肺结核医学课件

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肺结核医学课件,讲授目的和要求,掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理,熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种,1/79,2,讲授主要内容,概述,发病机制,病理,临床表现,实验室和其它检查,诊断标准,览别诊断,治疗,2,3,参考文献,（附后,可复制，请下载,Pdf,阅读器）,4,概 述,结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，,耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升,3,5,迟发型(型）变态反应,1.型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原2448h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应,4,4,发病机制,6,2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死,结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节,5,7,结核病的发生与发展:原发感染、继发性结核、免疫和迟发性变态反应,6,吸入TB菌微粒,细胞免疫,类脂质抵抗溶酶体酶,TB体内存活,肺泡巨噬细胞,内外生长繁殖,繁殖停止,肺组织炎症,原发病灶,肺内淋巴管,肺内淋巴结肿大,原发综合征,直接/血播散,原发性结核,原发病灶、肺门淋,巴结、全身结核菌,炎症吸收、淋巴结,缩小、,TB,被消灭,良,性,经,过,少数未被消灭,休眠,继发性结核,内源,性复,发,外源,性感,染,白介素,-1,6,TNF-,分泌,淋巴和单核细胞聚,集到,TB,入侵部位,TB,肉芽肿,限制,TB,扩散,/,杀灭,TB,CD4,+,T:,促免疫反应,分化为,TH1,、,TH2,相互作用协调,白介素-,12,促,:T,分化,为,TH1,r,干扰,分泌,激,活巨噬,C,抑制杀灭,TB,8,吸,入TB菌微粒,类脂质抵抗溶酶体酶,TB体内存活,肺泡巨噬细胞,内外生长繁殖,肺组织炎症,原发病灶,肺内淋巴管,肺内淋巴结肿大,原发综合征,直接/血播散,原发性结核,7,9,TB体内存活,细胞免疫,原发病灶、肺门淋巴结、全身结核菌,繁殖停止,炎症吸收、淋巴结缩小、,TB,被消,灭,少数未被消灭,休眠,内源性复发,外源性感染,继发性结核,10,CD4,+,T:促免疫反应,分化为TH1、TH2,相,互,作,用,协,调,肺泡巨噬细胞,白介素,-1,6,TNF-,分泌,淋巴和单核细胞聚集到,TB,入侵部位,限制,TB,扩散,/,杀灭,TB,TB,肉芽肿,促,:T,分化为,TH1、,r,干扰素分泌,激活巨噬细胞抑制、杀灭,TB,白介素-,12,11,耐药性,概念：固体培养基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌 天然耐药 继发耐药,10,12,A,快速繁殖，多位于巨噬细胞外、空洞干酪液化部分，易生耐药变异,B,巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中,，,C,半静止可突然间歇性短暂生长繁殖,D,休眠菌,异烟肼,链霉素,利福平,乙胺丁醇,吡嗪酰胺,利福平,异烟肼,利福平,异烟肼,结核菌生长速度,慢,快,病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图,间歇化疗,:,药,延缓生长,间歇用药,顿服,：药,峰浓度,3,倍杀菌作用,13,（,36,周后）再次,2,至,3,天后,局部红肿,溃烂，播散至全身、死亡,初次,+,+,10,至,14,天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,Koch,现象：,机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象,12,14,病理改变,取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与过敏反应状态,1.,基本病理,改变：渗出、增生,2.,病变进展,改变:,干酪样坏死、液化与空洞形成、播散,3.,病变愈合,改变:,消散、纤维化、钙化,15,1渗出性病变,病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒、淋巴和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞,渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎,抗酸染色可发现结核杆菌,14,16,2增生性病变,典型改变：,结核结节,0.1mm,多个融合,结节中央可出现坏死,淋巴细胞,上皮样细胞：多角型，巨噬C吞噬TB体积,变大而成，染色-淡伊红色,成纤维细胞,郎格汉斯细胞：大量上皮样细胞聚集形成,多核细胞,15,组,成,17,结节中央：,郎罕斯巨细胞,（Langhans giant cell,）,体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部,18,外围：类上皮细胞成层状排列和包绕,周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖,结节直径,:,为,至数毫米，可相互融合,肺结核病,（结核结节）,19,（二）病变进展改变,20,肉眼：,坏死组织呈,淡黄色,似乳酪样的,半固体或固体物质，,故称干酪样坏死,镜检：,变性、细胞,核碎裂、溶解、坏死,含脂质多,多发在,TB毒力强、菌量多、超敏反应强、抵抗力低者,1.,干酪样坏死,21,干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞,其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌,2.,液化与空洞形成,22,通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、 肺动脉造成肺内血行播散,进入肺静脉造成全身性血行播散,通,过支气管播散到其他肺部,21,3.,播 散,23,消散,：,渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索,纤维化,：,肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶,钙化,：,肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶,22,（三）,病变愈合改变,24,临床表现,症状,全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振,呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等;空洞合并其它细菌感染,脓性痰,结核血行播散时可有高热,体征,取决于病变性质和范围,23,25,浸润性肺结核,26,结核性胸膜炎,并胸腔积液,27,干酪样肺炎,28,继发性肺结核,所致毁损肺,29,1.影像学 特点：,“,新老,”,并存，无特异性,方法,：,普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT,2.,结核菌的检查,确诊依据,方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链,3.,纤维支气管镜检查,实验室和其他检查,30,4.,结核菌素试验,旧结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD),方法,：,左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h,结果判断,：,硬结直径5mm,阴性,，59mm,弱阳性,，1019mm,阳性,，20mm或水泡、硬结、坏死,强阳性,29,31,肺结核的诊断程序,可疑症状,胸部X线检查,痰检查,确定有无活动性 分类 治疗,32,痰结核分支杆菌检查,1,.,标本收集:多次,涂阳者:1个标本阳性率80%,2个 90%,3个 95%,初诊:3份,含晨、夜痰； 复诊：2份/次,2.痰涂:不能区分是TB还是非TB分枝杆菌,3.痰培:费时长,26周;确诊的,“,金标准,”,4.药敏:,5.其它检测枝术:PCR、核酸探针,.,33,1.,原发型肺结核,2.,血行播散型肺结核,3.,继发型肺结核,4.,结核性胸膜炎,5.,肺外结核,肺结核分类,原发综合征,胸内淋巴结结核,急、亚急、慢性,1.,浸润性结核,2.,空洞性肺结核,3.,结核球,4.,干酪样肺炎,5.,纤维空洞性肺结核,干性、渗出性、结核性脓胸,6.,菌阴肺结核,32,骨关节结核、肾结核、肠结核,34,(一)原发型肺结核,包括:原发综合征及胸内淋巴结结核,原发综合征：原发病灶,+,引流淋巴管炎,+,肿大的肺门淋巴结,胸内淋巴结结核,纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大,肺门淋巴结:,单侧或双侧淋巴结增大,纵隔和肺门淋巴结均增大,增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化,增强扫描呈环形强化,33,35,原发综合征,右上,肺,边缘模糊的,片状阴影,，,淋巴管炎,和,肿大的肺门淋巴结,共同构成一,哑铃形,的病灶,36,(二)血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核,亚急性或慢性血行播散型肺结核,35,37,急性粟粒型肺结核,细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下（,肺尖至肺底结节大小、密度、分布三均匀,）,可融合较大的结节影,可伴有小的肺泡性渗出病变,36,38,双肺弥漫性粟粒样,改变，呈毛玻璃样,39,亚急性或慢性血行播散性肺结核,新老病灶重叠,细小结节影,同时见结节样增生性病灶或钙化灶,也可有渗出性小病灶,还可有小的空洞,38,40,（三）继发型肺结核,多位于两肺上叶后段或下叶背段,包括: 浸润性肺结核,空洞性肺结核,干酪样肺炎,结核球,纤维空洞性肺结核等,39,41,渗出,性病变,-呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布,-局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚,40,/79,浸 润 性 肺 结 核,浸润性肺结核,纤维空洞性肺结 核,干 酪 性 肺 炎,42,增生,性病变,-病变可为一个或几个，密度增高，边缘清楚,-多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在,41,43,浸润性肺结核,44,干酪样肺炎,-大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞,-病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布,43,特殊类型,45,46,47,结核球,-通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起,-多数密度均匀，中心可见钙化,-周围可有或无卫星病灶,46,48,右上肺结核球,49,左上肺结核球钙化,50,慢性纤维空洞性肺结核,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影,周围有大量纤维条索,肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张,两下肺有肺气肿征象,或伴多发散在增殖、纤维化灶,严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,49,51,52,53,（四）结核性胸膜炎,IV,型,54,菌阴肺结核,定义：3次痰涂,+,1次痰培阴性的肺结核,诊断标准：,1.典型肺结核临床症状+胸部X线表现,2.抗结核治疗有效 3.PPD强阳性,Tb-Ig(+),1-6中3项或7-8中任一项可确诊,53,55,肺结核病自然过程示意图,肺外结核,V,型,56,(,一)分类,(二)病变部位及范围(三)痰菌检查：阳性（,+,），阴性()(四)化疗史,1,、,初,治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者,2,、,复,治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者,55,57,（五）并发症,可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病,（六）并存病,（七）手术,58,继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治,18岁,男，乏力、盗汗半月，胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史,类型,病变部位及范围,痰菌,化疗史,并发症,并存症,手术,肺结核诊断记录方式举例,59,血行播散型肺结核（急性栗粒型）,、,双肺、涂（+）复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后,35岁,女，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌,类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术,60,59,鉴别诊断,61,右上肺肺炎,62,肺癌,63,肺结核,肺癌,62,64,右上肺肺脓肿,63,65,期矽肺,66,先天性肺囊肿,67,支气管扩张,66,68,(一)化疗(原则、药物、方案)1、原则:早期、联用、适量、规律、全程2、化疗药物3.方案,67,治 疗,69,一线药物，二线药物 1,.,异烟肼（,isoniazid H,） 2,.,利福平（,rifampin R,） 3,.,链霉素（,streptomycin S,） 4,.,吡嗪酰胺（,pyrazinamide Z,） 5,.,乙胺丁醇（,ethambutol E,）,68,抗结核药物,70,表,1,常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA,合成,E,，,EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,Z,PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,S,，,SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA,合成,R,，,RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA,合成,H,，,INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量,（,g,）,缩写,药名,注：,体重,50kg,用，,50kg,用；,S,和,Z,用量亦按体重调节；老年人每次；,前,2,月,25mg/kg,； 其后减至,15mg/kg,71,初治涂阳,:,每日用药：2HRZE/4HR,间歇用药：2H,3,R,3,Z,3,E,3,/4H,3,R,3,复治涂阳,:,每日用药：2HRZSE/46HRE,间歇用药：2H,3,R,3,Z,3,S,3,E,3,/6H,3,R,3,E,3,初治涂阴,:,每日用药：2HRZ/4HR,间歇用药：2H,3,R,3,Z,3,/4H,3,R,3,70,统一标准化学治疗方案,72,考核指标：症状，痰菌，,X,线 治疗失败 临床治愈,病情判断，疗效考核，治疗失败,73,（二）其他治疗,对症治疗,糖皮质激素在结核病的应用,肺结核的外科手术治疗,74,对症治疗（咯血）,小量咯血,休息、镇静、止血,中等或大量咯血,患侧卧位 、镇静、止血（垂体后叶素）,咯血窒息是咯血致死的主要原因,75,糖皮质激素在结核病的应用,仅用于结核毒性症状严重者,在使用有效抗结核药物的同时，加用,糖皮质激素,76,TB化疗与转归关系示意图,TB经化疗,未经化疗,渗出病变 增生 小干酪样 免疫强 干酪样坏死 免疫弱,病灶 毒力弱 菌量多,完全吸收 吸收逐渐纤维化 菌量少 液化空洞 强超敏,或仅留少 或纤维组织增生 低超敏 毒力强,许纤维索 反应 经支气管播散,条 小硬结灶、钙化,对侧肺、同侧,其它部位,形成新病灶,75,77,肺结核的外科手术治疗,2.多重耐药的厚壁空洞,4.结核性脓胸,5.支气管胸膜瘘,6.大量咯血,78,建立健全防治机构，管好病人，接种好卡,介苗,（bacillus of Calmette and Guerin）,预 防,79,复习思考题,1.肺结核的常见临床类型是哪些？它们各,自是如何形成的？,3.常用的抗结核药物有哪些？,4.合理抗结核化疗的原则是什么？试写出,适用于初治涂阳病例的2种化疗方案,78,80,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,谢谢观赏,