病案信息学第三章__病案基础管理

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,彭 勇,第三讲,病案基础管理,广东药学院信息工程系,第一节病人姓名索引,索引是加速资料检索的方法。,通常索引需要将资料归纳成类、列成目录，并按特定的标记和一定顺序排列。,病案哪些信息可以制成索引？,第一节病人姓名索引,病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引，通过它可以链接所有的医疗信息，因此被称为病人主索引,(Patient master index,，,PMI),。,在建立医院信息系统时，它将是最基础，也是应当首先考虑建立的索引。,应当尽量使用计算机管理病人姓名索引。,一、病入姓名索引的内容,(1)病人的姓名(包括曾用名)。,(2)病人的 (包括工作及家庭住址)。,(3)病案号。,(4)病人的身份证号。,(5)病人的出生日期(年、月、日) 。,(6)国籍、民族、籍贯、职业。,(7)其他有助于鉴别病人身份的唯一性资料，如未成年人父母亲的姓名等。,(8)可附加的资料,住院和初诊科别、出院日期、治疗结果(出院或死亡),有些国家还要记录负责医师的姓名及病人母亲的未婚姓名。,二、病人姓名索引的应用,1,、查找病案,2,、支持医院信息系统主索引,识别病案,识别病人,联系病人所有的资料,3,、支持病人随诊,病人的个人信息和住址使医师可以与病人保持联系，获得病人出院后的信息。,4,、支持某些统计研究,可为某一目的的统计提供数据，如人口统计、流行病学统计等。,三、建立病人姓名索引的流程,1,、病人信息的采集,审核 ：要求项目填写完整,2,、核对病人身份证明资料,查重：以鉴别病人是否曾建有病案,3,、填写病人姓名索引卡,建立索引卡,(,手工操作,),，并录入数据库中。,4,、病人姓名索引的保存,编排储存,四、病人姓名索引的排列方法,国内曾使用过的索引方法有：,偏旁部首法、笔画法、五笔检字法、四角号码法、罗马拼音法、注音字母法、汉语拼音法、四角号码与汉语拼音合用的编编排等。,汉语拼音法,四角号码法,四角号码与汉语拼音合用的编编排,四角号码，汉语词典常用检字方法之一，用最多,5,个阿拉伯数字来对汉字进行归类。,四角号码检字法由王云五发明，他在,1925,年,5,月著,号码检字法,并由商务印书馆出版。,四角号码把每个字分成四个角，每个角确定一个号码，再把所有的字按着四个号码组成的四位数的大小顺序排列。,把汉字笔形分为十类,头、横、垂、点、叉、插、方、角、八、小，再分别用数字,0,9,表示。,每个字四个角的笔形按其位置左上、右上、左下、右下的顺序取号。,查字时，按四位号码大小查找该字。,1.,取角顺序：每字按（,1,）左上角（,2,）右上角（,3,）左下角（,4,）右下角的次序取四个角的号码。,举例：端先取左上角,0,，其次取右上角,2,再取左下角,1,，最后取右下角,2,，端,=0212,。,2.,取角方法：,（,1,）、一笔可以分角取号。,例：“以”左边是一笔，上取为,2,，下取为,7,。,（,2,）、一笔的上下两段和别笔构成两种笔形的，分两角取号。,例：“水”左边，上取,1,，下取,9,。,（,3,）、下角笔形偏在一角的，按实际位置取号，缺角作,0,。,例：“妒”右下角缺，取为,0,。,（,4,）、凡外围是“口、门（门）”的三类字，左右两下角改取里面的笔形。,例：田,=6040,。,（,5,）、一个笔形，前角已经用过，后角作,0,。,例：“王”左上角为一横，取,1,，右上角因为前面已经用过，所以取,0,。,3.,附号：,（,1,）、四角号码字较多时，再取靠近右下角（第四角）上方一个笔形作“附号”，如果这一笔形已被右上角用过，则作,0,。,（,2,）、四角和“附号”相同的字，照各字所含横笔数目，顺序排列。,如：,“如“：左上为叉,=4,，右上为口,=6,，左下为叉,=4,，右下为口但已被右上所用,=0,，所以“如”的四角号码为,4640,4.,取角时应注意几点：（,1,）、角形有两单笔或一单笔一复笔的，不论高低，一律取最左或最右的笔形。（,2,）、有两复笔可取的，在上角取较高的的复笔，在下取较低的复笔。（,3,）、当中起笔的撇，下角有他笔的，取他笔作下角，但左边起笔的撇，取撇笔作角。,例子：“ 如”：左上为叉,=4,，右上为口,=6,，左下为叉,=4,，右下为口但已被右上所用,=0,，所以“如”的四角号码为,4640,有些特殊的字，容易导致重码的，比如“国字框”和“冂”等，有些字典作了调整，规定下两角取号时取将外框剔除后的笔画，比如： 国：,60103,口诀：,横一垂二三点捺，叉四插五方框六，七角八八九是小，点下有横变零头。,汉语拼音与四角号码法合用的编制方法,(1),编制方法,1),对汉语拼音的要求；只编姓名中每个字汉语拼音的第,1,个字母。,2),对四角号码的要求：只编姓名中每个字上方两角的码或下方两角的码。,3),在姓名每个字的上方，同时标出汉语拼音字母和四角号码中的两个码。,(2),排列方法,1),姓的排列：首先按姓的第,1,个拼音字母排列，将拼写相同的字母排在一起，字母相同姓不同时按四号码由小到大的顺序排列；拼写字母不同的姓，按字母的顺序排列。,2),名字的排列：在拼写字母相同的姓后面，按第,2,个字的拼音字母顺序排列；如果名字的第,2,个字母也相同，再按第,3,个字母顺序排列；如果名字得字母均相同，按第,2,个字的四角号码顺序排列，若仍相同再接第,3,个字的四角号码顺序排列。,3),汉语拼音的声调排列：如果姓名,3,个字的汉语拼音及四角号码均相同，可再按汉语拼音的声调符号排列姓名的前后顺序。,国外病人姓名索引的排列方法,1,、字母顺序排列法,病人姓名索引的排列方式与一般词典中的字母排列顺序相同。,2,语音顺序排列法,语音顺序排列法即按语音发音的顺序排列。采用这一方法排列病人姓名索引，关键在于正确的发音。,3,语音索引系统,语音索引系统适宜于计算机操作系统运用。,上述,3,种方法适合于有外宾医疗任务的医院使用。,这个排列系统是将,26,个英文字母除元音字母,a,，,e,，,i,，,o,，,u,和辅音字母,w,，,h,，,Y,不编码外，其余的字母中，将,b,、,e,、,d,、,l,、,m,、,r,等,6,个字母分别编号为,1,、,2,、,3,、,4,、,5,、,6,，其他字母作为这,6,个字母的相等字母，然后将病人姓名按照一定的编码规则给予编码后，再进行排列。,语音索引系统适宜于计算机识别。,五、病人姓名索引卡的一般排列规则,1,使用规定,只有被授权的工作人员可以排列和使用病人姓名索引卡。,2,连续编排,不要将其按年度分开。,3,规范检索,在使用病人姓名索引时，最好不要将其从索引存储器中取出。如果必须取出，应有一个不同颜色的替代卡插到原来的位置上，以便快速、准确地归档原卡片。,4,核对检查病人姓名索引的初次编排,索引初次编排时，排列人员应将一个不同颜色或稍大于索引卡的卡片作为检查卡放在每张索引卡片的后面，或将索引卡片竖着排放；待检查员或审查员在核查完每张姓名索引卡片的正确排列后，再将检查卡取出或将竖着排放的病人姓名索引卡放好。,5,索引卡信息的变更,再次就诊或住院的病人姓名发生变化时，应将病人更改姓名的有效文件归人病案内存档，同时在原病人姓名索引卡上注明更改的姓名并用括号标记；还应按更改后的姓名建立一个新的姓名索引卡并用括号表明其原名；与原索引卡相互参照，将原卡片记录的内容填人新卡片内；找出病案将原用名括起，写上更改后的姓名，切忌将原用名涂抹掉。,6,掌握索引建立流程,要保证每位病人都有一张姓名索引卡。,7,查重处理,在排放病人姓名索引时，要注意发现有无重复者，处理重复者的方法是去新留旧，并立即合并,(,注意将重复的病案合并,),。,第二节病案的编号,病案号是病案的唯一标志。,ID,AND,MRN,ID,是英文,identity,的缩写，是身份标志号码的意思，在医疗信息管理中就是一个序列号，也叫账号。,病案号,(medical record number ,MRN),是根据病案管理的需求，以编码的方式制定的、有规则的病人身份识别码。,病案号也是一种,ID,。,一、病案编号系统,系列编号,(serial numbering),一次一号,单一编号,(unit numbering,一人一号,系列单一编号,(serial unit numbering),多次多号，但归于一上位号,二、病案编号的类型,（一）直接数字顺序编号,（二） 其他编号类型,字母数字编号,关系编号,社会安全编号,家庭编号,冠年编号,三、病案编号的分派,(,一,),集中分派,病案科集中分派,(,二,),分散分派,若干个登记处同时发放,(,负责发放的人越多，号码重复使用的可能性越大，应严格控制）,四、号码分派的控制,(,一,),门诊病案号码的控制,1,专人掌握,2,查重制度,3,核对制度,(,二,),住院病案号码的控制,1,病案科专人掌控,2,逐一核对病案号,3,填写病案号码,4,科室密切合作,(,三,),计算机系统病案号码的控制,(,四,),号码的分派时间,(,五,),号码类型的影响（全数字型号码可以降低错误引用的发生率）,五、病案管理系统,(,一,),病案集中管理,1,一号集中制,2,两号集中制,3,一号分开制,4,两号分开制,(,二,),病案分散管理,(,三,),特殊病案的管理,第三节病案的归档,病案的归挡就是根据病案的标志,(,号码,),，将病案按一定的顺序收集、系统排列、上架，以便能快速、容易地查阅和检索病案。,病案归档系统是病案排列归档的系统性管理方法。,归档方法如下：,(,一,),按姓名排列归档,(name Chinese characters filing system),(,二,),按户口集中存放归档,(family numberical filing system),(,三,),按号码排列归档,(straight numberical filing system),(,四,),病案号的色标编码归档,(,三,),按号码排列归档,(straight numberical filing system),1,、数字顺序归档,以数字顺序号排列归档的方法是：直接将病案按数字自然顺序排列归档。采用此方法归档可反映痛案建立的时间顺序。,顺序归档法的,优点,：易于掌握、简单易行，易于从储存架上检索号码连续的病案。,顺序归挡法的,缺点,：,(1),容易出现归档错误。,(2),容易照抄已写错或读错的号码，如将,1,写成,7,。,(3),容易将号码上的数字换位，如病案号码是,l94383,，但按,193483,归档。,(4),由于最大的号码代表的是最新发展的病案，因此就会使大部分近期使用频繁的病案集中在病案库房某一区段归档。,(5),不利于病案人员的归档工作分派。,2,、尾号归档,为了改进检索和归档的效率，用其他方法取代了直接顺序归档法。,尾号归档有两种：,尾号归档法,中间号归档法,尾号归档方法,(terminal digit filing system),：,(1),将,6,位数的号码分为,3,部分，第一部分位于号码的右边的最后,2,个数字，称为一级号,(,也称为尾号,),；第二部分位于号码的中间,2,个数字，称为二级号,(,也称为中间号,),；第三部分位于号码的最左边,2,个数字，称为三级号,(,也称为查找号,),。,(2),在尾号归档中，每一级号都有,100,个号码。范围从,00,99,。,(3),归档时将尾号一样的放在一起，再将中间号一样的挑出来，按查找号顺序大小排列,(,图,3-1),。,尾号归档的优点：,(1),新建的病案可均匀地分布在,100,个尾号内。,(2),每,100,个新病案号只有一个病案排列归档在同一个一级号,(,尾号,),中。,(3),免除归档区域内工作人员拥挤的状况。,(4),负责病案归档的工作人员分工明确、责任心强。,(5),工作人员的工作量分配较均匀。,(6),当加入新病案后排列拥挤时，可以将非活动性病案从每一尾号组内取出，避免大面积倒架、挪动病案。,(7),使用尾号归档法减少了病案错放的机会。,(8),使用尾号归档法提高了归档速度。,3,、尾号,切口,病案排列归档法,不少地区和单位的门诊医疗记录采用门诊病案卡片，在归档排列方法上使用了尾号的排列归档管理方法。,此种方法适用于门诊病人较多的医院和采用两号分开归档的病案管理，突出优点在于较其他归档方法快速、简便。,4,、中间号归档法,middle digit filing system,中间号归档法的优点基本与尾号归档法的优点相同。其缺点是学习和掌握此方法难于尾号法。因病案号不是均匀分布，当旧病案抽取出来存入不活动病案库时，病案中就会出现空号现象，如果病案号多于,6,位数，此方法效果并不好。,(,四,),病案号的色标编码归档,色标编码是指在病案夹的边缘使用不同的颜色标志病案号码，以颜色区分号码。这是为使病案人员便于识别病案号，避免出现归档错误。使用色标编码要比接尾号和中间号排列归档病案更方便。,1国外色标编码法,通常在病案夹的不同位置用10种颜色表示09的数字。一种或两种颜色的色标可用来表示尾号归档中的一级号码。就两种颜色来说，上边的颜色代表一级号的十位数，下面的颜色表示一级号的个位数(表3-2),如在,142094,这个号码中，上边的颜色表示“,9”,，下边的第,2,种颜色表示“,4”,还可用另外的颜色表示二级号“,20”,中的“,2”,。,例如：,l42094,尾号“,94”,颜色的表示：,红色在上面位置，表示数字“,9”,；,浅蓝色在下面，表示数字“,4”,。,如果采用中间号排列归档，那么“,20”,的表示颜色为深绿色和紫色，且标志在“,20”,的位置上。,色标使用通常限制在,2,3,位数号码，使其尽可能简单并维持效果，其目的仅仅是为了避免归档错误。,2,我国的色标编码法,(1),彩色色标编码法,1),尾号色标编码：用于按尾号方法排列归档病案时通常在病案夹边缘的不同位置用,10,种颜色分别表示,0,9,的数字，以一种或两种颜色的色标用来表示一级号。就两种颜色来说，上边的颜色代表一级号的十位数字，紧接在下面的颜色表示一级号的个位数字。,如：,142049,这一号码中，用红色和浅蓝色分别表示一级号中的,9,和,4,。,2),中间号色标编码：如果采用中间号排列归档，其由于一级号在中间，就要用颜色表示在“,20”,的数字上。,一般将色标限制在号码的,2,或,3,位数，使其尽可能地简单并继持其效果，其最大的目的是避免归档的错误。,3),顺序号色标编码：经不同的颜色标志固定在病案袋右下角，每,l 000,个号码更换一种颜色。,(2),单色色标编码法,包括顺序号单色画线标志：在病案封袋右边的不同位置印以黑线，从上至下分为,7,各档次，每档次,1000,份病案，即,1000,个号码为一档次。,当号码发展到第,8,个,1000,时，黑线的位置又返回到第一档次。,第四节、病案的供应,病案供应工作的任务,负责门诊、急诊、住院和健康保健病案的供应；,负责供应病案的回收、整理、排序；,负责回收病案的归档；,负责病案示踪卡的填写登记、核对等管理工作；,负责宣传和解释有关供应病案的规章制度。,病案供应工作的种类,门诊病案供应,急诊病案供应,预约病案供应,住院病案供应,科研、教学病案供应,第五节、病案控制和示踪系统,病案控制系统,为保证病案的有效使用及最大效率地发挥病案的作用，所采取一系列控制病案的措施,原则,凡是从已归档病案中取出的病案，必须要有追踪,医院工作人员使用病案，必须保证病案完好地送回病案科,制度,有关借阅、摘阅使用病案制度,病案摘阅的管理,科研需要及医师撰写论文,病人需到外地医院就医的病情摘要,医疗行政部门的检查调查,社会方面的使用,病案控制和示踪系统,病案借阅的管理,再次住院病人的病案调用；,临床病例讨论会、病理讨论会、死亡讨论会、尸体病理检查等的调用；,医院领导对医疗事故、差错检查、及其他有关问题的处理调用病案；,科研调用病案、临床教学的调用；,医疗单位以外的因公临时性调阅；,提供者应注意对病人的隐私保密，必要的情况下，应经病人签字同意方可提供。,控制借调病案的,示踪系统,病案借调登记本,示踪卡,计算机自动示踪系统,第六节、病案表格的设计与管理,医疗机构每日使用的各种表格记录的特定内容构成了病人的病案。,好的表格设计有助于资料的收集和传播。,44,第七节、病案的保存与销毁,我国病案保留期限,1982,年我国卫生部颁发的,全国医院工作条例,规定,“,住院病案原则上应永久保存,”,。,1994,年卫生部第,35,号令关于,医疗机构管理条例实施细则,中对病案的保留再次做了明确的规定,“,医疗机构的门诊病案保存期不得少于,15,年，住院病案的保存期不得少于,30,年,”,。,2002,年卫生部和国家中医药管理局发布的,医疗机构病历管理规定,：,门（急）诊从最后一次就诊起不得少于,15,年，对住院没有明确提出。国外要求,1030,年不等。,病案保存,病案保存期限的制定依据,卫生部门的条例、法规,病案科所具有的存放病案的空间,目前病案的年扩展率,病人再次入院和就诊的类型,用于科研的病案数量,医学法律需要的情况,用于制作缩微胶片或光盘储存及销毁费用等,病案保存,病案保存的选择方法,无限期地保存所有病案,选择性保存病案,缩微或光盘储存病案,采用过滤的方法,活动性病案,利用和使用频率高的病案为活动病案,一般病案在活动性病案架上保存,5,年,不活动病案,5-10,年以上未曾使用的病案为不活动病案,病案的销毁,由病案管理委员会讨论通过后，报请医院领导部门批准,病案管理人员不得擅自决定销毁病案,应考虑病案库房情况，每年增加病案量，病人复诊使用病案的频率，科研使用病案情况等,被认为确实没有保留价值或已采取缩微等其他技术处理过的病案才可销毁,具体销毁方法有,烧毁、粉碎、在严格监控下送造纸厂再生纸张,第八节、病案的保护,病案库房的建筑要求,病案库房的防护措施,对缩微胶片和光盘病案的保护,病案的修复,51,思考题,我国建立正规病案应遵循哪些条件,?,形成一份完整病案的标准？,病案的形成方式有哪几种？,病案编号的方法有哪些？使用的号码类型有哪些？,病案登记的种类？,病人姓名索引包括哪些项目？,病案归档的方法有哪些？,病案示踪系统常用方式有哪些,?,病案保留的选择方法有哪些,?,1994,年卫生部规定我国门诊病案和住院病案保存期不得少于多少年 ？,53,谢 谢 ！,