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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,狂犬病病毒,理化特性,:,易为脂溶剂,(,肥皂水,等,),、,75%,乙醇 、碘伏,、紫外线灭活,对季胺类化合物敏感：,新洁尔灭,对温度敏感，,60 30,秒或,100 2,秒即可被杀灭,易被巴氏消毒、紫外光、酸,(PH 4,以下,),、碱,(PH 10,以上,),灭活。,弹状病毒科狂犬病毒属,子弹状外形,(75nm180nm),1,2020/11/3,1,狂犬病毒的感染特点,狂犬病毒（,RABV,）是一种高度嗜神经性病毒，狂犬病是一种急性致死性神经系统损伤性疾病。,一旦狂犬病毒进入中枢神经，侵犯脑和脊髓的神经细胞，并大量增生，则引起神经细胞功能紊乱和退行性病变，机体开始出现症状。,狂犬病毒在脑神经细胞中大量增生后，通过传出神经离心性地向外扩散到周围神经及其所支配的组织中，从而引起广泛的非神经组织的感染。常累积于唾液腺，病毒大量增生而由唾液腺排除体外。,一般出现典型的狂犬病症状后一周内死亡。,2,2020/11/3,2,狂犬病,致病机理,被动物咬伤而感染病毒,通过肌肉周围,神经末梢,进入神经系统,在神经系统中,向心性移动,进入大脑细胞引起,全脑炎,通过周围神经进入,分泌腺,体：,在唾液中分离到病毒,每小时移,动,1,毫米,2020/11/3,3,到临床发病时，病毒已广泛分布于身体内,一般以严重的神经病学症状和死亡为特征。,临床首发症状,通常是,伤口部位神经性疼痛,(,病毒在背根神经节复制和神经节炎引起,),。,麻痹型狂犬病,的虚弱无力是,周围神经功能障碍引起,。,神经系统受损和功能紊乱,4,2020/11/3,4,狂犬病脑炎特点,狂犬病毒,(RABV),首先从,咬伤部位侵,入,，在,伤口附近的横纹肌细胞内小量,增殖,，然后,从横纹肌细胞侵入邻近的,神经末梢,，最终必须,进入中枢神经系,统,(CNS),才可能引起狂犬病的症状。,绝大多数,狂犬病,CNS,病理学表现,为,急性脑脊髓炎,，常常没有,显著的显微镜下改变，脑部可以轻度肿胀、脑膜和脑实质血,管轻度充血伴有少量炎症细胞浸润，这也是其他,急性病毒性,脑炎,常见的,共同表现,。,5,2020/11/3,5,临床症状,愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。,“,恐水,”,症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。,2020/11/3,6,狂犬病的传染源,几乎所有的温血动物对狂犬病毒易感,动物狂犬病以家养动物为主,犬是狂犬病毒的主要宿主，其易感性中等，幼犬比成年犬更易感。潜伏期一般为,27,周。,猫对狂犬病高度易感，多半是从狂犬传播而来，为次要的动物宿主，,但,很少参与种内传播。,野生动物是狂犬病毒的主要自然贮存宿主,蝙蝠,野生啮齿类的野鼠、松鼠、鼬鼠等；狼；狐狸,7,2020/11/3,7,带毒犬,(,犬狂犬病毒携带状态,),外表正常的犬咬伤人后，人发病身亡而犬却健在,，为,狂犬病毒携带状态,病毒分离,:,广西,(1.4%),抗原,/,核酸检测,:,广东,(17.8%),、湖南,(2.9%),、贵州,(3.4%),Fekadu,报告的,5,只健康犬的唾液中从第一次分离出狂犬病毒后存活,339,个月,8,2020/11/3,8,狂犬病传播途径,理论上，狂犬病可以被任何一种哺乳类动物传播，但人类只能通过,感染动物的唾液,接触,开放的伤口或粘膜,而感染,。,犬,猫,老鼠？,不合格的疫苗,、,气溶胶传播,、,未认识到感染的供体的器官移植,，也可以导致狂犬病。,角膜移植、肝移植,9,2020/11/3,9,狂犬病潜伏期,潜伏期是指暴露,(,一般指咬伤,),之日到狂犬病脑炎症状出现之间的时间。,一旦暴露和感染发生，潜伏期即开始。,狂犬病潜伏期长短变化是其他病无法比拟的，可短至,4,日，长至几年。许多公共机构研究数字表明，面部咬伤后潜伏期大约,5,周，肢体咬伤,8,周。,短潜伏期常见于儿童的面部、头部和颈部严重或多部位咬伤,某些文献提及的长潜伏期,(19,年或更长,),，其可能是患者将新近不太明显的暴露史遗忘了；,或者,是病毒潜伏在神经系统某些部位，直至被另一种感染或某些紧张因素所激活。,动物试验表明，病毒在潜伏期中停留在暴露的部位，感染的鼠切除感染的肢体可以防止狂犬病发生。,10,2020/11/3,10,决定潜伏期时间的因素,伤口暴露情况,1.,暴露部位与脑之间距离,2.,伤口严重程度和伤口的大小,3.,伤口部位病毒的含量,4.,机体的免疫状况,5.,暴露的部位是否富含神经细胞,潜伏期的关键：,在病毒到达神经元之前是否有足够的时间使疫苗的预防治疗产生保护性中和抗体,11,2020/11/3,11,国家新规范修订背景,国家修订原因,随着我国狂犬病疫苗和被动免疫制剂研制技术进展，,06,版规范部分内容不能完全适合工作需要,06,版规范缺乏对狂犬病暴露后处置机构和人员的相关规定,广东省卫生厅,广东省狂犬病暴露后医学处理工作指引（,2007,年版）,已有,处置机构和人员的相关规定,2020/11/3,12,国家新规范修订背景,修订依据,WHO,及美国,CDC,（,ACIP,）推荐的狂犬病暴露后处置指南,中国狂犬病当前疫苗研究、临床治疗及基层计划免疫工作现状,组织实施,原卫生部组织中国,CDC,、中检所、临床专家及基层计划免疫工作人员于,2009,年,10,月,10,日前完成修订工作,2020/11/3,13,2009,版主要内容简介,暴露定义,第,1,条,暴露分级,第,2,条,医生处置流程,第,3,条,分级处置原则,第,4-6,条,伤口处理方法,第,7-9,条,疫苗接种程序与方法,第,10,条,几种常见特殊情况处理,儿童计划免疫疫苗,第,11,条,延迟怎么办,第,12,条,同一品牌,使用原则,第,13,条,不良反应,第,14,条,冻干疫苗稀,第,15,条,2020/11/3,14,2009,版主要内容简介,被动免疫制剂使用,第,16-20,条,再次暴露后处置,第,21,条,抗体检测,第,22,条,不良反应处理,第,23,条,暴露前免疫,第,24-26,条,处置门诊和持证岗规定,第,27-29,条,第三十条 如药典或者产品说明书的内容发生变更，本规范的相关内容从其规定。,2020/11/3,15,狂犬病暴露定义,第一条：狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或,不能确定健康的狂犬病宿主动物,咬伤、抓伤、舔舐,粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口或粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织,。,06,版为“狂犬病宿主动物 ”,修改理由：根据,WHO,和美国,CDC,的判定方法， 应首先对伤人的动物进行判断，如确定健康，则无需进行暴露后免疫（如犬和猫的观察期为,10,天）,06,版为“皮肤或粘膜破损”,修改理由：,1.,按照美国,CDC,对暴露的定义，应该还包括“开放性伤口或黏膜接触可能感染狂犬病动物的唾液或组织”，此种情况属于“,non-bite”,的情形；,2.,按照,WHO,对于暴露的分级，英文翻译出来应该是“粘膜或破损皮肤处”而非“皮肤或粘膜破损处”，即使粘膜未破损，也存在感染的可能性,。,2020/11/3,16,狂犬病暴露定义,更加科学：真正健康的动物是不可能传播狂犬病,WHO,提出暴露以后观察动物,10,日，动物还健康就停止接种。,为什么我们不采用？,前提是非高发区而且动物有完整接种记录,发达国家能够方便快速检测动物唾液或者颅脑是否有病毒,2020/11/3,17,狂犬病暴露定义理解,平时具体到工作怎么办？,现在很难甄别是不是健康！,高风险：家养动物及野生动物以及蝙蝠咬伤后还是必须处理,风险低的健康动物比如牛、羊、猪,不建议,处理，但是患者要求的还是处理,2020/11/3,18,第二条,按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级,I,级：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔；,级：裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤；,级：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口或粘膜被污染。,2020/11/3,19,暴露分级释义,I,级,：符合以下情况之一者,1.,接触或喂养动物,2.,完好的皮肤被舔,简单说就是有接触未受伤,2020/11/3,20,暴露分级释义,II,级,：符合以下情况之一者,1.,裸露的皮肤被轻咬,2.,无出血的轻微抓伤或擦伤,简单说受伤了但没有出血,注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精,擦拭暴露处，如有疼痛感为,II,级,.,，无疼痛为,I,级,.,不能够肯定时算,II,级。,2020/11/3,21,暴露分级释义,III,级,：符合以下情况之一者,1.,单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤： “贯穿性”表示至少已,伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血,2.,破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微,小皮肤破损,3.,粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大,便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物,污染,出血的损伤或者粘膜接触,2020/11/3,22,狂犬病暴露后的风险,头面部多处咬伤：,50,80,手指手掌手臂多处咬伤：,15,40,一般情况：,10,以下,是否发病跟很多因素有关,2020/11/3,23,第三条,狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级别后，,根据需要,，要立即进行伤口处理；,在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施,2020/11/3,24,第四、五条,第四条 判定为,I,级暴露者，无需进行处置,第五条 判定为,级暴露者，,应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。,确认为,级暴露者且免疫功能低下的，,或者,级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照,级暴露处置,2020/11/3,25,第六条,判定为,级暴露者，,应当立即处理伤口，并,注射狂犬病被动免疫制剂，随后,接种狂犬病疫苗,2020/11/3,26,三步处理同等重要,级暴露者必须是三步处理；重要性是同等的！,缺一步必须说明原因并且要签字,标准化处理是保护自己最好的方法！,2020/11/3,27,第七、八、九条,伤口处理,包括彻底冲洗和消毒处理。,局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。,清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉,伤口缝合,特殊部位的伤口处理,2020/11/3,28,第十条 首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好,接种程序：,一般咬伤者,于,0,（注射当天）、,3,、,7,、,14,和,28,天各注射狂犬病疫苗,1,个剂量。,狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种,1,个剂量。,注射部位：上臂三角肌肌内注射。,2,岁以下,婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。,禁止臀部注射,。,如,不能确定,暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露,数月,而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗,与,2010,年版药典和使用说明书完全一致的地方。,强调的是合格疫苗，是不是首剂加倍看各自说明书,06,版为“,6,岁以下”,修改理由：,对于,2,岁以上婴幼儿，其上臂三角肌发育应该较完全。,由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测,且腹股沟免疫反应差,2020/11/3,29,第十一条,正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。,理解：可能的话尽可能先停用计划免疫接种目的是区别副反应来源,2020/11/3,30,第十二条,接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，,当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间,按延迟后的原免疫,程序间隔时间相应,顺延,2020/11/3,31,第十二条,必须强调按时全程,病人自己没按时来可以但是医务人员不能够算错时间,具体工作：第二针可以适当错一两天、第三针两三天、第四针可以时间长点、最后一针可以取消。错后的原免疫程序间隔时间相应顺延,前三针错后时间太多重来，没特别情况不要提前,2020/11/3,32,第十三条,应当尽量使用,同一品牌,狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射,06,版为“同一厂家”,修改理由：,目前一些大城市狂犬病预防处置门诊并不允许病人带走疫苗，部分门诊的病人就诊量很大，对某一病人而言，一个月内的,5,次接种很难都用同一批号的疫苗。出于可操作性考虑，临床专家建议将“同一厂家同一批号”改为“同一品牌”。,2020/11/3,33,第十四条,狂犬病病死率达,100%,，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。,接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。,极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。,发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序,2020/11/3,34,第十四条析,无任何禁忌症,出现反应要不要重新接种,局部红肿、硬结不能够轻易诊断感染,2020/11/3,35,第十五条,冻干狂犬病疫苗稀释液应当严格按照说明书要求使用。,2020/11/3,36,第十六条,被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重,20,个国际单位（,20IU/kg,），抗狂犬病血清按照每公斤体重,40,个国际单位（,40IU/kg,）计算。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。,2020/11/3,37,第十七条,注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。,当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。,2020/11/3,38,第十八,条,如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，,接种首针狂犬病疫苗,7,天内（含,7,天）仍可注射被动免疫制剂。,不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。,2020/11/3,39,第十九条,对于粘膜暴露者，,应当将被动免疫制剂滴,/,涂在粘膜上。,如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。,2020/11/3,40,第二十,条,注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。,2020/11/3,41,第二十二条,使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免疫后，一般情况下无需对免疫效果进行检测。如需检测抗体水平，应当采取中和抗体试验进行检测，包括快速荧光灶抑制试验（,RFFIT,）、小鼠脑内中和试验,2,种方法,2020/11/3,42,第二十四、二十五条,（新增）,狂犬病高暴露风险者应进行暴露前免疫,高暴露风险者定义,从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等,暴露前基础免疫程序,0,、,7,、,21,（或,28,）天各接种,1,剂量狂犬病疫苗,持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，,1,年后加强,1,针次，以后每隔,3-5,年加强,1,针次,2020/11/3,43,第二十六条,（新增）,妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫,免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测,对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有程序,2020/11/3,44,第二十七条,县级以上地方卫生行政部门应当对辖区内狂犬病暴露预防处置门诊进行合理布局。,从事狂犬病暴露预防处置的医师须经,县级,以上地方卫生行政部门,培训考核合格,后，方可上岗,2020/11/3,45,第二十八、二十九条,第二十八条 狂犬病暴露预防处置门诊,应当,具备,必要的伤口冲洗、冷链等设备,和应急抢救药品。,第二十九条 狂犬病暴露预防处置门诊应当建立健全相应的管理制度。,主要包括冷链管理、,知情同意书、,接种登记、,不良反应登记报告等,2020/11/3,46,第三十条,如药典或者产品说明书的内容发生变更，本规范的相关内容从其规定,发布日期：,2009,年,12,月,11,日,说明书是有法律效力,规范是原卫生部发的,2010,年最新的药典是,2010,年,1,月出版的，,产品说明书是由原卫生部下的国家食品药品监督管理局批准使用。,2020/11/3,47,世界卫生组织推荐狂犬病暴露后疫苗接种方案,2020/11/3,48,人类狂犬病预防,-,暴露后预防治疗（,PEP),PEP,是狂犬病暴露后,唯一,挽救生命的办法,世界卫生组织推荐四种狂犬病,PEP,疫苗接种方案,肌内注射方案,五针法（,Essen regimen,）及,“,2-1-1”,（,Zagreb regimen,）,方案,皮内注射方案,泰国红十字皮内注射法,（,2,点皮内注射法）,及牛津八点法,（,8,点皮内注射法,）,所有,WHO,的,PEP,方案均被证实是有效、安全的,Source: WHO Expert Committee on Rabies, 8th report, Geneva 1992,2020/11/3,49,2010,年,4,月,1,日前中国只批准了“五针法”免疫程序，,2010,年,4,月,1,日狂犬病疫苗的暴露后人群,4,针法（,2-1-1,方案）免疫程序获得国家食品药品监督管理局批准使用。,2020/11/3,50,广东省关于,选择人用狂犬病疫苗接种方案指导意见,（粤疾控,2010156,号）,2020/11/3,51,
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