甲状腺结节的诊断与治疗

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,Diagnosis and Treatment of Thyroid Nodules,甲状腺结节的诊断与治疗,杭州市第一人民医院 肿瘤外科,2020/11/3,1,甲 状 腺,2020/11/3,2,甲状腺解剖,分部：,1,-,峡部 2-4气管软骨,2,-,侧叶 上极平气管软骨，,下极平5-6气管软骨环,血管及神经：,甲状腺下动脉,3,-,静脉,甲状腺中静脉,2,-,神经,甲状腺上静脉,甲状腺下静脉,喉上神经,喉返神经,2,-,动脉,甲状腺上动脉,2,-,被膜,2020/11/3,3,甲状腺组织学切片,2020/11/3,4,甲状腺细胞,滤泡细胞,嗜酸性细胞（,Hurthle,细胞）,滤泡旁细胞（,C,细胞）,2020/11/3,5,甲状腺功能,甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，其结构单位为滤泡。,甲状腺素作用：,1,、,加快全身细胞利用氧的效能，加速 蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢，增加热能的产生；,2,、,促进人体的生长发育，在出生后影响 脑与长骨的生长、发育。,甲状腺的功能活动受大脑皮层下丘脑垂体前叶系统的控制和调节。,2020/11/3,6,炎 症：,急性 亚急性 慢性（桥本病） 甲状腺肿： 单纯性甲状腺肿 毒性甲状腺肿（甲亢） 良性肿瘤： 甲状腺腺瘤（包括高功能腺瘤） 畸胎瘤、血管瘤、平滑肌瘤（罕见） 恶性肿瘤： 甲状腺癌（乳头状、滤泡状、髓样癌、未分化） 甲状腺淋巴瘤 其他（鳞癌、肉瘤、转移癌等）,甲状腺疾病分类,所有疾病均可能出现结节,2020/11/3,7,单纯性甲状腺肿,甲状腺功能亢进,甲状腺炎,甲状腺腺瘤,甲状腺癌,2020/11/3,8,甲状腺结节的诊断和治疗,2020/11/3,9,甲状腺结节的流行病学,尸体解剖：,50%,以上,人群普查可触及：,3-,7%,（高分辨率）超声发现非触及：,20-,70%,甲状腺结节的恶性率：,5%,左右,随年龄增大而增加,男女比可达到,1:4,超声触诊,检出率取决于检测方法!,2020/11/3,10,美国,4.5/10,万,我国 13.12/10万,高发人群 ,70,岁,甲状腺癌年发病率,2020/11/3,11,病 因,放射线接触,自身免疫性甲状腺疾病,遗传因素,碘：缺乏或过量,2020/11/3,12,甲状腺结节的分类,胶性结节 胚胎型,良性实质结节 实性结节 胎儿型,滤泡性腺瘤 单纯型,先天发育异常 胶样型,癌性结节 嗜酸细胞型,单纯性 不典型型,退行性,囊性病变 癌性,25%,甲状旁腺囊肿,炎性,2020/11/3,13,甲状腺结节的诊断,病史,体格检查,超声检查,X,线摄片,甲状腺核素扫描,CT、,核磁共振等,甲状腺穿刺细胞学,实验室检查,2020/11/3,14,甲状腺结节的诊断,核心：区分良恶性,良性可能性大,有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史,有甲亢或甲减的症状,痛性结节或质地柔软的结节,2020/11/3,15,恶性可能性大,有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史,生长迅速，尤其在服用左旋甲状腺素治疗期间,儿童或青春期颈部外照射史,甲状腺触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节,颈部淋巴结肿大,年轻（,70,岁）,男性,结节, 4cm,占位效应症状：发声、呼吸或吞咽改变,Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med. 2004 Oct 21;351(17):1764-71,.,2020/11/3,16,甲状腺结节的实验室检查,T3,、,T4,、,TSH,TgAb,TPOAb,降钙素（,CT,）：髓样癌,Tg：,甲状腺全切后随访,注意：,Tg,对鉴别结节的良、恶性没有帮助,。,2020/11/3,17,评价甲状腺结节,最敏感,的检查方法（,ATA,：,A,级推荐,）,不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。,所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。,报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。,高清晰甲状腺超声检查,美国甲状腺协会,2009,年甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南（第三版）,2020/11/3,18,正常甲状腺,甲状腺腺瘤,甲状腺癌,2020/11/3,19,分化癌（,PTC）,伴有甲状腺外浸润的实性性状不整的肿瘤,分化癌（,PTC）,实性的形状不规整的肿瘤（内部回声低下，常常在内部可见砂砾状的强回声光点）,滤泡腺瘤，腺瘤性结节，分化癌,实性的形状规整的肿瘤（内部回声均一，常在被膜或结节内见到钙化灶）,滤泡腺瘤，腺瘤性结节,伴有囊性变的形状规整的肿瘤（实性部分的回声水平与正常甲状腺相似，常为多发）,囊肿，腺瘤样结节,圆形或椭圆形的无回声区域,主要的肿瘤,超声波所见,分级,超声检查,2020/11/3,20,甲状腺混合性肿物,甲状腺实性占位,（粗大钙化）,甲状腺实性占位,（微小钙化）,2020/11/3,21,缺乏晕环征,实体或低回声,回声异质性,边缘不规则,甲状腺结节的超声癌变征象,微钙化,腺体外延伸,富血流,前后径大于左右径,2020/11/3,22,Transverse sonogram of a 35-year-old man with a hypoechoic solid papillary thyroid carcinoma (arrowheads) with numerous punctate echogenic foci with no acoustic shadow representing microcalcifications. This nodule also has a partial hypoechoic halo.,2020/11/3,23,Papillary carcinoma in a 27-year-old woman with a palpable mass. Sagittal view of the left lobe of the thyroid gland shows a large, solid mass containing psammomatous calcifications, suspicious for papillary carcinoma. Cytology of a fine-needle aspirate confirmed the diagnosis.,2020/11/3,24,Papillary carcinoma. US of the thyroid gland shows an,irregular, solid,hypoechoic,nodule (arrows) containing some,coarse calcifications,(curved arrow).,2020/11/3,25,Longitudinal sonogram of a 39-year-old woman with a papillary thyroid carcinoma with peripheral, “egg-shell calcifications” casting an acoustic shadow which obscures other sonographic features of this nodule.,2020/11/3,26,Longitudinal sonogram of a 47-year-old man with a papillary thyroid carcinoma,metastasis to a cervical lymph node,(arrowheads). Numerous punctate,microcalcifications,are clearly seen.,2020/11/3,27,A, Longitudinal sonogram of a 35-year-old woman with a solid papillary thyroid carcinoma (arrowheads) with mixed echo texture and a partial, hypoechoic halo.,B, Color Doppler imaging of the same nodule shown in shows extensive intrinsic flow.,2020/11/3,28,X,线摄片,不常规使用,可以看到,:,气管移位,肺脏转移,钙化,(,提示乳头状癌或者髓样癌,),2020/11/3,29,Tracheal Deviation,2020/11/3,30,在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，,MRI,或,CT,不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故,不,推荐常规使用。,但在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿以及发现,颈部淋巴结转移,方面有特殊诊断价值。,CT,、,MRI,检查,2020/11/3,31,CT,检查,甲状腺多发腺瘤,甲状腺癌,2020/11/3,32,甲状腺核素检查,2020/11/3,33,惟一,一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。,依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 “热结节”、“温结节”和“冷结节”。,甲状腺核素扫描,2020/11/3,34,甲状腺核素扫描,“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织,“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织相近,“凉结节”：放射性密度明显低于正常甲状腺组织,2020/11/3,35,“热结节”占,10%,，“冷结节”占,80%,。,“热结节”中,99%,为良性，恶性极为罕见；,“冷结节”中恶性率,5,8,。,因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。,甲状腺核素扫描,2020/11/3,36,不能发现小于10,mm,的结节,对癌症诊断的敏感性是89-93%，,特异性仅有5%,适应征：高功能腺瘤(良性居多),检查颈部转移,甲状腺核素扫描,2020/11/3,37,甲状腺核素扫描,美国,ATA,建议：,对于有甲状腺结节的患者都应该查促甲状腺激素（,TSH,）,对于,TSH,低于正常者，为了除外甲状腺高功能腺瘤应该做甲状腺,ECT,检查（用,99m,TcO,4,或,123,I,），,（,A,级推荐）,美国,ATA,甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南,第三版,2020/11/3,38,甲状腺穿刺细胞学,鉴别结节良恶性,最可靠、最有价值,的诊断方法,（,A,级推荐）,利用粗针或细针刺入甲状腺，将采到的细胞涂到载玻片,上特殊染色后用显微镜检查,目前常用的是普通注射针进行穿刺，危险性很小，患者,无痛苦，门诊即可完成，几乎可以诊断所有甲状腺疾病,通过多点、多部位穿刺对较大结节注意穿刺周边部分，提高穿刺技术、改善染色方法，提高细胞学诊断水平可提高诊断准确率,美国,ATA,甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南,中国甲状腺疾病诊治指南,2020/11/3,39,A, Position of patient during FNA. Note: supine position and pillow under patients shoulder to allow hyperextension of the neck and maximal exposure. B,Syringe is placed in syringe-holder. C, Nodule is identified and stabilized with operators nonaspirating hand. The operator stands on the side of the patient opposite to that of the thyroid nodule. Current OSHA regulations require the use of gloves because of concern about blood-borne diseases. D, With a quick motion, the needle passes through the skin and enters the nodule. Immediate mild suction follows. As soon as aspirate appears, suction is released and the needle is withdrawn.,2020/11/3,40,甲状腺穿刺细胞学,敏感性65-100% 特异性70-100% 准确度92-95%,对癌变的诊断价值,美国 结节手术率 手术甲癌发现率,1980年 89.9% 14.7%,1993年 46.6% 32.9%,2020/11/3,41,甲状腺穿刺细胞学,能够肯定诊断的疾病,乳头状甲状腺癌,甲状腺髓样癌,未分化癌,桥本甲状腺炎,亚急性甲状腺炎,化脓性甲状腺炎,甲状腺囊性病变,甲状旁腺囊肿,2020/11/3,42,Photomicrographs of Specimens of Thyroid Nodules Obtained by FNAB,A : a benign hyperplastic nodule (colloid adenoma).,B : an atypical adenoma,C : a Hurthle-cell tumor.,D : a follicular carcinoma,E : a papillary carcinoma.,2020/11/3,43,治疗策略,依据,治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和,FNAC,的结果而定。,2020/11/3,44,治 疗,甲状腺恶性结节的处理,良性结节的处理,可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理,儿童甲状腺结节的处理,妊娠期间甲状腺结节的处理,2020/11/3,45,甲状腺恶性结节的处理,绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。,甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。,甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗。,2020/11/3,46,良性结节的处理,绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。,需要随诊，每,6,月,-12,月随诊一次。,甲状腺超声检查，必要时重复,FNAC,。,只有少数患者需要手术、药物和,PEI,等治疗,2020/11/3,47,良性结节的几种治疗方法,L-T4,抑制治疗,手术治疗,超声引导下经皮酒精注射（,PEI,）,放射性,131,碘治疗,2020/11/3,48,L-T4,抑制治疗,目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生,总体效果不理想,不良反应明确,不推荐广泛使用,只是适用少数甲状腺良性结节。,2020/11/3,49,L-T4,抑制治疗,适用于,生活在缺碘地区；,结节体积小，且年纪轻；,结节功能非自主；,2020/11/3,50,不适于：,血清,TSH,水平,1mU/L,且年龄大于,60,岁的男性患者,绝经后妇女,合并心血管疾病,合并骨质疏松,合并全身性疾病,L-T4,抑制治疗,2020/11/3,51,如果,L-T4,治疗,3,6,个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行,FNAC,。,L-T4,抑制治疗,2020/11/3,52,手术治疗,适应症,甲状腺结节患者出现局部压迫症状,伴有甲状腺功能亢进,结节进行性增大,FNAC,提示可疑性癌变,2020/11/3,53,超声引导下经皮酒精注射（,PEI,）,是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。,主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。,本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。,实性良性结节不推荐使用本法。,注意：,PEI,治疗前，一定要先做,FNAC,检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施,PEI,！,2020/11/3,54,PEI,前应详细了解结节的位置、大小、形态、边缘和血流状态。,操作过程中应始终监测穿刺针尖的位置，确保针尖位于结节内部。应注意患者的反应，患者一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音变化等表现，应立即停止操作。,应由有经验的医师实施。,超声引导下经皮酒精注射（,PEI,）,2020/11/3,55,放射性,131,碘治疗,目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。,有效性高达,80%-90%,。,适用于,自主性高功能腺瘤；,毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于,100ml,不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者。,2020/11/3,56,不适于结节巨大者,禁用于妊娠和哺乳期妇女！,放射性,131,碘治疗,2020/11/3,57,可疑恶性,/,诊断不明甲状腺结节的处理,甲状腺囊性或实性结节，经,FNAC,检查不能明确诊断者，应重复,FNAC,检查。,重复,FNAC,检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。,2020/11/3,58,儿童甲状腺结节的处理,儿童甲状腺结节相对少见，,恶性率高于成年人，癌肿占,15,。,对儿童甲状腺结节患者同样应行,FNAC,检查,当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。,2020/11/3,59,妊娠期间甲状腺结节的处理,妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。,妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性,131,碘治疗。,FNAC,可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。,恶性结节手术时间：在妊娠的,3,6,个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行。,如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行。,2020/11/3,60,甲状腺结节诊治流程 总结,甲状腺结节,病史、体检、,TSH,测定,TSH,正常或者升高,TSH,减低,核素扫描,自主功能结节,同位素治疗、随访观察、手术、无水乙醇注射治疗、激光治疗,临床评估,超声引导下细针穿刺,有确诊结果的,无确诊结果的,恶性,怀疑,良性,手术,重复穿刺,无确诊结果,手术,随访观察、或者手术、甲状腺激素抑制治疗、乙醇注射、激光治疗,怀疑恶性,手术,2020/11/3,61,甲状腺结节的处理,2020/11/3,62,甲状腺结节的处理,2020/11/3,63,甲状腺结节的注意事项,重视随诊,饮食,2020/11/3,64,谢谢,2020/11/3,65,