甲状腺疾病-甲状腺功能亢进症

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,甲状腺疾病,张仲景国医学院,李忠,甲状腺疾病,常用缩写：,TRH 促甲状腺激素释放激素,TSH 促甲状腺激素,TH 甲状腺激素,T,3,三碘甲腺原氨酸,T,4,四碘甲腺原氨酸,甲状腺素,TT,3,总T,3,FT,3,游离T,3,TT,4,总T,4,FT,4,游离T,4,rT,3,反T,3,甲状腺疾病,常用缩写：,TRAb TSH受体抗体,TSAb TSH受体刺激性抗体,TSBAb TSH受体刺激阻断性抗体,TGI 甲状腺生长免疫球蛋白,TGA 甲状腺球蛋白抗体,TPOAb 甲状腺过氧化物酶抗体,TBG 甲状腺激素结合球蛋白,GD 弥漫性毒性甲状腺肿,HT 桥本甲状腺炎,甲状腺激素的转换,T,4,T,3,（,活性增加,）,rT,3,（,基本无活性,）,甲状腺功能亢进症,Hyperthyroidism,简称甲亢，是常见的内分泌疾病；为多种病因导致TH分泌过多的临床综合征，其分类如下：,甲状腺功能亢进原因 非甲状腺功能亢进原因,1.弥漫性毒性甲状腺肿(GD） 1.亚急性甲状腺炎,2.甲状腺腺瘤 2.桥本甲状腺炎,3.垂体性甲亢 3.外源性甲状腺激素替代,4.碘甲亢 4.异位甲状腺激素产生,5.滤泡甲状腺癌 5.产后甲状腺炎,等 等,弥漫性毒性甲状腺肿,即Graves病（ GD），最常见，占全部甲亢的8085%；患病率约1.2%，中青年女性多发，是TH分泌增多的器官特异性自身免疫病。,1825年Parry首先报告，早期称Parry病,1835年爱尔兰医生 Graves再次报道， 美文献称GD,1840年德国医生Basedow也进行过描述，欧洲文献也称Basedow病,主要临床表现,甲状腺毒症,弥漫性甲状腺肿,眼征,胫前粘液性水肿,可单独、同时或次第出现,病因与发病机制,为自身免疫性疾病，但病因尚未完全阐明,遗传基础(与HLA有关) ，由于感染、精神创伤等诱因，导致自身免疫功能紊乱,可合并其他自身免疫疾病,血中淋巴细胞增多，甲状腺、淋巴结、脾脏中也增多,血液中存在多种自身抗体，特别是TRAb中的TSAb是其致病抗体,病因与发病机制,TSAb在GD中具有重要意义：,未治的甲亢TSAb阳性率可达90%以上，治疗或缓解后其水平下降或转阴,GD患者TSAb阳性者，停用ATD后复发率高,GD复发，TSAb再度增高,GD妊娠TSAb阳性者，新生儿易发生甲亢,病因与发病机制,TSAb免疫学来源和本质特征尚未明确。,在各种诱因的作用下，免疫耐受、免疫调节、免疫识别功能减退，Ts细胞功能缺陷，Th细胞功能增强，启动针对自身组织的免疫反应，在Th细胞辅助下，特异性B淋巴细胞产生自身抗体，作用于甲状腺，导致功能亢进。,Graves眼病主要是眶后组织浸润的淋巴细胞分泌细胞因子刺激成纤维细胞增殖，并分泌大量粘多糖，聚集于球后组织和眼外肌，导致突眼和眼外肌纤维化。,近来还有人认为GD与感染有一定关系，根据抗原的交叉反应性原理，某些微生物与机体组织有共同的抗原性，即分子模拟学说。研究较多的是结肠炎耶尔森菌抗体。,病因与发病机制,病理,甲状腺：,不同程度的弥漫性肿大，细胞增生，功能活跃，滤泡间淋巴组织增生，胶质减少,眼：,恶性突眼者球后有脂肪细胞浸润，纤维组织增多，粘多糖、透明质酸增多，淋巴细胞、浆细胞浸润，肌纤维增粗、变性,胫前黏液性水肿：,可见粘蛋白样透明质酸沉积,临床表现,甲状腺毒症,一.甲状腺毒症,（,一）高代谢综合征,交感神经兴奋性增高，新陈代谢加速,疲乏无力,怕热多汗,皮肤潮湿,多食易饿,体重下降,等,（二）精神神经系统,神经过敏、多言好动、紧张急躁、失眠,注意力记 忆力下降,腱反射亢进，可有手、眼睑震颤,少数表现为淡漠型甲亢，老年人多见,临床表现,甲状腺毒症,（三）心血管系统,心慌、气短、胸闷，重者出现甲亢性心脏病,1、心动过速 常为窦性，休息时仍快（特征）,2、S,1,亢进，SM,3、心律失常 心房颤动多见,4、SP ，DP ，脉压,5、心脏增大,临床表现,甲状腺毒症,临床表现,甲状腺毒症,（四）消化系统,多食消瘦、大便次数增多。,重者可肝脏肿大、肝功异常。,甲亢性腹泻常见，易误诊。,（五）运动系统,甲亢性周期性瘫痪（中青年男性好发）,部分可有甲亢性肌病，肌无力、肌萎缩,重症肌无力,甲床分离,（六）造血系统,WBC， plat寿命及功能， 淋巴细胞， 贫血,（七）生殖系统,女性：月经减少、闭经 、不育,男性：阳痿,临床表现,甲状腺毒症,二、甲状腺肿,常有不同程度的甲状腺肿大,轻中度、弥漫性、对称性、质地不等, 无粘连，活动，无压痛，可有震颤及血管杂音 （特征之一），甲状腺上下极较明显,少数可无甲状腺肿大，或异位，需核素扫描或X线检查,甲状腺肿大程度与甲亢病情轻重无明显关系,临床表现,甲状腺肿,三、眼征 约25,50%，,突眼为重要、特异的表现之一。突眼可与甲亢同时或先后出现，少数仅有突眼。,按病变程度分为单纯性和浸润性突眼,（一）单纯性突眼（良性、非浸润性）,1、眼球突出 突眼度19-20mm,2、瞬目减少,3、角膜巩膜环,4、向上看前额皮肤不能皱起，向下看上眼睑下降障碍,5、辐辏反射不良,其发生与交感神经兴奋、眼肌张力增高有关,临床表现,眼征,（二）浸润性突眼 GO,多见于成年患者，预后差,见后述,临床表现,眼征,特殊临床表现,一、甲状腺危象,为GD的危重状态，多见于较重甲亢未治疗或治疗不充分。发病的相关因素有：TH明显增高，增高的速度更重要；机体对TH的耐受性下降。,常见诱因：1、感染 2、手术 、创伤3、严重精神刺激 4、使用过量TH制剂，等,表现：原有甲亢症状加重，继之高热、心动过速（P,140 次/min）、房颤、烦躁、谵妄、呼吸急促、大 汗、恶心、呕吐、腹泻，严重者心衰、休克、昏迷,二、,甲状腺毒症性心脏病,1.高排出量型心力衰竭 多见于年轻甲亢患者，随着甲亢控制心功能恢复,2.诱发或加重原有的缺血性心脏病发生心衰，多见于老年患者,甲亢患者10-15%发生房颤，30-50% 的甲亢心衰与房颤并存,特殊临床表现,三、淡漠型甲亢,老年患者多见，易误诊。,起病隐袭，一般无甲亢典型表现。,主要表现：淡漠、心悸、乏力、嗜睡、消瘦、反应迟钝、 厌食腹泻、可伴有房颤和肌病。,老年人突然消瘦、新发房颤要考虑本病,四、T,3,型甲亢,部分甲亢产生T,3,增多。老年病人、缺碘地区的甲亢患者发生较多。化验检查T,3,增高，TSH降低,T,4,正常,特殊临床表现,五、亚临床甲亢,T,3,、T,4,正常，TSH降低，一般无甲亢症状。,少数发展为临床甲亢，或对心脏、骨骼造成一定的不良影响。,如果TSH降低为持续性，应定期复查,特殊临床表现,六、妊娠期甲亢,1.妊娠期雌激素,TBG,T,3 、,T,4,相应,诊断依赖FT,3 、,FT,4, ，TSH ,2.妊娠一过性甲状腺毒症：,HCG在3个月达到高峰，其与TSH的a亚基相同，过量的HCG能够刺激TSH受体，产生甲亢,3. 新生儿甲亢,4. 产后易发生GD或GD易复发,特殊临床表现,特殊临床表现,七、胫前黏液性水肿,为自身免疫所致，约5%的GD伴发,多见胫骨前下1/3处，也见于足、 踝、手等处,常为对称性，皮肤粗厚，红褐色，直径数mm到数cm；可瘙痒、感觉异常。,橘皮样或树皮样改变，皮损融合如象皮腿,特殊临床表现,八、Graves眼病(GO),甲亢与GO的关系：43%同时发生，44%先有甲亢， 5%的患者以眼病为主，无甲亢表现，称甲功正常型Graves眼病。,男性较多见,突眼度正常上限4mm，重者可达30mm,突眼度不等（相差3mm），复视,眼球活动受限，眼球固定,结膜充血水肿，异物感，畏光流泪，胀痛,视力下降,眼睑肿厚、闭合不全，角膜暴露 、溃疡 、穿孔，失明,怀疑GO要进行眶后CT或MRI检查,部分患者的预后较差,甲亢突眼,辅助检查,一、TH测定,TT,3,、TT,4,、FT,3,、FT,4,、rT,3,均可增高，不同类型、不同病程可有差异。,TT,3,、TT,4,与TBG结合，其血浆浓度受TBG的影响。妊娠、肝炎等情况下，TBG， TT,3,、TT,4,，严重肝肾疾病TBG，TT,3,、TT,4,。,FT,3,、FT,4,不受TBG的影响，优于TT,3,、TT,4,测定，真正反应甲状腺功能状态。,rT,3,是T,4,在外周组织的降解产物，生物活性很低；机体代谢状态不同，T,4,向T,3,、rT,3,的转化不同。,二、TSH测定,是反映甲状腺功能的最敏感指标,检验方法越来越先进，越敏感（敏感TSH,超敏TSH),GD患者TSH,亚临床甲亢的诊断标准,三、甲状腺131I摄取率,是一传统的检查方法,正常值；3h 525%，24h2045%，高峰在24h,GD：3h25%，24h45%，高峰前移,降低见于甲状腺炎伴甲亢,碘甲亢,辅助检查,四、甲状腺抗体测定,TRAb测定是诊断GD的指标之一,TSAb对于诊断、判断病情、是否停药、复发有重要 价值,若TGAb、TPOAb长期阳性、滴度较高，可能发展为自身免疫性甲减。,辅助检查,五、CT和MRI,突眼时进行相关检查，排除其他病因，了解眼外肌受累情况,六、甲状腺放射性核素扫描,对于判断甲状腺的大小、性质有一定意义,辅助检查,诊断,诊断程序：,-,甲状腺毒症的诊断 测定TH、TSH,-确定甲状腺的功能状态,-确定病因 如GD、甲状腺腺瘤等,诊断,一、甲亢的诊断,1.高代谢的症状、体征,2.甲状腺肿大,3. T,4,增高、TSH降低,注意特殊情况，如淡漠型甲亢、T3型甲亢、甲状腺无肿大者,二、GD的诊断,1.有甲亢,2.甲状腺弥漫性肿大,3.眼征,4.胫前粘液性水肿,5.相关抗体阳性,1、2项是必备条件，3、4、5是辅助条件,鉴别诊断,一、,甲状腺毒症原因的鉴别,甲亢所导致的甲状腺毒症：有甲状腺毒症的表现，甲状腺本身的功能是亢进的，如GD、甲状腺腺瘤等,破坏性甲状腺毒症：有甲状腺毒症的表现，甲状腺本身的功能是减退的，如亚急性甲状腺炎等,二、甲亢的原因鉴别,甲亢所导致的甲状腺毒症要鉴别其原因，主要靠放射性核素扫描和B超,-GD 核素均匀增强,-多结节性毒性甲状腺肿 核素分布不均匀，灶状增强或减弱,-甲状腺自主高功能腺瘤 肿瘤区核素聚集，周边稀疏，甲状腺B超可见肿瘤,治疗,目前还没有针对GD的病因治疗,治疗措施包括：,1.基础治疗,2.药物治疗（ATD）,3.放射性碘治疗(,131,I),4.手术,治 疗,基础治疗,一、基础治疗,适当休息，避免精神刺激、情绪激动及过度劳累，镇静剂应用，避免惊险刺激的影视、书籍,补足热量，加强营养，高蛋白，高维生素,限碘 尽量限制碘的摄入（碘盐、海带、含碘的中药、西药、碘酒等），但做不到完全无碘。 过多的碘可以加重和延长病程，增加复发,基本知识教育,二.药物治疗,（一）抗甲状腺药物（ATD),常用药物：,硫脲类 丙硫氧嘧啶(PTU),咪唑类 甲巯咪唑 (MMI),作用机制：,抑制TH合成（不影响释放）,免疫抑制作用（TRAb、TSAb下降）,抑制T,4,向T,3,转换（PTU,）,治 疗,药物治疗,治疗,药物治疗,PTU,：,血浆半衰期1h，以甲状腺、肾上腺、骨髓浓度高，透过胎盘、乳汁较少。,可以抑制TH转换，作用快，消除快。,MMI：,全身广泛分布，能透过胎盘、乳汁。血浆半衰期6h，代谢缓慢，维持时间长，不抑制TH转换。,治疗,药物治疗,ATD治疗适应症：,（1）病情轻、中度,（2）甲状腺轻、中度肿大,（3）20岁以下,（4）孕妇、高龄或由于其他疾病不适宜手术,( 5）手术前和,131,I治疗前的准备,（6）手术后复发，不宜用,131,I治疗,ATD治疗,三阶段：,初治期,减量期,维持期,疗程,1.5年,治 疗,药物治疗,疗程1.5年,1、初治期,PTU 300450mg/d (或MM3040mg/d),至症状缓解或TH恢复正常,68w,2、减量期,每24w减量一次，每次减50100mg,至症状完全消除、体征明显好转,34m,3、维持期,50100mg/d，停药前可再减半,一般不宜中断治疗，除非有严重不良反应,定期复查随访,治疗中如症状缓解而甲状腺肿大、突眼加重、甲减，可适当减少ATD 剂量，加用甲状腺制剂,治 疗,药物治疗,ATD不良反应,：,1.粒细胞减少或缺乏 常见且重要,WBC 3X10,9,/L, N 1.5 X10,9,/L时停药，并治疗,甲亢也可以导致白细胞减少，必须检查和定期复查血常规,2.皮疹 使用抗过敏药物，严重时及时停药,3.肝损害 甲亢也可有转氨酶升高，ATD治疗前后要检查肝功能,4.其他 消化道反应、血管炎等,治 疗,药物治疗,ATD停药指标,一般认为维持12 24个月可以停药,甲状腺明显缩小、TSAb转阴预示甲亢可能治愈,治疗,药物治疗,ATD优点,：,1. 疗效较肯定(50%),2. 安全、经济、方便,3. 很少引起永久性甲减,4. 是基础疗法，效差时可换用其他方法,ATD缺点：,1. 疗程长,2. 复发率高（50%）,3. 可有继发失效,4. 少数有严重不良反应,治 疗,药物治疗,治疗,药物治疗,(二）其他药物,1. 复方碘溶液,仅用于手术前准备和甲状腺危象,减少甲状腺充血，抑制TH合成、释放和转换,其作用为暂时性，一般23w,2. 受体阻断剂,手术前准备、甲状腺危象、放射碘治疗前后辅助用药,抑制交感神经兴奋症状，抑制激素转换，使症状缓解较快；,普萘洛尔1040mg，tid，或阿替洛尔,注意：支气管哮喘、慢阻肺、心脏传导阻滞禁用，怀孕患者慎用普萘洛尔,治疗,药物治疗,（三）中药,中医把甲状腺疾病归于“瘿病范畴，使用软坚化结的中药，如海藻、昆布等,Graves病避免使用含碘中药，包括含碘的膏药,甲亢属于阴虚阳亢、气阴两虚，可以根据辩证选择滋阴降火、益气养阴的中药,注意：一些中成药含有碘剂,治疗,放射碘治疗,三.放射碘治疗,131,I治疗甲亢已经有60 多年的历史，目前是美国和西方国家治疗甲亢的首选，明显高于我国和亚洲；我国1958年开始应用，已治疗数10万例。,原理：释放B射线，破坏甲状腺组织，其射程仅2mm，很少影响周围组织；在甲状腺内的有效半衰期3天左右。治疗数小时后甲状腺腺体肿胀，细胞出现空泡，数天后细胞死亡，最后大部分腺体被结缔组织代替，而消除甲亢症状和体征。,抑制甲状腺内自身抗体生成,安全简便，花费少、效益高，总有效率95%，治愈率超过85%，复发率不到1%,适应症:,1.成人GD伴甲状腺肿大II度以上；,2.ATD治疗失败或过敏；,3.甲亢手术后复发；,4.甲亢性心脏病或甲亢伴其它原因的心脏病；,5.甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；,6.老年甲亢；,7.甲亢合并糖尿病；,8.毒性结节性甲状腺肿；,9.自主功能性甲状腺结节合并甲亢,治 疗,放射碘治疗,治疗,放射碘治疗,相对适应症：,1.青少年和儿童甲亢，ATD 治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症；,2.甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；,3.Graves眼病，轻度和稳定期的中、重度病例可以单独使用，进展期者加用泼尼松。,治疗,放射碘治疗,禁忌症：,妊娠和哺乳,甲亢危象？,甲状腺不摄碘？,治疗前准备：,停用含碘药物及食物一周以上（包括抗甲状腺药物），但重症甲亢应先用抗甲状腺药物治疗，症状缓解后方可用,131,I；,测定甲状腺摄,131,I率，有效半衰期；,正确估算甲状腺重量。,治疗,放射碘治疗,治疗后注意事项：,服药后应休息2周，避免剧烈活动，精神刺激，预防感染，预防甲亢危象的发生；,切勿揉压甲状腺；,服用,131,I后2周内禁用含碘食物与药物，以免影响,131,I的重吸收而降低疗效；,应避孕6个月。,治疗,放射碘治疗,疗效评价与随访：,口服,131,I后，一般23周后逐渐出现疗效：症状缓解，甲状腺缩小，体重增加，23月后症状基本消失，甲状腺明显缩小。部分病例,131,I的治疗作用可持续到半年。,一次治愈率可达53%77%，有效率达95%以上。,治疗,放射碘治疗,并发症：,1.主要是甲减 。,国外报告其发生率每年增加5%，5年达到30%，10年达到4070%。国内报告早期发生率为10%，晚期达59.8%。,共识：,甲减是,131,I治疗难以避免的结果，要权衡甲亢和甲减后果的利弊，治疗前要让患者知情同意并签字。发生甲减后使用甲状腺素替代治疗可使病人的甲状腺功能维持正常，可以正常的生活、学习、工作、妊娠、分娩。,2.其他,放射性甲状腺炎等,治疗,放射碘治疗,甲亢,131,I治疗前 治疗后,四 手术,一般采用甲状腺次全切除术,适应症：,中重度甲亢，长期服药无效、复发或不愿长期服药,甲状腺肿大显著，有压迫症状,胸骨后甲状腺肿伴甲亢,结节性甲状腺肿伴甲亢,治 疗,手术,禁忌症：,恶性突眼较重者,合并较重的心、肝、肾疾病不耐受手术者,妊娠初3个月和第6 个月以后,术前准备：,首先使用ATD控制症状,手术前710d口服碘剂,并发症：,出血、感染、呼吸道梗阻、甲状腺危象、神经损伤、甲旁减、甲减（1015%）,治 疗,手术,五、 甲状腺危象的防治,1.去除诱因；,2.抑制TH合成,PTU600mg，继之200mg tid，病情缓解后减量；,3.抑制TH释放,使用PTU 1h后给予碘剂，口服或静滴；,4.普萘洛尔20-40mg,q6-8h,口服，或1mg稀释静滴,5.氢化可的松50-100mg加液静滴，q6-8h1次；,6.降低TH浓度：透析、血浆置换；,7.对症及支持治疗、后续治疗。,治 疗,甲状腺危象,六 、Graves眼病的治疗,根据GO病情选择治疗方案,1.轻度GO,一般呈自限性，控制甲亢和局部治疗。,保护眼睛,保护角膜,人工泪液,高枕位,戒烟,控制甲亢,治 疗,Graves眼病,2.中度、重度GO,除以上治疗外，可给以强化治疗,1）糖皮质激素：泼尼松口服，或甲泼尼龙静滴,注意药物不良反应 ： 中毒性肝损害、甚至死亡,2）放射治疗,3）眶减压术,4）控制甲亢 维持甲状腺功能正常对GO是有益的,治 疗,Graves眼病,治疗,合并妊娠,七 、妊娠期甲亢的治疗,甲亢未控制建议不要怀孕，如果已经妊娠应：,1. ATD,首选PTU, 用较小剂量，控制后尽快减至维持量,维持甲功略高于正常,慎用L-T,4,2. 禁用,131,I治疗, 3m胎儿有聚碘功能,3. 一般不进行手术，如必须手术，可于妊娠46m进行,慎用普萘洛尔,可导致胎儿发育不良、心动过缓、早产及呼吸抑制,产后GD易复发或加重，ATD剂量也常增加,产后哺乳可以选择PTU,八、甲亢性心脏病的治疗,1.ATD 足量，尽快控制甲状腺功能,2.,131,I 使用ATD控制甲状腺毒症后，尽快大剂量,131,I破坏甲状腺组织，可以同时使用普萘洛尔等，治疗后再配合使用ATD,3.普萘洛尔,4.强心、利尿,治 疗,治疗,九、胫前粘液性水肿的治疗,轻者可不治疗,重者使用倍他米松软膏局部外用，每晚一次，疗程一年,思考题,Graves病的主要临床表现有那些？,诊断Graves病最有价值的实验室检查有哪些？,应用抗甲状腺药物应注意哪些问题？,试述甲状腺危象的临床表现和治疗,