同就诊途径,抑郁的躯体化表现,主要表现为各种躯体症状，另,外，许多患者表现出明显的焦虑症状，躯体化主诉和焦虑症,状常常掩盖抑郁的核心症状群,通常被诊断为神经衰弱、各类神经症、植物神经功能紊乱等,通常就诊于：,综合性医院各科门诊,躯体疾病伴发的抑郁,主要表现为情绪低落、持续性,疲乏、动力缺乏等,典型的抑郁表现,通常就诊于：,精神专科医院,综合性医院精神科,综合性医院心理咨询科,通常就诊于：,综合性医院各科病房,你可以这样来帮助抑郁患者：,帮助他们在网站或图书馆里寻找资料,推荐他们去保健机构,预约医生,陪同他们一起去看医生或者专业人士,看完医生后，继续关注他们的恢复进展,鼓励以及组织他们参加社会活动。并劝阻他们喝酒或者吸毒,请注意这样是没用的：,给他们施加压力，说些诸如“节哀顺变,或者“,振作,起来”之类的话,疏离或者不理他们,告诉他们找点儿事情做或者多出去玩就会好了,迫使他们去参加聚会或借酒精、药品来消除烦恼,治疗抑郁症的方法都有哪些？,抑郁症通常因为不被人重视而忽略了治疗,不同种类的抑郁症需要不同的治疗方式,这就包括了适用于防治轻微抑郁症的体育锻炼，以及针对更严重的抑郁症的心理治疗以及药物治疗,心理治疗,心理学疗法主要针对性治疗那些抑郁症患者特有的问题，比如说纠正消极的思维方式，或者帮助改善人际交往障碍,认知行为疗法,(Cognitive Behaviour Therapy),基于对思维方式影响行为的认识，认知行为疗法对纠正消极思维方式有积极帮助,人际交互,(Interpersonal Therapy)心理治疗特别针对解决情感问题,心理治疗能起到以下作用,改变消极的心态及感觉,鼓励抑郁患者重新活跃起来,加速恢复过程,防止复发,找出减缓、控制病情的方式,抑郁症为什么需要药物治疗,当一个人抑郁的时候，它对你的影响既是心理上也是生理上的。它扰乱了身体一些最基本的系统使人们感觉不舒服。这些受影响的系统包括：,中枢神经系统（比如大脑功能）,睡眠,-,觉醒的节律,内分泌系统,应激系统,免疫系统,肠胃系统,抑郁症的5羟色胺假说,Adapted from Hamon M. Therapie. 1995;50:505-509.,5-,HT,3,AMPc,gK+,AMPc,GMPc,IP, DAG,gK+,?,5-,HT,2,5-,HT,5,5,羟色胺,色氨酸,.,5,羟色氨酸,firing,5-,HT,5羟吲哚乙酸,-,-,5-,HT,1A,5-,HT,1B/D,5-,HT,1,5-,HT,4,6,7,5羟吲哚乙酸,5-HT,5-HT,抑郁症替代疗法的证据基础,起效,部分缓解,复燃,痊愈,复发,维持,?,巩固,4-9,月,急性,6-12,周,治疗相,Symptoms,完全缓解,Symptoms,恶化,抑郁症治疗策略,-,全病程治疗,抑郁症治疗各阶段的目的,急性期：完全缓解,巩固期：预防复燃,维持期：预防复发,Kupfer DJ, Frank E. Clin Neuropharmacol. 1992;15(suppl 1 pt A):446A-447A.,Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47(12);1093-1099.,维持治疗的周数,0,12,24,36,48,60,72,84,96,108,120,132,144,156,168,累计无复发的比例,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,心理治疗,+ IMI,门诊药物治疗,(IMI),单独心理治疗,心理治疗,+ PBO,门诊,PBO,对复发抑郁症患者,3,年,维持治疗的疗效观察,治疗,减轻,/,消除,症状、体征,使复燃,/,复发的危险,减少到最低程度,恢复社会功能,抑郁症：治疗目标,明确诊断，早诊断，早治疗,确定是否需要住院或转院治疗,确定是否需要继续工作,建立良好的医患关系,选择恰当的治疗方案，且药量要足，疗程要充分,随时监测治疗效果，调整治疗方案,注意预防自杀的发生,抑郁症的治疗原则,药物治疗是抑郁症急性期重要治疗手段,治疗措施,疾病严重,药物治疗,心理治疗,药物联合心理治疗,ECT,轻中度,选择,选择,对存在心理社会或人际关系问题、心理冲突、或伴发人格障碍的患者可能有效,对特定患者可选择,重度,不伴精神病性症状,选择,不,选择,选择,选择,重度,伴精神病性症状,选择，抗抑郁和抗精神病药联合治疗,不,选择,选择，抗抑郁和抗精神病药联合治疗,选择,Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010,62,Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010,2010,版,APA,指南：各类抗抑郁剂的疗效大致相当，,选用抗抑郁剂主要取决于预期的药物不良反应、安全性、,患者对药物不良反应的耐受性及药理学特点,63,循证证据显示：,各类抗抑郁剂的疗效大致相当,选用抗抑郁剂取主要取决于预期的药物不良反应、安全性、患者对药物不良反应的耐受性以及药理学特点,(,如：半衰期、对,P450,酶的作用、其他药物相互作用,),等,选择抗抑郁剂应考虑患者的躯体状况,2010版APA指南强调选择抗抑郁剂时需综合考虑,64,Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010,患者的偏好,既往治疗反应,相对的有效性及效果,安全性、耐受性及预期副作用,共患精神疾病及躯体疾病,潜在的药物相互作用,半衰期,费用,2011,年中国专家共识推荐,治疗神经系统疾病伴抑郁患者应注意药物相互作用,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的,处理基本原则：,药物治疗：,急性期应控制症状，达到临床治愈，疗程,6-8,周,巩固期应维持急性期治疗有效药物剂量，酌情维持,4-6,个月,维持治疗酌情处理、如需终止维持治疗，应缓慢减量，以减少撤药综合症,其他：心理治疗，家庭社会支持，综合干预,注意药物相互作用,情况严重或治疗反应差者应及时请精神专科会诊或转诊,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组,.,中华内科杂志,.2011;50(9):1-7,65,AHA,推荐对抑郁伴冠心病患者筛查抑郁以,进行二级预防和减少风险,Smith SC Jr, et al. Circulation. 2011;124(22):2458-73.,对于近期有冠状动脉旁路移植手术或心梗患者，若患者已开始个案管理，则在与其初级护理医师和心理健康专家的合作下进行抑郁的筛查是合理的,AHA,：,American Heart Association,，美国心脏病协会,ACCF,：,American College of Cardiology Foundation,，美国心脏病学院基金会,66,临床医生该如何选择抗抑郁药？,“,STEPs”,E,S,：,Safety,， 安全性,T,：,Tolerance,， 耐受性,E,：,Efficacy,， 疗效,P,：,Price,， 价格,S,：,Simplicity,， 简便,E: Experience,经验,药物治疗注意事项,必须足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药,药物的选择必须兼顾病人的其他疾病,选择药物时应考虑病人的个体差异,选择用药主要根据副反应，优先使用弱镇静，低血压，抗胆碱能副反应最小的药物。,神经内科患者，往往接受多种药物的治疗。抗抑郁剂的血浆浓度应予监测。或使用较少药物相互作用的抗抑郁剂。,对治疗效果不明显病人的处理,调整治疗方法,(,剂量、合并用药、换药等,),有选择地将病人推荐到心理科专家处进一步诊断与治疗,常用抗抑郁药,选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂（,SSRI,）,5-,羟色胺,-,去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（,SNRI),去甲肾上腺素和特异性,5-,羟色胺能抗抑郁药,(NASSA),三环类抗抑郁药,(TCA),THE LANCET,Cipriani A, et al. Lancet. 2009; 373(9665): 746-58,.,研究结论：,综合考虑疗效、可接受性的最佳平衡及经济成本，,舍曲林可能是成人中、重度抑郁症初始治疗的最佳选择,成人中、重度抑郁初始治疗,71,研究方法,研究设计：,117,项随机、对照临床研究的多治疗荟萃分析,入组人群：,25928,例急性期成人抑郁症患者,研究药物：安非他酮、西酞普兰、度洛西汀、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、米那普仑、米氮平、帕罗西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛,治疗周期：平均,周,评估指标：多治疗比较分析不同抗抑郁剂的有效性和可接受性,舍曲林剂量范围：,50-200mg/d,，低剂量：,125mg/d,12,种新一代抗抑郁剂的,有效性和可接受性比较研究：多治疗,meta,分析,研究结果：,米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛和舍曲林的累积有效性优于,度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀,艾司西酞普兰、舍曲林,、西酞普兰和安非他酮较其它新一代抗抑郁剂的,累积可接受性更好,Cochrane,荟萃分析,72,2010,年发表于,Cochrane,协作网系统评价数据库,Cochrane,协作网是世界上,最大,的致力于制作、,维护,和,促进医疗,保健干预效果,系统评价,可,接受,性的国际组织,。由于有严格周密的质量保障制度和体系，,Cochrane,系统评价被公认为,最高级别的证据之一,纳入自,1966-2008,年的,59,个随机临床研究,，荟萃分析,比较舍曲林与其他抗抑郁剂治疗急性期抑郁症患者的有效性、可接受性和耐受性,约,10000,例抑郁症患者参与,Cipriani A,et al .Cochrane Database Syst Rev. 2010 Apr 14;4:CD006117,Allen C, et al. J Evid Based Med. 2011 Feb;4(1):2-7.,孙晓莹,等,.,中国循证儿科杂志,; 2013. 8(3) :237-40.,Cochrane,荟萃分析显示， 舍曲林是首选抗抑郁剂的强有力候选者,Cipriani A,et al .Cochrane Database Syst Rev. 2010 Apr 14;4:CD006117,73,舍曲林治疗急性期抑郁症患者在疗效和可接受性上有优于其他一些抗抑郁剂的趋势,疗效优于氟西汀,可接受性,/,耐受性优于阿米替林、丙咪嗪、帕罗西汀和米氮平,当,为抑郁症患者确定首选抗抑郁剂,时，,舍曲林是强有力的选择,抗抑郁剂对,CYP450,异构酶的抑制作用,0=,可忽略不计；,+,轻度影响；,+,中度影响；,+,重度影响,Schellander R, et al. Pharmacology 2010; 86(4): 203-215.,对P450酶的影响比较,74,药物,CYP 2D6,CYP 2C9,CYP 2C19,CYP 1A2,CYP 3A4,舍曲林,0,0,0,0,氟西汀,氟伏沙明,帕罗西汀,西酞普兰,0,0,0,0,艾司西酞普兰,0,0,0,0,文拉法辛,0,0,0,0,度洛西汀,0,0,0,0,CYP450,酶是药物代谢重要的环节，对,P450,酶的抑制作用将影响药物相互作用,有自杀企图或病史有过自杀行为者，或家族中有自杀史,按抗抑郁治疗,4-8,周，症状未获改善者,多次反复发作性抑郁,伴有精神病性症状的抑郁,伴躁狂,/,轻躁狂的抑郁症,双相障碍,难治性抑郁症,综合医院的抑郁症病人何时要会诊或转诊,小结,抑郁症常见,反复发作,高自杀率,高疾病负担,存在识别率低,治疗率低,抑郁症是可治的,核心症状是情绪低落,躯体症状多,早期识别与有效药物治疗很重要,要重视自杀问题,Xiong,N,et al,.,Behav Brain Funct,. 2013. 9:13. IF:,Xiong,N,et al,. Neurobiol Aging. 2012. 33(8):1777-1791. IF:,Xiong,N,et al,. Crit Rev Toxicol. 2012. 42(7):613-632. IF:,Guo K, Mou X, Huang J,Xiong N,et al,. 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