精神病学--精神障碍的检查和诊断部分

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,精神病学,-,精神障碍的检查和诊断部分,尹祚平,精神科的检查和诊断是一门,实践技能,，需要在有经验的临床医生督导下，经过不断练习才能掌握。同时，要做好精神障碍的检查与诊断，也需要具备丰富的临床知识和对病人宽容接纳的人文主义态度。,第一节医患关系,医患关系是一种特殊的人际关系，是医生和患者在围绕寻求与提供医疗服务的过程中建立起来的，建立这种关系的唯一目的是为了促进患者的健康。,第二节精神检查中的一般原则,一、面谈检查的步骤,（一）开始,1不受干扰的环境,2落座,3自我介绍与称谓,（二）深入,1以开放性交谈为主,2主导谈话,3非言语性交流眼神、手势、身体的姿态等，构成了非言语交流的主体,（三）结束。,二、面谈检查的技巧,（一）检查者（医生）的修养1坦诚、接纳的态度2敏锐的观察力3良好的内省能力4丰富的经验与学识5得体的仪表与态度,（二）沟通技巧1倾听2接受3肯定4澄清5善于提问6重构7代述8鼓励病人表达,第三节病史采集一、询问知情者二、病史格式与内容包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。,采集病史应注意的事项,1病史采集应尽量客观、全面和准确,2采集病史时，,应包括,（1）人际关系：与家人相处如何；有无异性或同性朋友，朋友多或少， 关系疏远或密切；与同事和领导或同学、老师的关系如何等。,（2）习惯：有无特殊的饮食、睡眠习惯；有无特殊的嗜好或癖好；有无吸烟、饮酒、药物使用等习惯。,（3）兴趣爱好：业余或课余的闲暇活动，有无情趣和爱好，爱好是否广泛；有无特殊的偏好。,（4）占优势的心境：情绪是否稳定；是乐观高兴还是悲观沮丧；有无焦虑或烦恼；内向或情感外露；是否容易冲动或激惹。,（5）是否过分自信或自卑, 是否害羞或依赖。,（6）对外界事物的态度和评价。,3采集病史时询问的顺序,4记录病史应如实描述，但应进行整理加工使条理清楚、简明扼要，能清楚反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点。对一些重要的症状可记录病人原话。记录时要避免用医学术语。,第四节精神状况检查,一、精神状况检查的内容,（一）外表与行为,1外表包括体格、体质状况、发型、装束、衣饰等。严重的自我忽视如外表污秽、邋遢，提示精神分裂症、酒精或药物依赖及痴呆的可能。躁狂病人往往有过分招摇的外表。明显的消瘦除了考虑伴发严重的躯体疾病外，在年轻女性病人身上也应考虑神经性厌食的可能。,2面部表情从面部的表情变化可以推测一个人目前所处的情绪状态，如紧锁的眉头、哀怨的眼神提示抑郁的心情。,3活动注意活动的量和性质。躁狂病人总是活动过多，不安分；抑郁病人少动而迟缓；焦虑的病人表现出运动性的不安，或伴有震颤。有些病人表现出不自主的运动如抽动、舞蹈样动作等。,4社交性行为了解病人与周围环境的接触情况，是否关心周围的事物，是主动接触还是被动接触，合作程度如何。躁狂病人倾向于打破社会常规，给人际交往带来种种麻烦；而精神分裂症患者在社交行为上是退缩的；有的痴呆病人会出现显著的社交障碍。应仔细描述病人的社交状况，并举例加以说明。,5日常生活能力病人能否照顾自己的生活，如自行进食、更衣、清洁等。,（二）言谈与思维,1言谈的速度和量有无思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、思维中断等。,2言谈的形式与逻辑思维逻辑结构如何，有无思维松弛、破裂、象征性思维、逻辑倒错或词语新作。病人的言谈是否属于病理性赘述，有无持续性言语等。3言谈内容是否存在妄想。妄想的种类、内容、性质、出现时间、是原发还是继发、发展趋势、涉及范围、是否成系统、内容是荒谬还是接近现实，与其它精神症状的关系等。是否存在强迫观念及与其相关的强迫行为。,3言谈内容是否存在妄想。妄想的种类、内容、性质、出现时间、是原发还是继发、发展趋势、涉及范围、是否成系统、内容是荒谬还是接近现实，与其它精神症状的关系等。是否存在强迫观念及与其相关的强迫行为。,（三）情绪状态,情感活动可通过主观询问与客观观察两个方面来评估。客观表现可以根据病人的面部表情、姿态、动作、讲话语气、自主神经反应（如呼吸、脉搏、出汗等）来判定。主观的体验可以通过交谈，设法了解病人的内心世界。可根据情感反应的强度、持续性和性质，确定占优势的情感是什么，包括情感高涨、情感低落、焦虑、恐惧、情感淡漠等；情感的诱发是否正常，如易激惹；情感是否易于起伏变动，有无情感脆弱；有无与环境不适应的情感如情感倒错。如果发现病人存在抑郁情绪，一定要询问病人是否有自杀观念，以便进行紧急风险干预。,（四）感知,有无错觉，错觉的种类、内容、出现时间和频率，与其它精神症状的关系；是否存在幻觉，幻觉的种类、内容，是真性还是假性，出现的条件、时间与频率，与其它精神症状的关系及影响。,（五）认知功能,1定向力包括自我定向如姓名、年龄、职业，以及对时间（特别是时段的估计）、地点、人物及周围环境的定向能力。,2注意力评定是否存在注意减退或注意涣散，有无注意力集中方面的困难。,3意识状态根据定向力、注意力（特别是集中注意的能力）及其它精神状况，判断是否存在意识障碍及意识障碍的程度。,4记忆评估瞬时记忆、近记忆和远记忆的完好程度，是否存在遗忘、错构、虚构等症状。,5智能根据病人的文化教育水平适当提问。包括一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合能力及抽象概括能力。必要时可进行专门的智能测查。,（六）自知力经过病史的采集和全面的精神状况检查，医生还应大致了解病人对自己精神状况的认识，可以就个别症状询问病人，了解病人对此的认识程度；随后医生应该要求病人对自己整体精神病况做出判断，可由此推断病人的自知力，并进而推断病人在今后诊疗过程中的合作程度。,特殊情况下的精神状况检查,（一）不合作的病人,病人可能由于过度兴奋、过度抑制（如缄默或木僵）或敌意而不配合医生的精神检查。医生只有通过对以下几方面细心的观察，才能得出正确的诊断推论。,1一般外貌可观察病人的意识状态、仪表、接触情况、合作程度、饮食、睡眠及生活自理状况。,2言语有无自发言语，是否完全处于缄默；有无模仿言语、持续言语。缄默患者能否用文字表达自己的思想。,3面部表情有无呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无凝视、倾听、闭目、恐惧表情。对医务人员、亲友的态度和反应。,4动作行为有无特殊姿势，动作增多还是减少；有无刻板动作、模仿动作；动作有无目的性；有无违拗、被动服从；有无冲动、伤人、自伤等行为。对有攻击行为的病人，应避免与患者发生正面冲突，必要时可以对病人适当约束，这样会帮助病人平静下来。,（二）意识障碍的病人,如果一个病人呈现神情困惑、言语无条理、行为无目的、睡醒节律紊乱，高度提示该病人存在意识障碍。应从定向力、瞬间记忆、注意力等几个方面评估。要估计意识障碍的严重程度，并推测造成意识障碍的原因，以便紧急采取有可能挽救病人生命的措施。,（三）风险评估,在精神科只有两种情况需要做出紧急风险评估，一种是病人存在伤人行为，另一种是病人可能存在自伤的危险。,风险评估的目的是：,确定病人可能会出现的不良后果；,确定可能会诱发病人出现危险行为的因素；,确定可能会阻止病人出现危险行为的因素；,确定哪些措施可以立即采取。,躯体检查与特殊检查,一、躯体检查与神经系统检查,许多躯体疾病会伴发精神症状，精神病人也会发生躯体疾病。因此，无论是在门诊还是在急诊，都应对病人进行全面的躯体及神经系统检查。,二、实验室检查,在躯体疾病所致的精神障碍、精神活性物质所致的精神障碍及中毒所致的精神障碍中，实验室检查可以提供确诊的依据。,三、脑影像学检查,现代技术不仅提供了大脑形态学的检查手段，也可以对大脑不同区域的功能活动水平进行检查。CT、MRI 等可以了解大脑的结构改变，fMRI （功能性核磁共振成像）、SPECT（单光子发射计算机断层成像）、PET（正电子发射断层成像）可以使我们对脑组织的功能水平进行定性甚至定量分析。这都有助于我们进一步了解精神障碍的神经生理基础。,再 见,尹祚平,609569222,