泌尿外科常用诊疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,泌尿外科仪器检查及护理配合,2020/11/4,1,膀胱镜检查,适应症：经过一般检查、B超及X线检查等手段仍不能明确诊断的膀胱、尿道及上尿路疾病如（1）确定血尿的原因及出血部位。（2）进行逆行造影（3）确定膀胱肿瘤部位、大小、数量，并可取组织活检。（4）确认及取出膀胱异物或结石等。禁忌症：尿道下窄，膀胱容量小于50ml，急性炎症期，全身性疾病以及身体状况不能耐受此项检查及治疗的病人，1周内不能重复检查。妇女月经期一般不做检查。,2020/11/4,2,膀胱镜护理注意事项,1.检查前 做好病人的心理护理，消除病人的顾虑，主动配合检查。清洁皮肤，排空膀胱内的尿液。,2.检查后,（1）病情允许的情况下，嘱病人多饮水，使尿液得到稀释，可减轻血尿及尿痛的症状。,（2）注意病人的体温变化 发热病人多见于检查前已有泌尿系感染，同时检查过程中尿道黏膜的损伤，需慎防发热，一旦发生，给予输液、抗生素及对症、支持治疗。,（3）注意观察有无排尿困难 因为检查可能有尿道黏膜损伤，导致尿道黏膜充血、水肿而影响排尿。,（4）腰痛 逆行插管造影的病人，由于造影剂的推注，病人会感到腰痛，一般可自行缓解。,2020/11/4,3,膀胱镜检查后护理,1、一般处理 。,2、 尿液的观察 。,3、检查后的并发症及处理 （1）出血:一般患者检查后会出现轻微血尿，为术中损伤粘膜所致，嘱病人不必担心，鼓励其多饮水，13天即会消失。（2）感染: 如无菌操作不严密，术后将发生尿路感染、发热及腰痛，应用抗生素控制。（3）其它:腹痛、腹胀、大便出血、排尿不畅等，应及时就诊。,4、 心理护理 。,2020/11/4,4,膀胱镜,2020/11/4,5,输尿管肾镜检查,主要是用于诊断其他检查不能明确性质的上尿路充盈缺损、梗阻和血尿等。在确诊的同时，可进行腔内碎石、活检，狭窄段切开和小肿瘤切除等手术。全身性出血疾患禁忌做此项检,查。,2020/11/4,6,护理注意事项,1.检查前,（1）心理护理 向病人做好解释工作，以消除恐惧心理，从思想上做好准备工作。,（2）治疗尿路感染 尿常规及尿培养检查，如白细胞过多或尿中有细菌生长，应合理使用抗生素。,（3）备好血常规检查结果、静脉肾盂造影资料，必要时检查前行逆行造影。,2020/11/4,7,护理注意事项,检查后,（1）给予心理护理 。,（2）病情允许的情况下，嘱病人多饮水，使尿液得到稀释，可减轻血尿的症状,（3）血尿严重者，需卧床休息，进行输液、止血等处理。,（4）引流管护理 保持引流管的通畅，防止引流管的折叠、受压、脱出和堵塞，并观察引流液的颜色、量、性质。,（5）注意体温的变化 病人出现发热的症状，给予输液及抗生素治疗。,2020/11/4,8,输尿管镜,2020/11/4,9,经皮肾镜检查,经皮肾镜技术是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，是现代治疗尿路结石的主要方法之一，彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术（percutaneous nephrolithotripsy，PNL）、输尿管镜取石术（ureterorenoscope lithotripsy，URL）及体外冲击波碎石术（extracorporeal shock Wave lithotripsy，ESWL）等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。近年来随着临床实践技术及器械的改进，其操作方法和治疗范围又有了很大发展和扩大，并且手术方法更加微创化。,2020/11/4,10,优点和缺点,1. 优点,损伤小：切口小、出血少；手术效果肯定，可达开放手术效果；术后合并症少；恢复快，住院时间短；是微创外科的重要组成部分。,2. 缺点,器械较贵；需要全麻；技术精细，经验要求高；手术时间较长；有并发症时需改为开放手术。,2020/11/4,11,适应征,1.所有需要开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。,2. 输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径1.5cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL（体外冲击波碎石）无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。,3. 特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾、马蹄肾、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。还有部分报道，对于盆腔游走肾、异位肾，也可考虑经皮肾镜取石术治疗。,2020/11/4,12,禁忌症,1. 全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期。对这部分缓和，应在控制好基础病情和传染性疾病后，再行经皮肾镜手术。,2. 糖尿病或高血压未纠正。如果术前合并高血压，术中出血量可能较大，而经皮肾镜手术中没有明确的止血措施，因此患者术后可能出现失血相关表现。对于糖尿病患者，容易在取石术后合并感染，是经皮肾镜取石术中可能危及患者生命的合并症之一。,3. 身体严重畸形，不能保持PNL体位。过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度。身体畸形并不是绝对禁忌症，只要能够暴露手术视野，保持手术所需的体位，如俯卧位、侧卧位等，必要时可给予一定辅助措施（如垫子），也可考虑手术。对于肥胖患者，也可考虑使用超长经皮穿刺通道。,4. 肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核。,5. 脾脏或肝脏过度肿大、结肠位于肾脏后外侧，盆腔游走肾或重度肾下垂者，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤。,2020/11/4,13,术前准备,术前明确诊断,常用方法是KUB平片、IVP），可了解结石的形态、大小、位置，是否有肾积水及肾脏功能情况等。对于阴性结石，可选用B超或CT。除了解结石的位置和大小以外，B超和CT还了解结石和肾盂、肾盏的相对形态关系，为选择穿刺路径做准备。此外，CT还可显示肝脏、脾脏、胸膜和结肠与肾脏的关系，避免在手术过程中损伤这些脏器,2020/11/4,14,常规术前检查,血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。若尿培养有细菌存在，应该选择敏感的抗生素治疗，即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。有条件的单位可做24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因，进行病因治疗。患者如果排出过结石，作结石分析。,3. 术前常规配血2单位，防治术中出血。术前一日肠道准备。此外，常规备皮，术前禁食水。,4. 俯卧位手术，术前患者俯卧位练习，腹部垫枕头坚持2小时，减轻手术时的不适感。,2020/11/4,15,麻醉,手术麻醉一般采用全麻，如果术中要进行输尿管插管，加用腰麻，以减轻在插管过程中患者的痛苦，也可术前插好。也可采用连续硬膜外麻醉。,2020/11/4,16,体位,一般采取俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面，有利于穿刺和定位。有时也可选择侧卧位或向健侧斜30卧位，根据术者的操作习惯决定。,2020/11/4,17,手术所需准备,由于经皮肾镜取石术属于微创手术，在术前必须做好充分准备，保证术中设备完善，包括：,1. 膀胱镜,一般采用输尿管导管Fr57，插管时可采用肾镜或输尿管镜。输尿管镜的操作通道多为F5以下，因此只能插F5型输尿管导管。膀胱镜可适当粗一些。,2. B超或移动式C形臂X线机。B超对身体无损害，能清楚显示结石、肾脏和肾周组织，若B超探头带有穿刺架，可行经皮肾脏穿刺术。,C形臂与X线片显像相同，简单易学，但需要暴光，对操作者照射量增多。,2020/11/4,18,穿刺建立皮肾通道的器械：,1）穿刺针：一般使用规格为18G，长25cm。,（2）导丝：斑马导丝直径约0.089cm，长度100-145cm，或J-导丝，前端带钩，长度稍短。,（3）扩张器：筋膜扩张器、金属扩张器和气囊扩张器。前两者在临床上的应用更多，后者价格较昂贵，目前国内应用不多。根据碎石采用的微创镜，应选择不同的型号。如输尿管镜，以扩张至F18或16为宜；肾镜碎石时，应准备较粗的扩张器，如筋膜扩张器应扩到至少F20，金属扩张器一般应扩至F24。,2020/11/4,19,灌注泵,在经皮肾镜取石过程中，灌注泵是非常重要的器械。一般要求灌注流量400ml/min，压力30cm H2O。但在实际手术过程中，灌注流量300ml/min，压力30cm H2O时对肾脏的影响比较小，在一些特殊情况下也可提高灌注泵的灌洗液压力和流量。,2020/11/4,20,电视监视系统,包括摄像系统、视频转换系统和电视监视器，以便在手术过程中全程监视碎石、取石过程。,2020/11/4,21,手术步骤,膀胱镜或者,输尿管插管：选取截石位，通过输尿管镜或膀胱镜在患侧输尿管内插入输尿管导管，以刚进入肾盂为最佳，将导管固定在导尿管上，改俯卧位。,2020/11/4,22,穿刺,通过B超定位，在腋后线到肩胛线之间肋缘下或11肋间隙，穿刺方向朝向结石或准备进入的肾盏，3060。穿刺进入肾盂后，可见有尿液流出，可稍微红。,2020/11/4,23,扩张：沿导丝扩张，Fr8开始，每次增加2号，保持每次扩张深度相同。微造瘘Fr14Fr18即可，超声碎石Fr2024。留置操作鞘和导丝，扶住，拔出导丝。,2020/11/4,24,放入导丝：在C形臂监视下，最好能够插入输尿管腔内，能经过结石处更好。对于结石较大，没有积水或结石嵌顿的患者，导丝可能无法插于输尿管中，一般将导丝至少插入插入肾盂或肾盏内5cm10cm。,2020/11/4,25,碎石,有激光碎石、气压弹道超声及气压弹道联合超声。,2020/11/4,26,出血多时，终止手术，留置肾造瘘管，待37天后再行二期手术。肾镜无法达到的肾盏有残余结石时，不必勉强取，可以12周后ESWL处理或用软性肾镜进行取石碎石术。对于比较大的复杂肾结石，在首次经皮肾镜取石后没有完全取出者，可考虑体外冲击波碎石治疗，其后再进行二期经皮肾镜取石术，这种治疗方法称为“三明治疗法”。其结石取净率最高。术中如果操作鞘脱出，可沿导丝放入肾镜，或镜下寻找原通道放入肾镜，不成功则需重新造瘘。,术后短期放置造瘘管，可使患者更安全。如果术后感染或发现残余结石，造瘘管有利于充分引流。,2020/11/4,27,经皮肾镜,2020/11/4,28,护理注意事项,1.检查前 根据病情、麻醉，合理安排病人禁食、禁饮时间。向病人讲述有关检查和治疗的经过、康复过程，取得病人理解，并积极配合。,2.检查后,（1）饮食、体位 根据检查的情况合理安排病人体位、饮食。一般需卧床休息，不能进食的病人给予补液治疗。,（2）病情观察 注意水和电解质平衡、注意血尿的观察：检查后所以病人均出现不同程度的血尿，一般12日内尿色转清，无须做特殊处理。如出血量较多，按肾损伤处理。,（3）引流管护理 保持引流管的通畅，防止引流管的折叠、受压、脱出和堵塞，并观察引流液的颜色、量、性质。,（4）根据检查和治疗的具体方法及病情，给予相应的治疗、护理及出院指导。,（5）保持切口敷料干燥，合理使用抗生素，防止感染的发生。,2020/11/4,29,静脉肾盂造影,是经静脉推注不透X线的含碘造影剂，造影剂经肾脏排泄，X线照射下显示出肾外形、轮廓及肾盏、肾盂、输尿管、膀胱、尿道的检查，是诊断许多上尿路疾病的基本检查。优点是能够同时清晰显示上尿路形态和肾功能。缺点是肾脏、输尿管和膀胱的充盈受肾功能影响，且造影剂存在肾毒性。,2020/11/4,30,护理注意事项,1.检查前,（1）心理护理 向病人做好解释工作，使病人积极配合。,（2）造影剂过敏试验 静脉推注30%造影剂1ml，观察15分钟，如出现恶心、呕吐、眩晕、胸闷、心慌、皮肤荨麻疹则为过敏试验阳性。,（3）肠道准备 检查前服用番泻叶或清洁灌肠。,（4）做碘过敏试验和造影时准备好抢救药品，如肾上腺素、地塞米松。,（5）老年人、小儿、病情较严重的病人应护送检查。,2.检查后 嘱病人进食，防止低血糖的反应。多饮水，加速造影剂的排泄。,2020/11/4,31,双j管,2020/11/4,32,体外冲击波碎石,体外冲击波碎石术（ESWL）是通过体外碎石机产生冲击波，由机器聚焦后对准结石，经过多次释放能量而击碎体内的结石，使之随尿液排除体外。,理论上来说，除无法纠正的出血性疾病及结石远端的腔道梗阻为体外碎石的绝对禁忌症外，其它情况均可在控制范围内进后体外冲击波碎石。但临床操作治疗过程中，下列情况则需特殊对待。,2020/11/4,33,体外冲击波碎石,1.孕妇结石患者一般来说是不宜进行碎石的，特别是下段输尿管结石更是不宜行ESWL治疗，以避免冲击波及射线对胎儿产生不良影响，可在分娩后再行碎石。,2.合并有糖尿病的患者，如病情未控制，也不适宜碎石，以免碎石后可能发生无法控制的感染。,3.感染严重或急性感染者，碎石前应慎重考虑。ESWL可能加重感染的程度，引发菌血症、毒血症等严重症候。,4.高危病人及单个、多个器官功能不好的患者，如心力衰竭、肾功能不全、独肾等患者，在紧急情况下可在当时医疗条件控制能下进行EWSL治疗，万一出现变症，要能及时处理。,5.肥胖的患者则可能因为定位困难不能进行碎石。,2020/11/4,34,体外冲击波碎石,2020/11/4,35,体外冲击波碎石,术前护理：医护人员应耐心对病人解释碎石原理，争取病人主动配合，说明体外碎石对人体伤害不大，相对于手术取石来说危险性较小，一般病人都可以承受。术前完善各项检查如心电图、胸片、腹部平片、静脉肾盂造影等。为了避免肠管积气影响术中定位的准确性，要求患者术前3日内禁食易产气食物，术日晨禁食、禁水。,2020/11/4,36,体外冲击波碎石,术中护理：首先告诉病人不要随便更换体位，避免定位不准确，造成碎石不理想。治疗时有较响的像放鞭炮的声音，事先应向病人说明，必要时可在治疗前先请患者听听此声音，消除紧张恐惧心理。同时密切观察患者生命体征的变化。评估病人的身心状态，确定患者需要，给予相应的护理措施。,2020/11/4,37,体外冲击波碎石,术后护理：,1、心理护理:向病人解释碎石后出现血尿是,属于正常现象，不必担心害怕。,2、饮食：促结石排出 患者碎石后平卧30分钟。嘱患者大量饮水，饮温开水2000-3000毫升/日，不仅稀释尿液，减少晶体沉积且起冲洗作用。1)草酸盐结石的患者宜少吃富含草酸的食物和菠菜、大葱、红茶等；2)磷酸盐结石患者宜少吃高磷的食物，如蛋黄：3)尿酸盐结石的患者宜少吃嘌呤丰富的食物，如肝、肾及豆类等。,2020/11/4,38,体外冲击波碎石,3、,体位：下盏结石可采取头低位，叩击背部；蹄铁形结石者由于解剖位置，需采取俯卧位，肾巨大结石碎石后可因短时间大量碎石突然充填输尿管而发生堵塞，故不宜立即下床活动，采取卧床2-3天或患侧在下的侧卧位。排石时注意观察有无结石排出，收集尿液通过滤过网观察，并且观察生命体征。,4、,活动：一般肾结石碎石后第2日，如无绞痛、血尿者可多做运动，比如:跳跃、跑步、上下楼梯等活动。输尿管结石者碎石后24小时后可以根据自己的体力状况适当活动。,2020/11/4,39,体外冲击波碎石,并发症,1、 血尿 几乎所有体外冲击波碎石患者均有不同程度的血尿，肾结石比输尿管结石明显，这是由于冲击波挫伤肾盂和肾盏粘膜的血管或结石撞击损伤粘膜所引起，多不严重。一般持续23天多可自行消失，多饮水症状可减轻。2、肾绞痛 是ESWL术后较小结石在肾盂或输尿管内移动和刺激引起平滑肌痉挛所致。轻者肾区热敷，重者可给阿托品0.5毫克和度冷丁50100毫克肌肉注射可缓解。,2020/11/4,40,体外冲击波碎石,并发症,3、输尿管结石巷 是由于碎石颗粒较大，排出过快或尿流动力异常等原因引起。1)对于碎石颗粒较大者应及时安排再次碎石；2)结石较大者，碎粒较多宜采取患侧卧位的逆引流体位，限制活动以控制排石速度；3)尿流动力异常的应口服或静脉补充大量液体并用利尿剂以促进结石排出。,2020/11/4,41,体外冲击波碎石,复查时机：,对于简单结石一般排石顺利，不必心急复查腹部平片，710天后复查。对于大的复杂结石容易出现石街，要密切注意有无结石排出或出现梗阻，要马上复查腹部平片。,如果需要再次碎石者间隔时间不少于7天。,2020/11/4,42,