泌尿总论肾小球概病述剖析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,泌尿系统疾病总论,2020/11/3,1,第一节 肾脏的结构和功能,2020/11/3,2,肾脏的发育,肾脏起源于中胚层，人胚肾的发生经过前肾、中肾和后肾，后肾起源于输尿管芽和后肾胚芽，最后后肾发育为肾脏。,肾脏的解剖和功能,（一）肾小球的结构与滤过功能,（二）肾小球旁器的结构和功能,（三）肾小管和集合管的结构与功能,（四）肾脏的内分泌功能,2020/11/3,3,肾小球系膜的生理功能, 支撑、保护肾小球毛细血管丛。,Mc,：吞噬功能，清除滤过的大分子物质。,Mc,：收缩功能，控制血流量，调节滤过。,Mc,：产生多种物质如细胞因子、肾素等。, 是血浆大分子物质的转运通道。,2020/11/3,4,肾小球滤过屏障,（,1,）内皮细胞,（,2,）肾小球基底膜,（,3,）上皮细胞,2020/11/3,5,GBM,的成分,型胶原,形成,GBM,基本构架，其间充填糖蛋白和蛋白聚糖。,糖蛋白,：层连蛋白、纤连蛋白、 巢蛋白。,蛋白聚糖,：由糖胺聚糖及糖胺聚糖与核心蛋白组成。,2020/11/3,6,GBM,的功能,糖蛋白：将细胞粘附于,GBM,上；,蛋白聚糖：在内皮细胞表面、基底膜和足突广泛分布带阴电荷的蛋白聚糖物质，阴电荷的主要组成成分。形成肾小球的 ，可选择性限制带阴电荷的物质如白蛋白的滤过。,电荷屏障,2020/11/3,7,滤过膜的三层结构均有一定的孔隙：,内皮细胞的窗孔；,基底膜滤过的物质在压力下可变形通过；,上皮细胞足突间的裂孔。,仅允许一定分子量和分子直径的物质通过，为肾小球的,孔径屏障,2020/11/3,8,1, ：重吸收功能，,100%,的葡萄糖、氨基酸，,90%,的,HCO3-,，,70%,的水和,NaCl,被重吸收。,2, ：维持髓质间质的高张及尿液的浓缩和稀释。,3, ：是调节尿液最终成分的主要场所。,近端肾小管,髓袢,远端肾小管和集合管,2020/11/3,9,1,、血管活性激素：,肾素,血管紧张素,前列腺素族,激肽释放酶,-,激肽系统,2,、非血管活性激素：,1-,羟化酶,红细胞生成素,2020/11/3,10,第二节 肾脏疾病的临床表现及相关检查,2020/11/3,11,临床表现,血尿,蛋白尿,水肿,高血压,2020/11/3,12,1.,定义,：,新鲜尿液,10ml,在,3000r/min,，离心,5,分钟，取尿沉渣镜检,RBC3,个/,HP。,2.,分类,：,肉眼血尿、镜下血尿。,1L,尿含1,ml,血呈现肉眼血尿。,3.,性质,：,无痛性、全程性血尿，持续性或间发性。可为单纯性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿。,血 尿,2020/11/3,13,1.,蛋白尿,：,尿蛋白,150 mg/24h,，或尿蛋白,/,肌酐比率,200mg/g,称为蛋白尿。,2.,微量白蛋白尿,：,尿白蛋白,30300mg/24h,。,蛋白尿的概念,2020/11/3,14,肾性高血压的分类,：,肾血管性、肾实质性,肾实质高血压的发生机制,：,水钠潴留：,容量依赖性高血压,；,肾素分泌增多：,肾素依赖性高血压,（,RAAS,激活）；,肾内降压物质分泌减少：,如,KKS,和,PG,生成减少。,高 血 压,2020/11/3,15,肾脏损伤的相关检查,尿液检查,肾功能检查,影像学检测,肾脏病理学检查,2020/11/3,16,尿液检查,尿常规检查,尿相差显微镜检测,尿蛋白定量检测,其他尿液成分的定量检测,2020/11/3,17,留取标本的要求：空腹、清洁新鲜尿液；,尿液外观；,尿液,pH,值、比重；,尿液沉渣：红细胞、白细胞、管型、结晶等；,尿液生化：蛋白质、葡萄糖、亚硝酸盐、胆红素、尿胆原等。,尿常规检查,2020/11/3,18,用于观察尿中红细胞形态：,棘形红细胞,5%,或异形多变型红细胞,70%,尿相差显微镜检测,2020/11/3,19, 尿总蛋白定量检测, 尿白蛋白检测, 其他尿蛋白检测,尿蛋白定量检测,2020/11/3,20,肾功能检查,一、肾小球滤过功能,1.,血清肌酐检测,2. eGFR,估算公式,3.,内生肌酐清除率,4.,菊糖清除率和同位素测定,GFR,二、肾小管功能,1.,肾小管酸化功能,2.,肾小管浓缩稀释功能,3.,近端肾小管重吸收功能,2020/11/3,21,血清肌酐检测,：,Scr,浓度反映肾小球滤过功能，因为,Scr,主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收；,Scr,的敏感性较血尿素氮,(BUN),好。,缺点：,Scr,不能反映早期肾功能减退，,GFR,减退至正常的,50%,时,Scr,才开始升高。,Scr,浓度受性别、年龄、肌肉量、蛋白质摄入量等因素的影响。,Scr,浓度受药物、酸中毒等因素的影响，如服用西咪替丁和三甲氧嘧啶，及酮症酸中毒时尿,Cr,排泄减少，导致,Scr,升高。,2020/11/3,22,影像学检测,超声波检查,X,线平片,静脉肾盂造影（,IVP,）,CT,平扫,磁共振,CT,血管造影,2020/11/3,23,肾脏病理学检测,用于诊断、评估病情、判断预后、指导治疗,2020/11/3,24,第三节 肾脏疾病的诊断与鉴别诊断,2020/11/3,25,肾脏疾病常见的综合征,肾小球疾病：肾炎综合征、 肾病综合征,肾小管,-,间质疾病,肾血管性疾病,无症状性蛋白尿和,(,或,),血尿,2020/11/3,26,肾脏疾病常见的综合征,急性肾损伤：是指短时间内出现肾脏功能或结构异常。临床诊断标准主要包括血肌酐升高和尿量减少两个方面，前者指在,48,小时内血肌酐绝对值升高,26.4umol/L,或较基础值升高,50%,。,慢性肾脏病：是指肾脏损伤或,GFR,60ml/min/1.73m2,持续,3,个月。（,1,）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）,3,个月，可以有或无,GFR,下降，可表现为下列异常：病理学检查异常；肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常；（,2,）,GFR,60ml/min/1.73m23,个月，有或无肾脏损伤证据。,2020/11/3,27,肾脏疾病常见临床表现的诊断与鉴别诊断,血尿,、,蛋白尿,、,肾功能减退,的病因鉴别是肾脏病诊断与鉴别诊断中最常见的三大内容。,2020/11/3,28,第四节 肾脏疾病的防治,2020/11/3,29,一般防治措施,针对病因及发病机制的治疗,（四）肾脏替代治疗,（三）合并症及并发症的治疗,（二）针对非免疫发病机制的治疗,（一）针对免疫发病机制的治疗,2020/11/3,30,第五节 肾脏病学的进展与展望,终末期肾病原发病的疾病谱发生变化,肾脏病一体化治疗概念,世界肾脏病日,慢性肾脏病概念、急性肾损伤概念、足细胞病概念,新型免疫抑制剂、原有免疫抑制剂的新适应症,血液净化治疗方案,干细胞治疗,2020/11/3,31,肾 小 球 病 概 述,2020/11/3,32,概述,：肾小球病系指一组有相似的临床表现（如血尿、蛋白尿、高血压等），但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。,定义,2020/11/3,33,概述,：,原发性：病因不明。,继发性：全身性疾病中的肾小球损害。,（如,SLE,、,DM,等）,遗传性：基因变异所致的肾小球病。,（如,Alport,综合征等）,分类,2020/11/3,34,原发性肾小球病的分类,2020/11/3,35,一、原发性肾小球病的临床分型：,（一）,急性肾小球肾炎,（,二）,急进性肾小球肾炎,（,三）,慢性肾小球肾炎,（,四）,无症状性血尿或（和）蛋白尿,（,五）,肾病综合征,2020/11/3,36,二、原发性肾小球病的病理分型：,（一）,轻微性肾小球病变,（,二）,局灶性节段性病变,（,三）,弥漫性肾小球肾炎,1,膜性肾病,2,增生性肾炎,系膜增生性肾小球肾炎,毛细血管内增生性肾小球肾炎,系膜毛细血管性肾小球肾炎,新月体和坏死性肾小球肾炎,3,硬化性肾小球肾炎,（,四）,未分类的肾小球肾炎,2020/11/3,37,三、临床和病理的关系：,肾小球病的临床和病理类型之间的对应关系难以肯定：同一病理类型可呈现多种不同的临床表现；相同的一种临床表现可来自多种不同的病理类型。,肾活检是确定肾小球病病理类型和病变程度的必须手段，而正确的病理诊断必须与临床密切结合。,2020/11/3,38,发病机制,一、免疫反应,二、炎症反应,三、非免疫机制的作用,2020/11/3,39,免疫反应,（体液免疫）,1,循环免疫复合物沉积：,抗原,：外源性抗原(如链球菌的某些成分),内源性抗原（如天然,DNA,）；,形成,：,Ag+Ab,CIC,，,或多个,Ag,、,Ab,分子交连成网络样,IC,；,2020/11/3,40,免疫反应,（体液免疫）,1,循环免疫复合物沉积：,沉积部位,：肾小球系膜区和（或）内皮下；,影响因素,：单核-吞噬细胞的吞噬功能和（或）肾小球系膜清除功能降低、补体成分或功能缺陷等使,CIC,易沉积于肾小球；机体针对肾小球内,IC,中,Ig,产生自身,Ab，,可导致病变持续和进展。,2020/11/3,41,免疫反应,（体液免疫）,2,原位免疫复合物形成：,抗原,：,肾小球固有抗原(如,GBM,抗原或上皮细胞糖蛋白)、已种植于肾小球的外源性抗原,；,形成,：,血循环中游离,Ab +,肾小球固有,Ag（,外源性,Ag）IC，,或血循环中游离,Ag+,外源性,AbIC；,2020/11/3,42,免疫反应,（体液免疫）,2,原位免疫复合物形成：,沉积部位,：肾小球基底膜上皮细胞侧；,影响因素,：单核-吞噬细胞的吞噬功能和（或）肾小球系膜清除功能降低、补体成分或功能缺陷等使,CIC,易沉积于肾小球；机体针对肾小球内,IC,中,Ig,产生自身,Ab，,可导致病变持续和进展。,2020/11/3,43,免疫反应,（细胞免疫）,微小病变型肾病和急进性肾小球肾炎早期有细胞免疫因素参与。近年来肾炎动物模型提供了细胞免疫证据，故细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中具有重要作用。但细胞免疫可否直接诱发肾炎，尚不肯定。,2020/11/3,44,炎症反应,1炎症细胞的组成,：,单核-吞噬细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞、血小板；,肾小球固有细胞如系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞。,2020/11/3,45,炎症反应,2炎症细胞的作用,：,产生多种炎症介质；,有些炎症细胞如激活的巨噬细胞还可直接分泌细胞外基质（,ECM,）,成分，产生抑制,ECM,分解的蛋白酶和激活成纤维细胞。,2020/11/3,46,非免疫机制的作用,1,.,剩余的健存肾单位可产生血流动力学改变，,促进肾小球硬化（三高：高灌注、高压力、,高滤过）；,2大量蛋白尿可作为一个独立的致病因素参与,肾脏的病变过程；,3高脂血症是加重肾小球损伤的重要因素之一。,2020/11/3,47,临床表现,一、蛋白尿,二、血尿,三、水肿,四、高血压,五、肾功能损害,2020/11/3,48,1,定义,：尿蛋白超过150,mg/d，,或尿蛋白,定性阳性称为蛋白尿。若尿蛋白量大于,3.5,g/d，,称为大量蛋白尿。,蛋 白 尿,2020/11/3,49,2,机制,：,电荷屏障：内皮及上皮细胞膜含涎蛋白，基底膜含硫酸类肝素，共同组成肾小球滤过膜带负电荷，可阻止负电荷的血浆蛋白（如白蛋白）滤过。微小病变型肾病大量蛋白尿主要为电荷屏障损伤所致,选择性蛋白尿；,分子屏障：被破坏时，尿中出现大分子血浆蛋白：如免疫球蛋白、,C,3,、,巨球蛋白等非选择性蛋白尿。,蛋 白 尿,2020/11/3,50,1,定义,：,离心后尿沉渣镜检,RBC3,个/,HP。,1L,尿含1,ml,血呈现肉眼血尿。,2,性质,：,无痛性、全程性血尿，镜下或肉眼,血尿，持续性或间发性。可为单纯,性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿。,血 尿,2020/11/3,51,3,区分血尿来源的方法,：,新鲜尿沉渣相差显微镜检查,：变形红细胞为肾小球源性，均一形态正常红细胞尿为非肾小球源性。,尿红细胞容积分布曲线,：肾小球源性血尿呈非对称曲线，其峰值,RBC,容积静脉,RBC,分布曲线的,RBC,容积峰值；混合性血尿呈双峰。,血 尿,2020/11/3,52,4,机制,：肾小球基底膜（,GBM,）,断裂，红细,胞通过该裂缝时受血管内压力挤出时,受损，受损的红细胞其后通过肾小管,各段又受不同渗透压和,pH,作用，呈,现变形红细胞血尿，红细胞容积变,小，甚至破裂。,血 尿,2020/11/3,53,肾病性水肿,肾炎性水肿,水肿形成机制,1大量蛋白尿导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙；,2.,RAS,和,ADH,增加，加重水肿；,3.某些原发于肾内的钠、水潴留因素也起一定作用。,1,GFR,下降，肾小管重吸收功能正常造成,“,球-管失衡,”,和,FF,下降，导致水钠潴留；,2.毛细血管通透性增加、高血压等使水肿持续和加重。,RAAS,活性和,ADH,分泌量,增加，加重水肿,降低，不加重水肿,组织间隙,蛋白含量,低，1,g/L,高，最高可达10,g/L,起始部位,多从下肢部位开始,多从眼睑、颜面部开始,表2. 肾病性水肿和肾炎性水肿的区别,水 肿,2020/11/3,54,发生机制,：,钠、水潴留：,容量依赖性高血压,；,肾素分泌增多：,肾素依赖性高血压,；,肾实质损害后肾内降压物质分泌减少：如肾内激肽释放酶-激肽和前列腺素生成减少。,多数为容量依赖型，少数为肾素依赖型。但两型高血压常混合存在，有时很难截然分开。,高 血 压,2020/11/3,55,1,急进性肾小球肾炎常导致急性肾衰竭；,2部分急性肾小球肾炎患者可有一过性肾功能,损害；,3慢性肾小球肾炎及蛋白尿控制不好的肾病综,合征患者随着病程进展至晚期常发展为慢性,肾衰竭。,肾功能损害,2020/11/3,56,