流感嗜血杆菌肺炎链球菌

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,r,Pharmaceuticals,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,流感嗜血杆菌肺炎链球菌,流感嗜血杆菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌,内容,社区获得性肺炎的致病菌组成,耐青霉素肺链全球流行趋势,各种抗生素对耐青霉素肺链的敏感性,耐青霉素肺链的实验室检测,各权威机构CAP的治疗指南,临床常见抗生素药动学/药效学特点以及主要药效学参数,不规范的给药方式给临床所带来的危害,9/27/2024,2,社区获得性肺炎的致病菌状况,9/27/2024,3,社区获得性肺炎,社区获得性呼吸道感染是社区获得性感染中最主要的感染类型。在美国，社区获得性肺炎（CAP）是第六位导致死亡的原因，约占14,1,。,早期及时正确选择抗感染药物是挽救生命的关键。,根据我国2000年对呼吸道感染的病原菌监测, 主要致病菌为:肺炎链球菌, 流感嗜血杆菌, 卡他莫拉菌,National Center for Health Statistics (NCHS) Vital Statistics System,9/27/2024,4,社区获得性下呼吸道感染致病菌,社区获得性下呼吸道感染主要致病菌是肺炎链球菌,其他致病菌包括: 卡他莫拉菌, A组链球菌, 奈瑟氏脑膜炎球菌, 不动杆菌,9/27/2024,5,1% to 5% or no reliable data,5% to 20%,10% to 20%,More than 20%,Steele RW.,J Resp Dis.,1995;16:624-633.,耐青霉素的肺炎链球菌在全球范围内逐年增加,9/27/2024,6,各地区肺炎链球菌对青霉素的耐药,9/27/2024,7,耐药肺炎链球菌亚太地区,58 - 79%,韩国,13.3%,香港,9%,巴基斯坦,红霉素耐药,TMP-SMZ,耐药,青霉素耐药性,62%,巴基斯坦,56%,印度,89%,韩国,71%,台湾,53%,新加坡,9/27/2024,8,李家泰等, 中华医学杂志2001. 81 (1) : 816 (9899菌株),肺炎链球菌耐药性研究,-,李家泰，Allan J Weinstein, 杨敏代表中国细菌耐药监测研究组,9/27/2024,9,罗氏芬,对耐药的肺炎莲球菌保持高度敏感,+,头孢克肟,+,Cefactor,+,+,头孢他定,+,+,头孢泊肟,+,+,头孢罗奇,+,+,头孢唑肟,+,+,头孢呋新(口服),+,+,+,头孢呋新 (肠道外),+,+,+,头孢吡肟,+,+,+,头孢曲松钠,+,+,+,头孢噻肟钠,头孢菌素,8,4,2,中介,敏感,药物,耐药,0.121,0.06,青霉素MIC, g/ml+,9/27/2024,10,高水平耐药（MIC 2.0,g/ml）,或耐药高危因素,头孢曲松,/头孢噻肟，新喹诺酮类,万古霉素，亚胺培南。,PRP和DRP危险性：,年龄大于65岁,近3个月内接受过,-内酰胺类,抗生素治疗,免疫抑制性疾病,（包括糖皮质激素治疗）,多种内科疾病并存,儿童在日间护理中心,青霉素耐药的肺炎链球菌,治疗,2001年 ATS CAP治疗指南,9/27/2024,11,肺炎链球菌检测率低的原因,-,目前实验室检测存在的问题,送检不及时,由于流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌是苛养性细菌，它们生长需要特殊的生长因子，如流感嗜血杆菌需X、V因子，肺炎链球菌需要5羊血等。,呼吸道其他快生长细菌的覆盖使分离率非常低。在常规细菌室须建立苛养菌分离程序才可以提高苛养菌的分离率。,9/27/2024,12,肺炎链球菌检测低,-,苛养菌分离现状,五家三甲医院实验室常规方法鉴定的正确率,流感嗜血杆菌85%,肺炎链球菌95%,卡他莫拉菌66%,十家基层实验室肺炎链球菌分离率调查,9/27/2024,13,美国胸科学会对病原学诊断的评价,CAP病原体相对单纯，196695年间122篇英文文献Meta分析表明成人CAP中肺链占65%,流感杆菌12，非典型病原体12，病毒3。除病毒外，抗生素治疗大多有效，治疗失败主要归咎于宿主因素和治疗不及时;,诊断阳性率低，尽管积极努力，在医学中心诊断阳性率也只有50左右，而费用甚高（占全部费用的20）；,门诊病人一般不需要病原学诊断检查，重在临床病情评估，但住院和重症CAP仍需要病原学检查.,早期经验治疗是CAP治疗的主要手段,9/27/2024,14,ATS-CAP指南, 2001,肺球是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者。,所有CAP均有可能感染“非典型病原体”，或单独感染，或作为混合感染病原体之一。因此治疗均需考虑到这种可能性。,入院ICU的CAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体(特别是军团菌)和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确危险因素时才考虑它的临床意义,。,关于病原体:,9/27/2024,15,2002年NCCLS标准的调整,20022002,2002年之前,的标准脑膜源性非脑膜源性,S,0.5 mcg/mL,0.5 mcg/mL,1.0 mcg/mL,I1.0 mcg/mL1.0 mcg/mL2.0 mcg/mL,R,2.0 mcg/mL,2.0 mcg/mL,4.0 mcg/mL,头孢曲松/头孢噻肟对肺炎链球菌敏感值的调整（MIC）,9/27/2024,16,% of Strains at Each MIC,头孢曲松对非脑膜源性的肺炎链球菌MIC区隔的分布,3913,792,731,206,57,16,82.3%,95.1%,(TSN Database-USA),敏感率大幅提高:,敏感率从以往的 82% 上升为95%,Total n=5715 Results from January 1996 through September 1999,9/27/2024,17,社区获得性肺炎的治疗指南,9/27/2024,18,门诊,CDCIDSACIDS/CTSATS,大环类大环类原健康者：大环类原健康者：大环类,多西环素多西环素有合并症：有合并症：,b,-内酰胺类FQa. COPD抗生素/激素(-),b,-内酰胺类大环/多西,大环类FQ(单用),b. COPD抗生素/激素(+),(呼吸)喹喏酮类,b,-内酰胺类/酶抑制剂或II-CS,大环类,c.吸入,阿莫西林/克拉维酸大环类,几个指南经验性治疗推荐方案的比较,9/27/2024,19,住院,CDC IDSACIDS/CTSATS,普通病房,b,-内酰胺类,b,-内酰胺类 IIIV代先锋大环类有合并症：,大环类、FQ 大环类、FQ 或FQ,b,-内酰胺类+大环类,FQ,无合并症：,阿奇IV或FQ,ICU：,b,-内酰胺类,b,-内酰胺类,b,-内酰胺类大环类 无绿脓危险,大环类/FQ 大环类/FQ,b,-内酰胺类+大环类,FQ单用 有绿脓危险,b,-内酰胺类,FQ/AG+AZ/FQ,几个指南经验性治疗推荐方案的比较,9/27/2024,20,必须指出的是：,绝大多数的指南文件同意抗生素的 覆盖必须对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及支原体、军团菌、衣原体等不典型病原体。因此，,罗氏芬(,头孢曲松)加阿奇霉素，,或新一代的氟化奎诺酮类 假设不存在后面讨论的耐药问题,已经被认为是治疗比较好的选择。,ASCAP 2002 专家团治疗指南,9/27/2024,21,2004年社区获得性肺炎抗生素治疗指南,Publisheed in Emergency Medicine Consensus Reports, Hospital Medicine Consensus Reports, Infectious Disease Consensus Reports, and Internal Medicine Consensus Reports,9/27/2024,22,2004年社区获得性肺炎抗生素治疗指南,Publisheed in Emergency Medicine Consensus Reports, Hospital Medicine Consensus Reports, Infectious Disease Consensus Reports, and Internal Medicine Consensus Reports,9/27/2024,23,2004年社区获得性肺炎抗生素治疗指南,Publisheed in Emergency Medicine Consensus Reports, Hospital Medicine Consensus Reports, Infectious Disease Consensus Reports, and Internal Medicine Consensus Reports,9/27/2024,24,2004年社区获得性肺炎抗生素治疗指南,Publisheed in Emergency Medicine Consensus Reports, Hospital Medicine Consensus Reports, Infectious Disease Consensus Reports, and Internal Medicine Consensus Reports,9/27/2024,25,头孢曲松被许多专家和专家团成员,推荐为控制的首选,与头孢呋辛和氨苄青霉素舒巴坦相比，,头孢曲松,和头孢噻肟对耐药肺炎双球菌有更好的抗菌效果,由于其疗效和安全以及一天一剂，,头孢曲松,治疗住院病人的已经被广泛接受,9/27/2024,26,以下的CAP病人可以首选罗氏芬,轻度CAP病人（院外）：,PRP和DRP危险性,青霉素高水平耐药肺炎链球菌感染的病人,青霉素或一代头孢治疗72小时后临床症状及体征未改善,中度CAP病人（住院）：,重度CAP病人（ICU）：,无假单胞菌危险,9/27/2024,27,临床常见抗生素药动学/药效学特点,以及主要药效学参数,9/27/2024,28,抗菌药物按杀菌活性分类,时间依赖型抗生素,浓度依赖型抗生素,9/27/2024,29,抗菌药物按杀菌活性分类,第一大类：时间依赖杀菌作用,持续后效应-无或轻、中度,b,-内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克)、四环、链、万古,在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和,杀菌范围主要依赖于接触时间,血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数,PAE(post-antibiotic effect) ：,PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间,9/27/2024,30,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物,持续后效应,氨基糖苷类和,喹诺酮类，甲硝唑,投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大,24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数,9/27/2024,31,药效学及药代动力学重要参数,-,时间依赖型的抗生素,TMIC：,血药浓度超过MIC的维持时间,TMIC%：,血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即,TMIC% =,TMIC,给药间隔,TMIC,给药间隔,MIC,90,时间,浓度,9/27/2024,32,-内酰胺类：,血药浓度高于MIC时间最主要参数,给药间期并不需要都超过MIC,TMIC3040%起效,TMIC,4050,%保证有效细菌清除,药效学及药代动力学重要参数,-,时间依赖型的抗生素,9/27/2024,33,100,80,60,40,20,0,0 20 40 60 80 100,Time above MIC (%),Bacteriologic Cure (%),药效学及药代动力学重要参数,-,时间依赖型的抗生素,肺炎链球菌感染动物的模型,青霉素,头孢菌素,有效的细菌清除：,青霉素：TMIC%40%,头孢菌素： TMIC%50%,9/27/2024,34,100,80,60,40,20,0,0 20 40 60 80 100,Time above MIC (%),Mortality after 4 days of therapy (%),药效学及药代动力学重要参数,-,时间依赖型的抗生素,肺炎链球菌感染动物的模型,青霉素,头孢菌素,有效的细菌清除：,青霉素：TMIC%40%,头孢菌素： TMIC%50%,9/27/2024,35,临床常见头孢菌素的半衰期,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,头孢西丁,头孢甲肟,头孢孟多,头孢噻肟,头孢呋辛,头孢磺啶,头孢唑肟,头孢唑啉,头孢他啶,头孢派酮,拉他头孢,头孢替坦,头孢曲松,1克静脉注射,小时,T,Knothe et al., 1984,头孢曲松(罗氏芬)是半衰期最长的头孢菌素：,610小时,平均 8小时,9/27/2024,36,头孢曲松（罗氏芬）PD/PK特点,半衰期长(8h),蛋白结合率高(90%)，但容易饱和，随着剂量增加，游离浓度增加，单次给药可产生相对较高的游离浓度,9/27/2024,37,罗氏芬, ,半衰期最长的头孢菌素,罗氏芬长半衰期的机理,一,、,由于含三嗪环，罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达 6096,1,二、罗氏芬体内不代谢,2,、不通过肾小管主动分泌,3,1.,Dudley, 1985; Kowalsky et al., 1988; Stoeckel et al., 1982a,2. L黷hy, 1983,3. Richards et al., 1984; Bergan, 1986,4. Bergan, 1986; Fraschini et al., 1984; Nakashima et al., 1984; Richards et al., 1984,9/27/2024,38,头孢曲松(罗氏芬)1.0静脉单次给药,头孢曲松,B,头孢噻肟,B,MIC,90,TMIC,90,(h)MIC,90,TMIC,90,(h),致病菌(mg/L)总游离(mg/L)总游离,大肠杆菌0.0674.444.20.069.28.5,肺炎克雷白氏菌0.12567.036.80.1258.27.5,奇异变形杆菌0.01687.857.50.0310.29.5,金黄色葡萄球菌8,C,25.01024.23.5,流感嗜血杆菌0.169.339.00.18.57.8,肺炎链球菌0.169.339.00.46.55.8,70公斤体重成年人注射1g药物后，总的药物浓度和游离药物浓度超过MIC,90,的时间(TMIC,90,)与,MIC,90,A,A: MIC,90,的资料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的MIC,90,取自Neu等，1986。,B：药代动力学资料取自Vozeh等1980。,C：这个数值很高，一般说头孢曲松和头孢噻肟对金黄色葡萄球菌的MIC差别不会这么大。Pfaller等（1993）测得头孢曲松,对苯甲异恶唑青霉素敏感的金黄色葡萄球菌的MIC是4.0,9/27/2024,39,主要抗菌药物的药效学参数,9/27/2024,40,目前临床使用抗生素的现状,9/27/2024,41,青霉素640万u,qd,青霉素200万u,q6h,西力欣1.5g, Bid/3.0g, qd,西力欣1.5g, q8h,凯福隆2.0g, Bid,凯福隆2.0g, q8h,头孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid,头孢拉定2.0g, q6h,Bid=q12h,Tid=q8h,医护人员认知不足：,各种药物的特性,规范用药的重要性,如果医生完全规范给药，实际上有阻力：,造成护士的工作量增加,门急诊的病人顺应性差,一天一剂使用的药物-方便，有效，经济,9/27/2024,42,不规范的给药方式给临床带来的危害,9/27/2024,43,临床不规范的给药方式将导致,药物浓度长时间低于细菌MIC值,细菌不能彻底清除,1,可能有助于耐药细菌的产生,2,1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;256,2.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001,9/27/2024,44,9/27/2024,45,从感染部位彻底清除细菌,减少病人个体携带耐药菌数,治愈病人,减少耐药菌的选择性,减少耐药菌的传播,抗生素的作用,9/27/2024,46,细菌学治愈,:,97% 临床治愈,临床感染的症状与体症迅速消退,防止耐药菌的传播,细菌学清除,规范的给药方式意味着,足够的抗生素治疗,规范的给药方式,-足量抗生素治疗的结果,敏感菌,耐药菌,Dagan,et al. Pediatr Infect Dis J,1998;,17,:776782,TMIC40-50%,9/27/2024,47,细菌学治疗失败：,63%,临床治愈,临床的症状与体症消退缓慢,临床治疗失败的危险性,增加临床并发症的危险,耐药菌的产生,耐药菌的传播,敏感菌,耐药菌,不规范的给药方式意味着,不足量抗生素治疗,耐药菌持续存在并繁殖,不规范的给药方式,-不足量抗生素治疗的结果,Dagan,et al. Pediatr Infect Dis J,1998;,17,:776782,TMIC30-40%,临床显效不等于细菌学治愈,9/27/2024,48,不规范的给药方式,-不足量抗生素治疗的结果,对于临床医生的潜在威胁：,病人治疗失败的可能性明显增加,病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。,病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。,整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降,实施医师法及“新条例”后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。,为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷,必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱,9/27/2024,49,存在的并不一定是合理的。,选对药物只是第一步，,准确的给药方式,才能保证临床疗效,9/27/2024,50,罗氏芬,-中重度社区获得性肺炎的首选,One apple a day, keep your doctor away,9/27/2024,51,医院获得性肺炎的细菌学分析和临床治疗的选择,9/27/2024,52,医院获得性感染定义,医院获得性感染（nosocomial infection）指病人在住院期间获得的感染，简称医院内感染或院内感染。,陆培廉主编 预防医学 人民卫生出版社 第二版 P120,9/27/2024,53,流行病学资料,医院获得性感染是一个全球性问题，感染率随国家经济情况和医学水平而异，波动在3%25%之间。,我国住院病人院内感染发病率近10%。,医院死亡病例有1/31/4直接死于院内感染。,陆培廉主编 预防医学 人民卫生出版社 第二版 P120,9/27/2024,54,医院获得性肺炎,医院获得性肺炎（Hospital acquired pneumonia，HAP）是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎，它是医院获得性感染的重要组成部分，其发生率在院内感染中约占23%42%。,肺部感染对危重病人、免疫抑制状态病人及免疫力衰弱等病人，病死率可达3050。,判断医院获得性肺炎主要依据临床表现和X线。但肺部感染的临床表现，在HAP中相当复杂。临床表现往往不典型。,穆魁津、何权瀛 主编肺部感染 北医大协和医大联合出版社 第一版 P118,9/27/2024,55,美国胸科协会（ATS）HAP治疗指南概要,ATS Hospital-acquired pneumonia in adults: Diagnosis, Assessment of Severity, Initial antimicrobial therapy, and Preventative strategies. A Consensus Statement.,9/27/2024,56,肺炎本身的严重程度,基础疾病,先前的治疗（抗生素、免疫抑制）,住院的时间,HAP的病原体构成主要影响因素,9/27/2024,57,肺炎是轻到中度，还是严重？,病人是否存在高危因素或治疗因素（使用抗生素）？,肺炎是入院后早期发生（5d）还是入院后晚期 发生（,d）？,HAP病人分类治疗时涉及的主要问题,?,9/27/2024,58,HAP病人分类治疗,（一）不管住院时间长短，无高危因素的轻到中度的，或者无高危因素的住院早期病例（30次/min。,3.PaO260 mm Hg，需行机械通气治疗。,4.血压4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。,9/27/2024,63,院内获得性肺炎（HAP）的分类,以两种指南为依据，以病情的严重程度来区分HAP,严重的HAP,非重症的HAP,参照美国胸科协会院内肺炎治疗指南（1995年）,中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南（1999年）,9/27/2024,64,严重HAP,定义,：,需要ICU,呼吸衰竭（定义为需要机械通气或需要35%的氧气来维持90%的动脉血氧饱和度）,胸片呈快速进展，多叶肺炎，或肺浸润性空洞,低血压或器官机能障碍性严重败血症,休克（收缩压90mmHg，舒张压60mmHg）,需要升压药超过4小时。,排尿20ml/h或4小时排尿80ml,需要透析的急性肾衰,9/27/2024,65,严重HAP,常见病原体：,铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。,抗菌药物选择：,喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：,抗假单胞菌的青霉素,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,头孢他啶或头孢哌酮,碳青霉烯类(如亚胺培南)；,必要时联合万古霉素(针对MRSA)；,9/27/2024,66,非重症HAP,定义,：一般状态较好，生命体征稳定，器官功能无明显异常，无任何一项重度定义特征者,常见病原体,：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等。,抗菌药物选择,：头孢菌素（二代头孢菌素或,罗氏芬,三代不针对假单孢菌的头孢菌素,)是首选，也可以选择内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或林可霉素联合安曲南。,9/27/2024,67,国内外观点,国内外的许多研究数据表明：,院内肺炎的常见致病菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、MSSA对头孢曲松是高度敏感的；大部分肠杆菌科细菌对罗氏芬也很敏感；只有不动杆菌、铜绿假单孢菌对罗氏芬不敏感，但检出率低,【1】,在治疗院内肺炎方面，头孢曲松能够取得良好的疗效,【1,】,【1】 Drugs 2002;62(7):1041-1089 0012-6667/02/0007-1041,【2】Diganostic Microbiology and Infectious Disease 47 (2003) 365-372,9/27/2024,68,差异分析,临床采样,应用过抗生素治疗(经过筛选),长期未愈的病人(反复送检),不规范的取样方式,临床送检,不及时的送检,实验室分离,苛养菌分离率低,不易区分污染菌/致病菌,耐药菌的比例增加,敏感菌的比例减少,采样检验过程中的失误,9/27/2024,69,目的,了解,真正,的国内HAP致病菌耐药现状,寻找头孢曲松在HAP治疗中的,真正价值,需要确实可靠的HAP的实验室数据,因此，国内学者开展了,医院获得性肺炎的细菌分布和抗生素敏感性回顾性调查研究,9/27/2024,70,研究期间：2003年10月2004年3月,研究中心：上海中山医院、上海瑞金医院、,广州中山三院以及北京医院,病例总数：800 例,回顾性地调查2002年1月2003年8月期间检查出细菌的HAP病例。,9/27/2024,71,调查结果,此次回顾性研究共检出菌株 645 株,性别：男性380例，女性181例,年龄范围：12岁99岁,科室分布：呼吸科、神经内科、心内科、外科、神经外科等36个科室,9/27/2024,72,病人是否严重HAP,回顾性研究共查阅了02年1月03年8月的800份病人的入院病例，检出菌株 645 株,9/27/2024,73,结果提示,中早期发生的HAP,的致病菌多数对罗氏芬敏感性较高，特别是,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌,随着发生时间的向后推移，致病菌的敏感性逐渐下降,9/27/2024,74,调查结果,02年1月03年8月，上海中山医院， 上海瑞金医院，广州中山三院 ， 北京医院采样645株细菌,HAP严重程度与罗氏芬敏感性关系（所有细菌）,P,0.0001,9/27/2024,75,非重症HAP的主要致病菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,肠杆菌科细菌,克雷伯杆菌,甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）,中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南,（,1999年）,9/27/2024,76,调查结果,02年1月03年8月，上海中山医院， 上海瑞金医院，广州中山三院 ， 北京医院采样645株菌株,*MSSA数据来源于北京协和医院细菌室 陈民均教授2002年细菌率耐药统计,非重症HAP的各主要致病菌与罗氏芬敏感性关系,9/27/2024,77,严重HAP的主要致病菌,铜绿假单胞菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),不动杆菌,肠杆菌属细菌,厌氧菌等,中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南 （1999年）,9/27/2024,78,调查结果,02年1月03年8月，上海中山医院， 上海瑞金医院，广州中山三院 ， 北京医院采样645株菌株,重症HAP的各主要致病菌与罗氏芬敏感性关系,9/27/2024,79,结果提示,总体来看，非重症HAP的致病菌比严重HAP的致病菌对罗氏芬更加敏感,（80：41）,非重症HAP的各主要致病菌大多对罗氏芬的敏感率在80以上，其中肺炎链球菌和流感嗜血杆菌敏感率达100,9/27/2024,80,ATS 也指出,HAP的治疗应考虑病情的严重程度（轻中度或严重），因为HAP的严重与否，直接地影响HAP的病原菌的构成及治疗。,非重症HAP的致病菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌多见（31），其次为G菌（24），金葡菌（10）,选择抗生素治疗时，除考虑抗菌谱外，还应考虑药物的药代药动学,非重症HAP的治疗中，可选择二代头孢菌素，如果无铜绿假单孢菌感染可能者，选择不针对假单孢菌的三代头孢菌素（,头孢曲松,）,9/27/2024,81,罗氏芬的药代药动特点,9/27/2024,82,罗氏芬特性,半衰期,罗氏芬,目前是头,孢菌素中,半衰期最,长的药物,。,平均 8小时,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,头孢西丁,头孢甲肟,头孢孟多,头孢噻肟,头孢呋辛,头孢磺啶,头孢唑肟,头孢唑啉,头孢他啶,头孢派酮,拉他头孢,头孢替坦,头孢曲松,1克静脉注射,小时,9/27/2024,83,罗氏芬特性,代谢,罗氏芬在体内的代谢可以忽略，它以原型由肝、肾排泄，约55由肾排泄 ， 45由肝排泄。,9/27/2024,84,总结,目前国内对于HAP致病菌的耐药性有偏高倾向,非重症HAP的致病菌对罗氏芬高度敏感,罗氏芬半衰期长，可24小时一次给药，节省医疗资源,罗氏芬使用方便，安全，副作用小，且肝肾功能不全患者无需调整剂量,临床实践和研究表明，罗氏芬是非重症HAP经验性治疗的有效药物,9/27/2024,85,9/27/2024,86,例一、肺奴卡菌病（治疗前图）,9/27/2024,87,9/27/2024,88,9/27/2024,89,治疗后图,9/27/2024,90,9/27/2024,91,例二、肺奴卡菌病,9/27/2024,92,9/27/2024,93,9/27/2024,94,9/27/2024,95,9/27/2024,96,例三、表皮葡萄球菌肺炎,9/27/2024,97,例四、卡氏孢子虫肺炎,9/27/2024,98,例五、特发性间质性肺炎,9/27/2024,99,9/27/2024,100,9/27/2024,101,9/27/2024,102,例六、肺泡蛋白沉积症,9/27/2024,103,9/27/2024,104,9/27/2024,105,例七、肺隐球菌病,9/27/2024,106,9/27/2024,107,例八、肺淋巴管肌瘤病,9/27/2024,108,9/27/2024,109,例九、肺淋巴管肌瘤,9/27/2024,110,例十、急性血行播散型肺结核,9/27/2024,111,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,