类风湿关节炎诊断治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,类风湿关节炎诊断治疗,主要内容,什么是类风湿关节炎,类风湿关节炎的治疗理念,类风湿关节炎的治疗方法,治疗教训,女，,45,岁，主诉：双膝关节痛半年，家属拿检查结果就诊,血尿常规生化传染病等正常，,ESR45mm/h,HLA-B27,（,-,），骶髂关节和膝关节,X,片示,OA,改变,按,OA,治疗,两周后复诊，抱怨治疗反应差，但是注意到病人的双手是这样的,没有看病人的教训,类风湿关节炎的实质,定义：,是一种,以可动关节侵蚀性滑膜炎,为特征的系统性,自身免疫病,.,关节滑膜的慢性炎症，形成血管翳,侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等,最终导致关节畸形和功能丧失,可能要发生侵蚀 已经发生侵蚀,肉眼所见,RA,增生滑膜,6,致 残,7,Swan Neck Deformity and Boutonnire Deformity,8,Rheumatoid Nodules in the Brain,9,Rheumatoid Nodules in the Lung,10,Pulmonary Nodules, Cavitary,11,Scleromalacia Perforans,12,13,2010年ACR/EULAR标准有助于早期RA诊断,目标人群：,有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎(肿胀),，,用其他疾病不能得到更好解释的,RA分类标准,(按下列标准评分6/10，明确诊断为类风湿关节炎),Daniel Aletaha, et al. Arthritis 62(9): 2569-2581,RF：类风湿因子 ACPA：抗瓜氨酸化蛋白抗体 CRP：C反应蛋白 ESR：血沉,ACR/EULAR标准是预测标准,1个以上关节炎,否,非RA,是,能否用其他疾病解释?,否,是,诊断为非RA,有无典型的影像学改变?,否,是,应用分类标准,诊断为RA,需要更好的预后区分标准,E-RA,北大标准,1,、,晨僵,30,分钟,2,、,多,关节炎,：,14,个关节区中至少,3,个以上部位的关节炎,3,、,手关节炎,：腕、掌指或近端指间关节至少,1,处关节肿胀,4,、,类风湿因子（,RF,）阳性,5,、,抗,CCP,抗体阳性,* 14,个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节,*,3,条可诊断,RA,。,项目,敏感性（%）,特异性（%）,2010,年,ACR/Eular,标准,79.5,73.3,1987,年,ACR,标准,58,93.6,CERA,标准,84,87,北大标准、,1987,年标准、,2010,年标准的比较,什么是类风湿关节炎总结,是一种风湿性疾病,是自身免疫引起的,以关节侵蚀破坏为标志的,影响全身多个系统的疾病,类风湿关节炎的关节外表现,19,RA,皮肤,可触性紫癜、结节,甲下出血、下肢,溃疡,肢端坏死,、,网状青斑,心脏,心包炎、心肌病变,心肌梗死,、心律失常,主动脉瓣关闭不全,眼,巩膜炎,巩膜外层炎,外周溃疡性角膜炎,PUK,胃肠道,肠系膜血管炎,（肠穿孔、肠坏死）,肝内出血,（动脉瘤、假性动脉瘤）,外周神经,远端多神经炎,多发性单神经炎,；,40%,感觉神经病,20%,混合性神经病,肾脏,肾小球肾炎,（寡免疫复合物性）,急性肾小管坏死,-NSAIDs,膜性肾病,（金制剂、青霉胺）,RA,的诊断思路,自身免疫性侵蚀性滑膜炎症,Suspect of RV,关节外表现,（下肢溃疡、指端梗死、可触性紫癜、感觉异常、眼红、心包炎、新发活动性尿沉渣）,strongly suggest RV,Confirming the diagnosis,眼科检查,PUK,巩膜炎,确诊,RV,皮肤活检,可触性紫癜,溃疡边缘,肌电图,多发单神经炎,神经肌肉活检,腓肠神经活检,不明原因的肾功能不全,/,活动性尿沉渣,肾活检,血管造影,敏感性？,特异性？,罕见小动脉瘤,？,怀疑RA应做的检查,标志性检查,RF不等于RA,鉴别性检查,必须检查ANA,病情判断的检查,身体状况的检查,半路医生不好当,我科大夫真实病人,女，,56,岁，因多关节肿痛,1,年就诊，,ESR,升高，,ALT56U/L,RF,，,anti-CCP,升高，院外按类风湿给予扶他林，甲氨蝶呤和来氟米特治疗效差,要求调整方案,RA随诊的检查,治疗效果的判断,药物副作用的检查,24,多数,活动期,患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常,，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多,血清免疫球蛋白,IgG、IgM、IgA,可升高,血清补体水平多数正常或轻度升高,实验检查,25,实验室检查,急性期时相产物,ESR,C,反应蛋白（,CRP）,抗“,O”？(All,unnecessary,tests are abnormal),26,类风湿关节炎相关抗体的意义,敏感性（,%,） 特异性（,%,）,抗,抗,抗,CCP,抗体,抗,MCV,抗体,类风湿的治疗,上世纪,50,年代以前，经验医学阶段,上世纪,50,年代以后，科学治疗阶段,上世纪,90,年代之后，循证医学阶段,本世纪,10,年代以后，精准云的时代,RA,治疗的新理念,达标治疗,早期干预,尽快缓解,高度个体化,2024/9/27,2015 ACR RA指南：早期RA,未经DMARD治疗 早期RA,低疾病活动度,中度,/,高度疾病活动度,DMARD 单药,DMARD 单药,短期糖皮质激素,DMARD治疗失败,中度,/,高度疾病活动度,传统,DMARDs,联合治疗 或,TNFi +/- MTX 或,非-TNF生物制剂 +/- MTX,复发,复发,复发,DMARD治疗失败 +,TNFi或非TNF生物制剂治疗失败,中度或高疾病活动度,加用低剂量,糖皮质激素,强烈推荐,酌情推荐,DAS28临床缓解标准,Based on VAS of 100mm,Prevoo MLL et al.,Arthritis Rheum,1995;38:44-8. van Gestel AM et al.,J Rheumatol,1999;26:705-11.,DAS28 Score,Severe,Moderate,Low,Remission,Disease Activity,每,1-3,个月调整药物,DAS28,2.6:,进行下一步治疗方案,DAS28,2.6:,继续该治疗方案,DAS28,2.6,且维持至少,6,个月,:,逐渐递减药物,DAS28 = 0.56*(TJC28) + 0.28*(SJC28) + 0.70*lnESR + 0.014*,总体评价,不同缓解标准对X-ray转归的预测,各种临床缓解指标,达到临床缓解患者伴有较好X线转归的比例,未达到临床缓解患者有较好X线转归的比例,DAS28 2.6,60%,59%,DAS28 2.0,70%,59%,SDAI 3.3,77%,50%,TJC28 SJC28 CRP PGA 1,66%,17%,CDAI 2.8,75%,51%,Felson et al, Arthritis Rheum 2011, 63:573-86; Ann Rheum Dis 2011, 70:404-13,减药标准,DAS442.4或DAS283.2,且维持3-6月，逐渐减量至停用,DAS44=2.4或DAS283.2临床指征举例,压痛关节数2，肿胀关节数1，ESR25mm/h,自我评估20mm(VAS评分),停药标准,DAS441.6, DAS282.6单一治疗且低剂量维持3-6月，可停用所有抗风湿药物,DAS44=1.6临床指征举例,压痛关节数1，肿胀关节数0，ESR10mm/h,自我评估15mm(VAS评分),停药或者减药的指征,对目标的通俗理解,Felson et al, Arthritis Rheum 2011, 63:573-86; Ann Rheum Dis 2011, 70:404-13,不痛不肿，炎症指标不高,微痛少肿，炎症指标基本正常,Smolen J F,et al.Ann Rheum Dis 2010;69:631-637,活动期RA,根据疾病活动度调整治疗方案,主要目标,持续缓解,缓解,如果治疗失败重新调整治疗方案,低活动度,持续,低活动度,根据疾病活动度调整治疗方案,如果治疗失败重新调整治疗方案,替代目标,使用综合方法每隔1-3个月监测疾病活动度,每隔3-6个月监测疾病活动度,需定期,监测疾病活动度,指标评估是否达标,缓解：活动期RA炎症性症状和体征消失,RA达标治疗的流程,ACR2011,：治得越早效果越好,半数以上在,12,周以内开始治疗的病人达到完全缓解,12,周以后开始治疗的患者只有约,10%,的病人达到完全缓解,治疗,12,周的反应可以预测,52,周的效果,Dr. Keystone,早期治疗RA可降低骨侵蚀发生率,早期未进行治疗患者,早期治疗患者,与早期治疗相比，初次发现疾病但未进行治疗的患者1年后出现骨侵蚀症状比例增加超过1倍以上(34% vs 73%),Irvine S,et al. Ann Rheum Dis. 1999(58)510-513,骨侵蚀患者比例(%),RA病程的划分,3,6月,6-24月,24月,相当于,长期慢,性病程,相当于中期病程,相当于,疾病,早期,3-6,非生物DMARDs,生物DMARDs,6-24月,24月,Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research)Vol. 59, No. 6, June 15, 2008, pp 762784,治愈疾病的唯一办法是早期尽快缓解病情，维持足够长的时间不复发,Window of Opportunity,免疫异常,炎症损害,临床异常,维 持,达 标,进展到,RD,的机会,治疗窗,不发展,到,RD,可发展,到,RD,严重程度,Units,0,病程(年),5,10,15,20,25,30,炎症,功能受损,结构破坏,Graph: Adapted from Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.Photo: Copyright American College of Rheumatology.,在疾病的,前两年,，以,炎症表现和功能受损,为突出表现,RA发病的头2年炎症进展最快，最关键,达到缓解时间是持续缓解的唯一相关因素,单变量分析,基线期DAS、HAQ评分,是持续缓解的相关因素，多变量分析示,到达缓解时间是持续缓解的唯一相关因素。,Arthritis Res Ther. 2010;12(3):R97. Epub 2010 May 20,缓解每提早1个月，维持缓解增加1.11,“It is not only the target you reach but the time it takes to reach that target,” stated Dr. Edward 2011 ACR,大数据和云时代的临床医学,检测手段的进步，单个病人所提供的医学信息越来越庞大，不是每个医生都能看得懂新的影像学和分子生物学的检测结果,同类病人信息集合越来越大，如何挖掘其中有用和有指导意义的的信息越来越困难,虽然循证医学可以提供理想的证据，信息量的增加使得每个病人都各有不同，个体化和精准化医疗难于循证,遗传标志物,HLA-D4; HLA DRB-1,非HLA标志物：,2q34(TNP1), 2q35(K812, VILI, DES),PTPN22,类风湿因子,抗瓜氨酸或抗,CCP,抗体,其它,急性期反应物,ESR,CRP,SAA（血清淀粉样蛋白）,细胞因子/抑制剂,（如K-1, TNF-, IL-6, IL-8）,自身抗体,炎性标志物,透明质酸,软骨寡聚基质蛋白,蛋白聚糖,软骨标志物,骨唾液酸蛋白,胶原吡啶交联肽,骨标志物,大数据时代的精准治疗,治疗方案,1,，,NSAIDs,加甲氨蝶呤、,羟氯喹和柳氮磺吡啶,2,，小量激素加甲氨蝶呤、,羟氯喹和柳氮磺吡啶,3,，中量激素加甲氨蝶呤、,羟氯喹和柳氮磺吡啶,4,，生物制剂加甲氨蝶呤加,NSAIDs,5,，生物制剂加甲氨蝶呤加小剂量激素,药物选择：MTX首选,MTX：,锚定,药物（Anchor Drug）,小剂量（7.5-20mg/w）每周使用是长期最有效和安全的药物,大剂量（2030mg/w）时有细胞毒和其它副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量,初始治疗可单用MTX,合并使用叶酸明显减少胃肠副作用,Chan ESL, Cronstein BN. Molecular action of methotrexate in inflammatory diseases. Arthritis Res 2002;4:26673.,Donahue KE, et al. Systematic review: comparative effectiveness and harms of disease-modifying medications for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2008;148(2):12434.,Pincus T, Yazici Y, Sokka T. Are excellent systematic reviews of clinical trials useful for patient care? Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(6):2945.,使用甲氨蝶呤注意事项,一定是每周一次,病人依从性好,没有严重脏器损害或者感染,可配合叶酸使用,糖皮质激素治疗,RA,的荟萃分析,COBRA,结果,新的治疗靶点：,TNFa,抑制剂：,etanercept, adalimumab, remicade, abatacept, certolizumab pegol, golimumab,IL-1,抑制剂：,anakinra,B,细胞清除：,rituximab,IL-6,抑制剂：,tocilizumab,BDRs biological disease modifiers,靶向治疗是希望,但真正的发病机制尚未探明,FDA,批准应用于治疗,RA,的生物制剂,1998 etanercept,1999 infliximab,2001 anakinra,2002 adalimumab,2013 Tocilizumab,。,总 结,RA,三味,高端大气上档次,低调奢华有内涵,诊断,ACR/EULAR,标准,北大或定义指标,评价,DAS28/44,三无三少指标,治疗,生物制剂为基础,口服药物为基础,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,