甲型H1N1流感诊断与治疗(

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2008-03-31,武汉大学人民医院呼吸科 胡克,*,甲型,H1N1,流感的诊治,石河子大学医学院第一附属医院,感染性疾病科,相关概念,上呼吸道感染,发生在鼻腔、咽或喉部的急性感染的总称,普通感冒（感冒，“伤风”,),多由病毒引起，主要为鼻咽部卡他症状,流行性感冒（以下简称“流感”）,流感病毒引起，多有发热，全身症状重，可出现肺炎,具有较强的传染性,人感染禽流感,禽流感病毒肺炎,严重急性呼吸综合征,(SARS),SARS,冠状病毒肺炎,流感的不同类型,季节性流感,由以往已存在的流感病毒引起,流行具有季节性，冬春季多发,人群存在一定免疫力,流行常局限于一定范围,新型流感,由流感病毒变异毒株引起,出现时间无规律,人群缺乏特异免疫力，普遍易感,可造成多地区甚至全球大流行,本次源于北美的流感属于新型流感,1918-1919,西班牙流感,病毒类型,H1N1,，大约,4000-5000,万人死亡,1957-1958,亚洲流感,病毒类型,H2N2,，死亡人数约,200,万,1968-1969,香港流感,病毒类型,H3N2,，死亡人数约,100,万,1977-1978,俄罗斯流感,病毒类型,H1N1,1997,年以来，人感染禽流感,病毒类型,H5N1,流感与中国,流感大流行具有周期性,人间百年流感史,流感病毒 （,1,）,属正粘病毒科，俗称“流感病毒群”,带包膜的,RNA,病毒,根据核蛋白,(NP),和基质蛋白,(MP),不同,分甲,(A),、乙,(B),、丙,(C),三型,甲型流感病毒：人和禽流感的主要元凶,二株不同流感病毒感染同一细胞并复制时，,RNA,片段可能随机重组，产生新的病毒变异株,流感病毒不断发生抗原漂移与病毒转换,由此发生抗原性、传播性、致病性的变化,新型流感病毒产生的可能性,流感病毒的结构,血凝素 (H),神经氨酸酶 (N),80 to 120 nm,Kingsbury D. W., Virology, IInd edition, New York, 1990, 1076-87,核蛋白,(NP),基质蛋白,(MP),流感病毒 （,2,）,包膜上二个病毒基因编码蛋白抗原,血凝素,(H),与宿主细胞膜上受体（唾液酸）结合，病毒膜与宿主细胞膜融合，病毒核酸注入宿主细胞内，并复制,神经氨酸酶,(N),水解受感染细胞膜上乙酰神经氨酸，新病毒颗粒释放，并扩散,H,和,N,抗原不同，将流感病毒分为若干亚型,H,抗原数量是,N,抗原,10,倍，在病毒侵染细胞方面起主要作用,自然界已检测出的血凝素有,15,个亚型（,H1,15,），神经氨酸酶有,9,个亚型（,N1,9,）,能引起人流感的主要有,3,种,H,亚型（,H1,、,H2,、,H3,）和,2,种,N,亚型（,N1,、,N2,）,所有,H,亚型（,H1,15,）和,N,亚型（,N1,9,）均可以在禽流感病毒中发现,流感病毒的致病力,对人致病,甲、乙、丙型均致病,主要致病亚型：人源甲型,H1N1,、,H1N2,、,H3N2,乙型致病力低，传播力低于甲型,可一定范围内流行，不曾大流行,丙型致病力、传播力低，可以传染，难以流行,对禽致病,所有甲型病毒均致病,主要致病亚型：,H5N1,、,H7N7,、,H7N3,对猪致病,主要是猪源甲型,H1N1,、,H1N2,、,H3N2,对其它动物,马,(H7N7,H3N8),，狗,(H3N8),，猫科,(H5N1,“,猫感染禽流感”,),，等,（资料来源：美国,CDC,）,H1N1,命名的变迁,本次疫情发生于北美,2,种猪流感病毒融合而成，有,8,个基因片段,6,个基因片段来自北美猪流感病毒，基因溯源提示为猪、禽、人三种基因来源,2,个基因片段来自欧亚猪流感病毒,主要造成人间传播，是一种新型人流感病毒,4,月中旬，,WHO,称此病毒为“猪流感病毒”，病称“人感染猪流感”,实际并无证据表明此病毒首先在猪间流行，再由猪传人,与甲型,H5N1,禽流感完全不同,4,月,30,日，,WHO,将此病毒重新命名,甲型,H1N1,流感病毒,称为“北美甲型,H1N1,流感病毒”似更为恰当,N Engl J Med 2009;361-370. May 7,2009,流行病学,传染源,甲型,H1N1,流感病人为主要传染源,虽然猪体内已发现甲型,H1N1,流感病毒，但目前尚无证据表明动物为传染源,传播途径,主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播,也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播,接触患者呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可造成传播,易感人群,人群普遍易感,一声咳嗽，两万病毒,普通一次咳嗽会产生,3000,个微小飞沫,指可在空气中长时间悬浮的飞沫，即“飞沫核”,咳嗽飞沫直径：,1-5,微米,包含的流感病毒数量可达,195,个至,1.95,万个,咳嗽产生较大的、携带流感病毒的飞沫,落到地面相对较快,一般对流感在空气中传播的作用不大,易感人群,按照包括,1918,年等历史上流感大流行的经验分析，流感对“脆弱人群”的威胁更大，容易引起并发症,“脆弱人群”,5,岁，,55,岁的人群,基础性疾病、免疫功能低下者等,我国,2,亿人以上,临床特征,潜伏期,一般,1 - 7,天，多为,1- 4,天,临床表现,流感样症状：包括发热,(,腋温,37.5),、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力、呕吐和,(,或,),腹泻,可发生肺炎等并发症,少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭,原有基础疾病加重,部分患者,T,37.5,无症状带毒者,本次流感的初步临床特点,基于,642,例美国确诊病例的临床分析,时间：,2009.4.15 - 5.5,范围：美国,41,个州,年龄：,3,个月,- 81,岁；,60%,年龄小于,18,岁,18%,去过墨西哥；,16%,学校聚集发病,主要症状：发热,94%,，咳嗽,92%,，咽痛,66%,，腹泻,25%,，呕吐,25%,住院治疗率,9%,并发症：,11,例肺炎，,8,例收入,ICU,，,4,例呼吸衰竭，,2,例死亡,有无种群差异尚无资料,NEJM,May 10,2009 on line,WHO,部分初步研究结论,新病毒，人体免疫力很低或根本没有,比季节性流感病毒传染性更强,年轻人受感染多,疫情爆发初期：年轻患者病情严重，甚至死亡,病情严重程度存在差异,既往健康者感染后病情多较轻,既往患有慢性疾病者，感染后容易发病较重甚至死亡,两个忧虑,向南半球传播，与当地季节性流感病毒相结合，并发生变异,甲型,H1N1,流感大流行，,H5N1,禽流感病毒也同时流行,我国病例的特征,以航空旅行输入为主,来自美国、加拿大、澳大利亚为主,飞机主要降落在北京、上海、广州、香港,确诊前到过其他省或直辖市,年龄：,269,岁。,30,岁占,2/3,男性为多,仅少数在机场检测体温发现异常而被隔离和进一步检测,仅,2,例在旅行中感到不适，其他均在数小时至,6,天后感不适或发热,确诊时间：,1,6,天，平均,3.55,天,症状均较轻微，无重症病例和死亡病例,我国病例特征的启示,可能在旅行过程中感染,澳大利亚很可能已经存在本土病例,来自澳大利亚的病例在飞机上就已发热（,38.8,）,仅部分病例被机场发现,不可能阻止这样的病例通过航空旅行传入我国,不少病例在到达中国数天以后才被确诊,之前去过较多地方,新输入病例将此病毒传给国内居民、引起疫情暴发,中国人容易感染此病毒,感染后的病情较轻,与人感染高致病性禽流感不同,临床表现,(,并发症,),流感的合并症,可引起肺炎、心肌炎、脑炎,老幼体弱者易并发细菌性感染,Reyes,综合征：肝脏、神经系统并发症。多见于,2,16,岁的儿童,若体温持续,39,，应警惕重症倾向,高龄患者和婴幼儿危险性高,诊治及时者预后较就诊晚者好,并发症的高危人群,季节性流感并发症的高危人群是甲型,H1N1,流感病毒并发症的高危人群,季节性流感并发症的高危人群,5,岁以下儿童,50,岁以上成人,儿童和青少年,(,年龄,6,个月,-18,岁,),长期使用阿司匹林者以及流感病毒感染后发生,Reye,综合征的高危者,妊娠期妇女,具有慢性呼吸、心血管、肝脏、血液、神经、神经肌肉或代谢疾病的成人和儿童,免疫功能抑制的成人和儿童,(,包括药物或,HIV,引起的免疫功能抑制,),安养院及其他长期护理机构的居住者,实验室检查,外周血象,白细胞总数一般不高或降低,其他检查,可根据病情行胸部影像学等检查,合并肺炎时肺内可见斑片状炎性浸润影,病原学检查,病毒核酸检测,以,RT-PCR (,最好采用,real-time RT-PCR),法检测呼吸道标本,(,咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰,),中的甲型,H1N1,流感病毒核酸，结果可呈阳性,病毒分离,呼吸道标本中可分离出甲型,H1N1,流感病毒,合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒,血清学检查,动态检测血清甲型,H1N1,流感病毒特异性中和抗体水平呈,4,倍或,4,倍以上升高,诊断,流行病学史,+,临床表现,+,实验室检测,流行病学史是诊断必备条件（！？）,疑似病例：流行病学史,+,临床表现,确诊病例：流行病学史,+,临床表现,+,病毒学或血清学检测,诊断标准,疑似病例,符合下列情况之一,发病前,7,天内与甲型,H1N1,流感疑似或确诊病例有密切接触,(,在无有效防护的条件下照顾患者，与患者共同居住、暴露于同一环境，或直接接触患者的气道分泌物或体液,),，出现流感样临床表现,发病前,7,天内曾到过甲型,H1N1,流感流行,(,出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发,),的国家或地区，出现流感样临床表现,出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型,确诊病例,出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果,甲型,H1N1,流感病毒核酸检测阳性,(,可采用,real-time RT-PCR,和,RT-PCR),分离到甲型,H1N1,流感病毒,血清甲型,H1N1,流感病毒的特异性中和抗体水平呈,4,倍或,4,倍以上升高,鉴别诊断,季节性流感、普通感冒,细菌性肺炎、传染性非典型肺炎,(SARS),传染性单核细胞增多症,巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌病,肺炎型流行性出血热,其他白细胞不升高的发热性疾病,主要依靠病原学检查,普通感冒和流行性感冒的区别,特征,普通感冒,流感,病原体,鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒,流感病毒,发热,少见,典型症状，常为高热,(39-40,度,),，持续,3-4,天,头痛,少见,显著,全身疼痛,轻微,常见,且严重,乏力、虚弱,轻微,早期出现,显著，可持续,1-2,天,鼻塞、喷嚏、咽痛,常见,有时有,胸部不适、咳嗽,轻度至中度、干咳,常见,可能严重,并发症,较少见,支气管炎、肺炎、可威胁生命,治疗,一般治疗,休息,多饮水,密切观察病情变化,对高热病例可给予退热治疗,给易于消化的饮食,抗病毒治疗,应及早应用抗病毒药物,对奥司他韦,(oseltamivir),和扎那米韦,(zanamivir),敏感,美国分离出的病毒株对金刚烷胺和金刚乙胺耐药,奥司他韦应尽可能在发热,48,小时内使用,(36,小时内最佳,),，疗程,5,天,成人用量为,75mg b.i.d.,1,岁的儿童患者应根据体重给药,15kg,者，予,15-23kg,者，,45mg b.i.d.,24-40kg,者，,60mg b.i.d.,40kg,者，,75mg b.i.d.,对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液,抗菌药物,有明确继发细菌感染使用,重症患者,送入,ICU,病房,低氧血症：积极氧疗，以保证血氧分压,60mmHg,鼻导管、面罩,机械通气（同时加强呼吸道管理）,出现多脏器功能衰竭时，采取相应治疗措施,病情严重,(,如感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征,),可考虑给予小剂量糖皮质激素治疗,不推荐使用大剂量糖皮质激素,其他治疗,中医辨证治疗,毒袭肺卫,症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽,治法：清热解毒，宣肺透邪,参考方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草,常用中成药：莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂,毒犯肺胃,症状：发热或伴有恶寒、恶心、呕吐、腹痛腹泻、头痛、肌肉酸痛,治法：清热解毒，化湿和中,参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴,常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等,毒壅气营,症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语,治法：清气凉营,参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角,必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等,临床分类处理原则,密切接触人群,收至指定地点进行,7,天医学观察,进行甲型,H1N1,流感病原学检查,预防性使用奥司他韦（,75mg,，,qd,，共,7,天）,观察期间未出现发热及流感样症状，观察期满解除隔离,观察期间出现发热及流感样症状，按照疑诊以上级别病例对待,疑诊病例,转至定点医院,安排单间病室隔离观察，不可多人同室,进行甲型,H1N1,流感病毒检查确定或排除诊断,及早给予奥司他韦治疗,隔离期满，甲型,H1N1,流感病毒检查阴性，可解除隔离,隔离期间甲型,H1N1,流感病毒检查阳性，按照确诊病例对待,按照甲类传染病预防、控制要求进行报告,确诊病例,转定点医院，收入甲型,H1N1,流感病房,可多人同室，床间距,1,米,给予奥司他韦治疗,按照甲类传染病预防、控制要求进行报告,确诊病例出院标准,同时满足下列条件，可以出院,体温正常，流感样症状消失,3,天，无并发症，临床情况稳定,流感样症状消失后，次日起连续,2,天（每天,1,次）咽拭子甲型,H1N1,流感病毒核酸检测均为阴性,医学观察,对“传染病病人”和“疑似传染病病人”的密切接触者，要在指定场所进行医学观察或采取其他预防措施,密切接触者的主要措施,登记并进行,7,天医学观察,尽量减少外出活动,疾控机构负责对密切接触者进行随访，每日测量体温和健康询问，做好登记,密切接触者的医学观察实行属地管理，由当地卫生行政部门组织实施,可居家医学观察，也可集中医学观察,医学观察开始前，专业人员应口头或书面告知被观察对象相关传染病的临床特点、传播途径等相关防治知识，负责医学观察的单位联系人、联系方式等,医学隔离,对医学观察期间出现发热或呼吸道症状者，在采取有效防护条件下，应立即送定点医疗机构进行医学隔离治疗,对疑似或者确诊病例采取限制手段，是防止传染病疫情扩散重要措施,在中国境内的一切单位和个人，必须接受疾控机构、医疗机构等有关传染病的调查、检验、采集样本、隔离治疗等防控措施,对甲类传染病病人，应予以隔离治疗，隔离期限根据医学检查结果确定。对疑似病人，确诊前在指定场所单独隔离治疗，或者根据传染病的潜伏期将其留验,对乙类或丙类传染病病人，根据病情采取必要的治疗和控制传播措施,法律特别规定，对拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施,防控工作,及早发现和诊治，保证疗效,未来防控更可能转入“持久战”,防控甲型流感不是政府部门的独角戏,防控从“国门”到“楼门”,“国门”严防输入性病例，“楼门”围堵密切接触者和非输入性病例,扩大监测网络，调整监测内容,防控重点转向社区监测,建立了“街道,居委会,楼门组长,居民”层级式沟通渠道，保证信息传递畅通快捷,归国留学生自觉居家医学观察,定点医院的隔离措施,通风良好，独立设区，与其他病区相隔离，有明显标识,分清洁区、潜在污染区、污染区，三区无交叉,医务人员办公室与病房有一定距离，无交叉,疑似患者单间隔离，房间内设卫生间,患者戴外科口罩，不能离开病房，严禁患者间相互接触,严格探视制度，不设陪护，原则上不探视，若患者病情危重必须探视时，探视者必须严格按照规定做好个人防护,甲型,H1N1,流感确诊患者病区要求,通风良好，独立设区，与其他病区相隔离，有明显标识,布局合理，分清洁区、潜在污染区、污染区，三区无交叉,分别设立医务人员和患者专用通道,患者戴外科口罩，仅限于病房内活动,收治重症患者的重症监护病房或者具备监护和抢救条件的病室应当设在隔离区,医务人员办公室与病房有一定距离，无交叉,严格探视制度，不设陪护，原则上不探视，若患者病情危重必须探视的，探视者必须严格按照规定做好个人防护,尽量减少转运患者。必须转运时，让患者戴外科口罩，转运人员做好个人防护，并事先告知接受区关于患者的诊断以及相应的医院感染防控措施。除急救外，运送途中避免实施机械通气等易引发气溶胶的危险操作,患者死亡后，应尽早将尸体送往太平间，告知太平间工作人员死者为甲型,H1N1,感染患者。太平间、殡葬工作者处理尸体时应当实施标准预防措施,定点医院基本设备及药品配置标准,床位要求,普通隔离病房,市级定点医院,30,张,县级定点医院,15,张,重症病房,市级定点医院,6,张,县级定点医院,3,张,基本设备配置,普通隔离病房,市级定点医院,县级定点医院,重症病房,市级定点医院,县级定点医院,基本药物,基本防护用品,消毒用品,医务人员防护原则,医务人员甲型,H1N1,流感的防护依据标准预防原则，并根据甲型,H1N1,流感的传播途径采取飞沫隔离和接触隔离措施,医疗机构应当根据医务人员在工作时接触甲型,H1N1,流感疑似患者或确诊患者，按照导致感染的危险性程度采取分级防护，防护措施应当适宜,谢 谢！,