泌尿生殖系统肿瘤北大

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泌尿生殖系统肿瘤,Tumors of Urogenital System,北京大学第一医院,北京大学泌尿外科研究所,简 介,在我国肿瘤总发病率中并不高。,在泌尿外科疾病中常见，其发病率及死亡,率有增长趋势。,在我国最常见的是膀胱癌，其次是肾肿瘤。,欧美国家最常见的是前列腺癌，我国也有,明显增长。,我国过去最常见的肿瘤是阴茎癌。,泌尿生殖系统肿瘤常见种类,肾肿瘤：良性 : 错构瘤,恶性：肾癌、肾盂癌,肾母细胞瘤,输尿管肿瘤,膀胱肿瘤,睾丸肿瘤,前列腺癌,阴茎癌,尿路上皮性肿瘤：,肾盂癌、输尿管癌,膀胱癌,尿路非上皮性肿瘤：,肾癌,睾丸肿瘤,前列腺癌,阴茎癌,肾肿瘤,(Tumors of Kidney),多为恶性，无组织学检查均应疑为恶性。,肾实质：肾癌、肾母细胞瘤,肾盂肾盏：移行细胞乳头状肿瘤,成人恶性肿瘤中肾肿瘤占,2%左右。,成人肾肿瘤中绝大部分为肾癌，肾盂癌较少。,小儿恶性肿瘤中肾母细胞瘤占,20%,以上，是小儿最常见的腹部肿瘤。,肾癌病理类型,旧分型：,透明细胞型,颗粒细胞型,梭形细胞型： 恶性度最高,混合型,新分型：肾细胞癌,透明细胞型,颗粒细胞型,(嗜色细胞型),嫌色细胞型,乳头型,集合管型,髓质型,梭型细胞型(肉瘤样癌):最恶,肾癌发生、转移部位及途径,由肾小管上皮细胞发生,有假包膜，切面可有坏死、出血及钙化,转移途径：直接侵犯、淋巴及血行,淋巴转移最先到肾蒂淋巴结,常见转移部位：肺、脑、骨、肝等,肾癌临床表现,高发年龄,50-60,岁，男:女为,2:1,。,早期无自觉症状，多体检时,B,超发现,。,三联征血尿、肿块、疼痛为晚期表现。,肾外表现：低热、血沉快、红细胞增多症、高血压、 高血钙、同侧精索静脉曲张等，消瘦、贫血、虚弱等是晚期症状。,临床上约,10%以转移灶病状就诊如病理骨折、神经麻痹、咳血等。,就诊时1/4已有转移。,肾癌的诊断,应重视体检,B,超检查。,需做的检查：体温、血压、血沉、同侧有无精索静脉曲张、,B,超、,KUB,、,IVP、CT、MRI、动脉造影等。,B,超为低回声肿物；,KUB示肾外形增大、不规则，偶有钙化；IVP肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、充盈缺损； CT值30-120，给造影剂后明显增强。,动脉造影：鉴别良恶性，肿瘤血管着色，注射肾上腺素后血管无收缩。,肾癌鉴别诊断及治疗,鉴别诊断：错构瘤(肾血管平滑肌脂肪瘤)、肾囊肿。,错构瘤：,B,超为实性中强回声，,CT,有负值。,肾囊肿：,B,超无回声，,CT,为负值。,治疗：以手术治疗为主，放疗及化疗无明显疗效，,生物治疗有一定效果。,根治性肾切除术：肾周脂肪、筋膜、肾门淋巴,结、静脉内瘤栓。,肾癌直径,3cm,：保留肾组织的局部切除术。,肾癌单个或两个转移灶：切除后有长期生存者。,肺转移灶：切除原发肿瘤后有,0.4%,的自愈率。,肾癌预后,根治术后,5,年生存率：,早期局限在肾内：,6090%,未侵犯肾周筋膜：,4080%,超出肾周筋膜：,220%,早期诊断可达到长期存活。,不能手术切除者：,3,年生存率,5%,5,年生存率,95%,，其中,移行细胞癌占,95，,鳞癌和腺,癌各占,23；,非上皮性肿瘤: 约5%, 源于间质, 多为肉瘤, 婴幼儿多见。,生长方式：原位癌，乳头状癌和浸润癌。,分化程度：,G1，G2，G3,。,浸润深度：是临床和病理分期的依据。,膀胱肿瘤浸润深度,浸润深度：,Tis,-原位癌,Ta,限于上皮基底膜内,T1,限于固有层内,T2,浸润浅肌层,T3,深肌层,T4,浸润前列腺或膀胱周围组织,膀胱肿瘤的分布及转移特点,分布：侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部,。,扩散：向深部浸润，淋巴转移常见。,浸润浅肌层：,50%,淋巴管内有癌细胞。,浸润深肌层：几全部淋巴管内均有癌细胞。,浸润膀胱周围组织：多数已有远处淋巴转移。,血行转移：多在晚期，主要至肝、肺、骨及皮肤等。,低分化肿瘤：易浸润及转移。,膀胱肿瘤的临床表现,发病特点：好发年龄,5070,岁，男:女为,4:1；表浅的乳头状肿瘤最常见，分化差的浸润性癌好发于高龄患者。,典型表现：间歇性无痛肉眼血尿。,出血量与肿瘤大小、数目、恶性程度不一致。,非上皮性肿瘤血尿较轻。,起始症状为排尿困难、尿潴留及下腹肿块多属晚期。,膀胱刺激症状可因肿瘤坏死、溃疡、感染所致。,盆腔广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢浮肿。,鳞癌常见于憩室内结石患者。,小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主。,膀胱肿瘤的诊断及鉴别诊断,病史：血尿,(,内外科,),体检：双合诊,尿细胞学检查,B,超,(0.5cm,分期),胸片，,KUB+IVP,膀胱镜,(取活检)，逆行,造影,CT,及,MRI,骨扫描,尿端粒酶、,BTA、NMP22,ABO,抗原、流式细胞计、,染色体、癌基因、抗癌基因,鉴别诊断：,膀胱炎：尿路刺激症状,良性前列腺增生,膀胱结石,泌尿系结核,泌尿系损伤,膀胱肿瘤的治疗,治疗原则：手术为主，放疗化疗为辅，联合化疗。,手术方式：,TUR-Bt、膀胱部分切除术、膀胱全切除术。,TUR-Bt：Ta、T1、局限的T2(表浅性), 术后灌注、复查。,膀胱全切术：多发的、反复复发的表浅肿瘤；T3期以上,的浸润性肿瘤。,膀胱部分切除术：高龄高危、不能耐受全切术的浸润性,肿瘤 (,2cm,范围,)；不主张此种手术。,尿流改道：耻骨上膀胱造漏、输尿管皮肤造口、回肠膀,胱、可控膀胱、原位膀胱。,膀胱肿瘤的预后及预防,浸润性膀胱癌预后取决于肿瘤的分期、分级及,p53,改变等，不在于治疗方法本身。,T4期：平均生存10个月，放化疗可减轻症状，延长生存时间。,Ta、T1期： 5年生存率G180%, G2-G3为40%,但保留膀胱者半数复发。,膀胱部分切除术：5年生存率T2期45%，T3期23%。,膀胱全切术： 5年生存率T2及T3期1648%。,T4,期：不治疗1年内死亡，放疗5年生存率达610%。,膀胱癌死亡：转移及肾功能衰竭。,预防：膀胱灌注抗癌药，减少致癌物接触。,阴 茎 癌,Tumor of Penis,解放前是我国最常见的恶性肿瘤，占男性第一位。,病因：包痉或包皮过长，包皮垢及人乳头状病毒,(HPV),是其致癌物。,病理：主要是鳞癌，基底细胞癌、腺癌少见；,分乳头型和结节型，前者常见，以向外生长为主；,后者为浸润型，向深部浸润。,很少浸润尿道海绵体，不影响排尿，因白膜坚韧。,转移：淋巴转移常见，股管LN为前哨LN；血行易转移至肺、肝、骨、脑等。,阴 茎 癌的临床表现,好发于,4060,岁。,包痉或包皮过长。,早期为硬块、红斑、小肿物、溃疡；渐呈菜花状，坏死伴恶臭。,腹股沟淋巴结肿大。,阴 茎 癌的诊断,诊断不困难。,1550%,发病,1,年后始就诊，多因忽略、害羞等。,包皮炎、龟头炎、慢性溃疡、湿疹等常需活检。,腹股沟淋巴结肿大不一定是转移，抗炎治疗后缩小为炎症；,LN,转移坚硬、无压痛、固定。,股管,LN,是最早转移的部位。,B超、CT及MRI,等可明确有无LN及脏器转移。,阴 茎 癌的治疗,治疗原则：手术为主，放疗化疗为辅。,手术治疗：,一般需行阴茎部分切除术，距癌,2 cm,以上 ；,如残留阴茎不能站立排尿或性交，应行全切术；,局限在包皮的小肿瘤可行包皮环切术；,原位癌可用激光治疗；,LN,转移者应术后,26,周抗炎后行清扫术。,放疗：一般仅做辅助治疗，可致尿道漏、狭窄等。,化疗：辅助治疗。,阴 茎 癌的预后,不治疗多于,2,年内死亡；,常见死亡原因为脓毒症,或侵蚀股动脉大出血致死；,术后,5,年生存率,5390%；,有,LN,转移的,2055%。,515%,患者其它器官发现第二,个原发肿瘤。,睾丸肿瘤,Tumor of Testis,较少见，在阴囊部肿瘤中最为常见。,是20-30岁年轻人最常见的实性肿瘤，多为恶性。,病因不明，可能与种族、遗传、隐睾、化学致癌,物质、损伤、感染、内分泌等有关。,隐睾患者发病率较正常人高25-40倍。,隐睾三岁之内手术可防止发生睾丸癌，10岁之内,手术可明显降低该病发生率，10岁以后手术不能,防止发生。,睾丸肿瘤的分类及转移,原发肿瘤、继发肿瘤。,原发肿瘤：生殖细胞肿瘤,(9095%),、非生殖细,胞肿瘤,(510%)。,生殖细胞肿瘤：精原细胞瘤,(Seminoma)、非精,原细胞瘤(Nonseminoma)、混合型。,非精原细胞瘤包括胚胎癌、畸胎癌、绒毛膜上,皮细胞癌、卵黄囊瘤。,多数可早期发生转移，最早到达,LN,为肾蒂LN,绒癌早期有血行转移。,睾丸肿瘤的临床表现,好发于,2040,岁,Seminoma常见于3050岁,胚胎癌、畸胎癌常见于,2035,岁,绒癌更年轻，卵黄囊瘤好发于婴幼儿,症状多不明显，少数有疼痛,睾丸肿大，仍保持原形，表面光滑，质,硬而沉重。,附睾及输精管多无异常,隐睾恶变则在下腹部和腹股沟出现肿物,睾丸肿瘤的诊断,瘤标检查：,FP，-HCG，有助于临床,分期、组织学性质、评估预后和术后,监测早期发现复发。,FP升高常见于胚胎癌、卵黄囊瘤等。,-HCG升高常见于绒癌，胚胎癌，精原,细胞瘤仅5%升高。,鉴别诊断：需与睾丸鞘膜积液、附睾和,睾丸炎等鉴别。,睾丸肿瘤的治疗,治疗：以早期手术为主，包括根治性睾丸切除术及腹膜后淋巴结清扫术，配合手术前后放疗及化疗。,化疗应采用联合化疗，如,PVB,方案。,精原细胞瘤对放疗及化疗均较敏感，综合治疗,5,年生存率可达,50100%。,成年人睾丸畸胎瘤应作为癌治疗。,早期的胚胎癌、畸胎癌也应行腹膜后淋巴结清扫,术，配合联合化疗,5,年生存率也可达,3090%。,前列腺癌,Carcinoma of Prostate,CaP在欧美常见恶性肿瘤中居第二位，而在美国居第一位，死亡率居第二位，仅次于肺癌。,在我国较少见，近年发病率迅速增加。,病因不明，与遗传、食物、环境、性激素等有关。,发病率黑人最高，白人其次。黄种人最低。,CaP98%,为腺癌，好发于外周带(后叶)，多为多病灶。,转移：直接浸润、淋巴和血行扩散，后者至脊柱、骨盆最多见。,前列腺癌的分型和分期,分型：,激素依赖型,(90%),、非激素依赖性型,(10%),激素依赖型的发生和发展与雄激素密切相关,激素依赖型,CaP后期可转化为非激素依赖性,分期：四期,I期：BPH手术标本中偶发小病灶，多分化良好。,II期：局限在包膜内。,III期 ：穿破包膜，侵犯周围脂肪、精囊、膀胱颈、尿道。,IV期：有局部LN或远处转移灶。,前列腺癌的临床表现,多数无明显症状。,常在,DRE、B,超检查,BPH,手术标本中偶然发现。,肿瘤较大时可引起排尿困难、尿潴留、血尿等。,淋巴转移先至闭孔淋巴结。,晚期侵犯外括约肌可引起尿失禁。,骨转移灶可引起骨痛、病理性骨折、脊髓压迫,的神经症状。,前列腺癌的诊断,血清前列腺特异性抗原 ：,( PSA, Prostatic Specific,Antigen ) 最有意义的瘤标，CaP,常有升高，应于,DRE前抽血；极度升高多有转移。,直肠指诊：可发现结节，了解大小及质地。,B超：可发现低回声病灶及其范围、大小。,确诊：依靠系统穿刺活检或经直肠针吸细胞学。,胸片：可明确有无肺转移。,CT及MRI：对临床分期有重要意义，MRI,更佳。,骨扫描：可发现骨转移病灶。,前列腺癌的治疗,I1期：严密随诊,I2,期，,II,期：根治术，放,疗,(内放疗，外放疗）,III期，IV期：内分泌治疗,为主，局限性肿瘤可做 放疗，化疗效果欠佳。,雌二醇氮介：是雌激素,与抗癌药物结合，有助,于控制晚期,CaP,。,内分泌治疗：,雌激素: 心血管副作用大。,去势：手术，药物两种；前者即切睾丸，后者即应用 LHRHa。,最大雄激素阻断：去势,+,抗雄激素药物。,药物去势第,1,月需加用,抗雄激素药物。,前列腺癌的预后,CaP系老年人疾病，即使晚期患者病程也较长。,70,岁以上患者，即使为早期，也不做根治术。,高龄患者死亡原因多数非癌性死亡。,内分泌治疗和放疗效果良好，多数生存,5,年以上。,