泌尿系损伤

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泌尿系统损伤,Injury to,Urinary system,泌尿系统损伤发生部位多见于,男性尿道,，在发达地,区或战时则以,肾损伤,为多见。,男性尿道,肾,膀胱,输尿管,1,、泌尿系统各脏器解剖位置隐蔽，不易受伤。,当胸、,腹、腰、或骨盆受到严重暴力打击时应注意有无泌尿系,统损伤。,2,、泌尿系统损伤的主要病理表现是出血和尿外渗。,出血可引起休克；血块可阻塞尿道影响肾功能,出血和尿外渗可继发感染，晚期可发生尿瘘或尿道狭窄。,肾损伤,输尿管损伤,膀胱损伤,尿道损伤,泌尿系损伤,约占全部急症损伤的,10%,。,随着工业和交通的发展，有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。,损伤的部位多见于男性尿道。在发达地区或战时，以肾脏损伤多见。,泌尿系损伤特点,多合并有其他脏器损伤,肾脏：肾周组织、肋骨保护 暴力有关,输尿管： 位置深,最少见 多为,医源性,膀胱：盆腔内,充盈时易损伤,尿道：骨盆骨折时,最多见,泌尿系损伤主要表现：,出血及尿外渗,第一节 肾损伤,前 言,肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面,脏器保护，不易受到损伤。但,肾实质脆弱，包膜薄，,受到暴力打击时会发生破裂；肾在脂肪囊内有一定活,动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤,。肾损伤,多见于男性。,肾损伤,病因与病理,肾 损 伤,开放性损伤,闭合性损伤,轻度肾损伤：肾实质挫伤、肾实质部分裂伤,重度肾损伤：肾实质全层裂伤、横断或碎,裂、肾盂撕裂,肾血管损伤：肾蒂或肾段血管撕裂,肾损伤,医源性损伤,直接暴力,：车祸、外力撞击，最常见,间接暴力,：减速、坠跌、爆震波冲击,肌肉收缩,：负重、剧烈运动,1,、休克,多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤,2,、血尿,与损伤程度不一致,3,、疼痛,腹痛 腹膜刺激症 肾绞痛,4,、腰腹部肿块,出血多 尿外渗,5,、发热,损伤,8,小时以上 继发感染,临床表现,(,与损伤程度有关,),肾损伤,诊断,1,、病史与体格检查,2,、化学检查,尿液检查（,RBC,、乳酸脱氢酶）,3,、,物理检查,B,超检查,大剂量排泄性尿路造影（,IVU,）,动脉造影（,DSA,）,CT:,精确了解伤情,肾损伤,治疗,肾损伤,1,、紧急处理,伴严重休克的肾损伤患者需迅速进行输血、输液等抗休克治疗，并确定是否合并其他脏器损伤。即使血压正常也应密切观察病情变化，预防休克发生，并尽快定性、定位检查，明确伤情，为下一步决策做准备。,肾损伤,2,、保守治疗,（,1,）绝对卧床,24,周，病情稳定，尿检正常后方可离床。,恢复后,23,个月不参加体力劳动。,（,2,）密切观察，注意生命体征变化；注意肿块大小有无,变化；注意尿中血浓度变化；定期复查血常规,（,3,）补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足,够尿量。,（,4,）早期使用抗生素预防感染,（,5,）对症治疗,治疗,肾损伤,治疗,3,、手术治疗,（,1,）开放性肾损伤,开放性肾损伤的治疗一般原则是立即手术探查。,尤其是不能确定损伤程度或是否有合并其它脏器损伤,时，更应积极手术探查。,（,2,）闭合性肾损伤,严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需早期手术治,疗。闭合性肾损伤保守治疗过程中出现以下情况,时应手术治疗,经积极抗休克治疗症状未有好转,血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降,腰、腹部肿块逐渐增大，局部症状明显,疑有腹腔内脏器损伤,肾损伤,治疗,手术与损伤病理类型,肾挫伤 不需手术可自愈,肾部分裂伤 一般不需手术可自愈,肾全层裂伤 一般需手术,肾蒂损伤 迅速确诊进行手术,治疗,原则,：,1.,多数可保守治疗，少数手术治疗,2.,手术治疗,所有开放性肾损伤,确诊为严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤,保守治疗期间发生：,抗休克无效,血尿加重,腰腹肿块增大,有腹腔脏器损伤可能,只有在肾严重碎裂或肾血管撕裂，无法修复，,而对侧肾功能良好时，才行肾切除,治疗,肾损伤,治疗,4,、并发症的治疗,（,1,）,腹膜后尿囊肿和肾周脓肿,需手术治疗,（,2,）,恶性肾性高血压,需行血管修复或肾切除术,（,3,）,肾积水,需行成形术或肾切除术,（,4,）,持久性血尿,经肾动脉造影证实为局限病变,者可行选择性肾动脉拴塞术,一,.,病因,:,(,一,),手术损伤：,最常见,1.,妇科手术：,输尿管误伤,(,单侧结扎不易发现，钳夹,),于子宫动脉根部结扎，影响其血运,过分游离输尿管，缺血坏死，瘘形成,2.,直肠手术：,第二节 输尿管损伤,(,二,),外伤性损伤：,枪伤或刀伤；车祸或坠跌致钝性损伤,(,三,),器 械 损 伤：,输尿管镜操作，检查，套石及活检,(,四,),发射性损伤：,盆腔肿瘤的放疗,输尿管损伤,二,.,临床表现,漏尿或尿外渗：,急性：,术后数天内，伤口、腹腔、阴道,慢性：,术后,2,3,周，常见输尿管阴道瘘,感染症状：,发热、腰痛，伤口感染，腹膜炎,无 尿：,双侧输尿管结扎、断裂,血 尿：,可无或持续存在,梗阻症状：,炎症、水肿、粘连致输尿管狭窄,输尿管损伤,三,.,诊 断,早期诊断：,一期修复，恢复好，并发症少,1,、有可能损伤输尿管的手术及操作,2,、术野发现尿液,3,、术后引流管液体较多较清而尿量相对较少,2.,后期诊断：,IVP,检查：,95,可发现，输尿管梗阻、,扭曲，造影剂外溢。,逆行造影：,IVP,有疑问时,美兰灌注：,鉴别膀胱或输尿管阴道漏,输尿管损伤,四,.,治 疗,治疗目的：,恢复正常尿路通畅,保护患侧肾脏功能,治疗原则：,彻底引流尿外渗,术中发现,：一期修复，留置支架管, 24,小时：,行肾造瘘，,3,月后修复,（过去）,输尿管损伤,早期处理原则,尽早修复，保护肾功能,1),钳夹伤或小穿孔：双,J,管内支架留置,7-10,天,2),输尿管结扎：局部切除，重新吻合，内支架,3),输尿管断离：再吻合，膀胱瓣，自体肾移植,回肠代输尿管等,输尿管损伤,晚期处理原则,1),输尿管狭窄：扩张，置管，手术整形,2),尿瘘：发生后,3,个月，手术修复,3),输尿管损伤完全梗阻不能解除，肾造瘘，,1- 2,月后再修复,4),输尿管损伤引起严重肾功能损害或感染，,对侧肾功能正常，可行肾切除,输尿管损伤,第三节 膀胱损伤,前 言,膀胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一,般不易受伤。膀胱充盈时可伸展至下腹部，这时膀胱,壁薄，易受伤害。另外还有医源性损伤，常见于膀胱,镜检查和腔内手术操作时发生，由于临床医疗技术不,断提高，目前医源性损伤很少见。,膀胱损伤,膀胱损伤,病因与病理,膀 胱 损 伤,开放性损伤,闭合性损伤,腹膜外型,腹膜内型,膀胱损伤,1,、休克,2,、血尿、排尿困难,3,、腹痛,4,、尿瘘,临床表现,膀胱损伤,诊断,1,、下腹部、臀部或会阴部外伤史,2,、血尿和排尿障碍,3,、导尿试验：膀胱注水试验,4,、,X,线检查：膀胱造影,膀胱损伤,休克处理,轻度膀胱挫伤：留置导尿，抗感染,膀胱破裂：,闭合性,留置导尿观察；,出血尿外渗严重则手术治疗,开放性,手术,手术目的：引流尿液、控制出血、裂口修补,尿外渗引流,治疗,膀胱损伤,第四节 尿道损伤,阴茎部尿道,前尿道,球部尿道,前列腺部,尿道,后尿道,膜部尿道,男性尿道解剖以尿生殖膈（三角韧带）为界，分为前、后尿道。盆腔以外部分为前尿道，由尿道球部及阴茎部组成，后尿道由膜部尿道和前列腺部尿道组成，位于盆腔内。尿生殖膈由两层筋膜组成，其间含有会阴深横肌，该肌部分纤维形成括约肌，尿生殖膈附在骨盆上。,各部均可发生损伤，尤以球、膜部多见。,前言,尿道损伤的原因：,尿道开放性损伤,尿道闭合性损伤,弹片伤,锐器伤,挫伤,撕裂伤,腔内器械直接损伤,病理,尿道挫伤,尿道裂伤,尿道断裂,分期,损伤期（,3,天内）,炎症期（,3,天,-3,周）,狭窄期（,3,周,-3,月）,前、后尿道损伤的比较,致伤方式和受伤部位,后尿道,骨盆骨折、膜部损伤,前尿道,骑跨伤、球部损伤,尿道损伤,前尿道损伤,尿道损伤,前尿道损伤,病因与病理,前尿道损伤多发生于尿道球部。多为,“骑跨伤”。,发生“骑跨伤”时，将尿道挤向耻骨联合引起尿道挫伤、裂伤或完全断裂。尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的,会阴浅袋,。会阴浅筋膜远断附着于腹股沟部，近端与腹壁浅筋膜相连，后方附着于会阴三角韧带。尿道阴茎部破裂时，若阴茎筋膜完整，尿外渗和血肿局限于阴茎筋膜内，若阴茎筋膜破裂尿外渗和血肿范围与球部损伤相同。,尿道损伤,前尿道损伤,尿道损伤,前尿道损伤,临床表现,前尿道损伤,临床表现,：,1.,尿道口滴血,2.,排尿困难,3.,局部血肿,4.,疼痛，排尿时加剧,5.,尿外渗,诊断,尿道损伤,前尿道损伤,前尿道损伤,诊断要点,：,1.,骑跨伤病史,2.,典型的血肿和尿外渗分布,3.,试插导尿管,4.,尿道造影,治疗总原则：包括后尿道损伤,恢复尿道的延续性,引流膀胱尿液,彻底引流尿外渗,治疗,尿道损伤,前尿道损伤,前尿道损伤,治疗原则,：,1.,抗休克,2.,抗感染,3.,导尿成功则留置,2-3,周,4.,尿道完全断裂插管失败则端端吻合术,或膀胱耻骨上造瘘术,5.,处理并发症：尿外渗引流、尿道扩张,治疗,尿道损伤,前尿道损伤,尿道损伤,前尿道损伤,治疗,1,、尿道挫伤及轻度裂伤,病人症状较轻，尿道造影无尿外渗，可行留置导,尿,1,周，同时应用抗生素，并密切观察病情变化。,2,、尿道撕裂伤,不能插入导尿管者，可行膀胱穿刺造瘘，,23,周,后定期行尿道扩张,治疗,3,、尿道断裂,应即时行尿道修补术，清除血肿，吻合尿道。,4,、并发症处理,（,1,）尿外渗：尽早施行尿外渗部位多处切开引流，,并作耻骨上膀胱造瘘，,3,个月后再修补尿道。,（,2,）尿道狭窄：定期尿道扩张；腔内瘢痕组织切开；,经会阴尿道修补术，如合并尿瘘要一并切除或搔扒。,尿道损伤,前尿道损伤,尿道损伤,后尿道损伤,尿道损伤,后尿道损伤,病因与病理,后尿道损伤多发生于,尿道膜部,。膜部尿道穿过尿生殖膈，尿生殖膈含横纹肌括约肌，它附着在耻骨下枝，当挤压伤引起骨盆骨折时，尿生殖膈移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。因平滑肌括约肌尚完整，膀胱内仍可贮存澄清的尿液，一旦有排尿动作就会发生尿外渗，尿液渗至膀胱周围。,尿道损伤,后尿道损伤,后尿道损伤,临床表现,：,1.,休克（多为骨盆骨折引起）,2.,少量尿道出血,3.,排尿困难（急性尿潴留）,4.,下腹部疼痛,5.,尿外渗及血肿,尿道损伤,后尿道损伤,临床表现,后尿道损伤,诊断要点,：,1.,骨盆骨折史,2.,排尿困难，尿潴留,3.,直肠指检：前列腺尖浮动及柔软血肿,指套染血提示直肠破裂,4.X,片示骨盆骨折,尿道损伤,后尿道损伤,诊断,后尿道损伤,1),紧急处理：,骨折患者需平卧，抗休克，,行膀胱造瘘引流尿液。,2),手术治疗：,早期手术：,恢复尿道连续性，行会师术；,严重休克者仅行膀胱造瘘引流。,二期修复：,先行膀胱造瘘，,3,6,月后手术。,并发症的处理：,尿道狭窄,：尿道扩张，尿道内切开,尿道瘢痕切除、端端吻合术,直肠损伤,：早期修补并暂时结肠造瘘,尿道损伤,后尿道损伤,治疗,尿道会师术（立即修补法）,后尿道损伤,尿道会师术（立即修补法）,腹膜外膀胱破裂 后尿道损伤 前尿道损伤,病因 骨盆骨折 骨盆骨折,骑跨伤,膀胱情况,空虚,充盈 充盈,尿外渗范围 耻骨后间隙 耻骨前间隙,会阴浅袋,试插导尿管,顺利,后尿道受阻 前尿道受阻,膀胱注水试验,少或无,等或更多 等或更多,直肠指检 前壁压痛 前壁压痛 正常,前列腺位置 正常,上升,正常,X,线造影,膀胱处外溢 断裂处外溢 断裂处外溢,尿道损伤,(urethral injuries),阴茎损伤,阴茎骨折,-,勃起时,阴囊及其内容物损伤,外伤,-,阴囊血肿,睾丸损伤,-,不育可能,谢 谢！,