气管切开术(Tracheotomy)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科气管切开术,Tracheotomy,一、,定义,气管切开术（,tracheotomy）,系切开颈段气管（一般为,3、4,气管环），放入气管套管，以解除,喉源性呼吸困难,、,呼吸机能失常,、,下呼吸道分泌物潴留,或,防止误吸,的一种,抢救危重病人的,急救手术,。,二、应用解剖,边界与比邻,颈段气管,上, 环状软骨,下, 胸骨上窝,前, 皮肤、筋膜、甲状腺峡部（2-4环），无名动脉（7-8环）,后, 食管,侧, 颈部A、V、N。,解剖层次（由浅层到深层）,皮肤,浅筋膜（皮下组织）：有时可见粗大的,颈前静脉,封套筋膜与舌骨下肌群：二者在中线处形成,白线,气管前筋膜：将甲状腺和气管,包裹在一起，下通,纵隔,。, 气管与食管,椎前筋膜与椎前肌群,深,筋,膜,安全三角,在体表，上位,环状软骨,，两侧为,胸锁乳突肌前缘,，尖为,胸骨上切迹,，称为气管切开的安全三角，包括7,8个,气管软骨环及甲状腺峡部,三、根据解剖引发的思考,切开,过高,：,损伤,环状软骨,，术后喉狭窄，拔管困难。,损伤,甲状腺峡部,，术中术后出血。,切开,过低,：, 损伤气管前方的,无名动静脉,，术中术后,严重,的出血。, 气管切口,滑入胸腔,，引起严重的纵隔气肿（儿童多见）。,切开,过深,：,损伤,气管后壁及食管,-气管食管瘘。,切开,过偏,：,损伤,食管、喉返N, 颈内动静脉,。,切开过程中,可能,遇到的,出血的大血管,浅层：,皮下组织中可能遇到,颈前静脉,深层 ：,气管表面可能遇到,甲状腺下静脉,及,甲状腺最,下动脉,损伤,甲状腺峡,部（甲状腺血供丰富）,四、适应症,（1）一切喉梗阻：,如,急性喉头水肿、喉白喉、急性会厌炎,等，应于发生青紫或严重呼吸苦难前切开较为适宜。,上呼吸道梗阻性呼吸困难特征,：锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙和上腹部凹陷，并有喘鸣，发绀等缺氧症状。,四、适应症,（2）各种原因造成的下呼吸道分泌物潴留,颅脑外伤、药物中毒、高位截瘫等，出现,昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹,，呼吸道内分泌物不能排出而引起,下呼吸道阻塞,者。,四、适应症,呼吸道烧伤,应早期气管切开,（,1224小时,组织间液渗出，是水肿的高峰期）。,伤后24小时,肿胀严重、有焦痂形成，气管位置变深，切开时解剖标志不清，手术中寻找气管困难，会延误抢救时机 ；,四、适应症,心、胸及腹部疾病（如多发肋骨骨折 ），一般情况差、,咳嗽无力、不能排出呼吸道分泌物,者等。,四、适应症,各种原因所致的呼吸功能衰竭、血氧饱和度下降、二氧化碳潴留，需行人工辅助呼吸，,若需长期辅助呼,吸而短期内不能拔管者,。（气切可以,减少气道解剖,死腔,的50%）。,四、适应症, 破伤风,在病情发展,出现喉分泌物增多时应及时行气管切开,五、手术时机的选择,正确掌握气管切开术适应证后，选择气管切开术的时机也是一个极为重要的问题。,应根据以下几个方面综合考虑作出最后决定，即,呼吸道阻塞的病因、气管切开的目的、呼吸困难的程度、病人全身情况、设备和技术条件、家属对手术目的理解和同意,。,1、呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的,呼吸困难，经保守治疗有可能缓解或消除者，应,积极保守治疗,、,严密观察,病情变化，如,不能很快消除,，甚至会进一步加重者，应及早做气管切开术。,对昏迷和各种原因引起的,下呼吸道分泌物潴留,者，为吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能，应及早作气管切开术。,急性会厌炎病情发展,异常迅猛,，个别患者可在就诊时、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。,因此，对急性会厌炎患者应特别提高警惕。,2、吸气性呼吸困难分度,不论任何原因引起的,III度及IV度,呼吸困难者，均必须,急诊手术,，不应保守观察。,3、病人全身情况,年轻力壮,能耐受较长时间的呼吸困难，以及经治疗后呼吸困难缓解机会较大者，气管切开术可暂缓。,儿童及年老体衰者耐受呼吸困难较差，以及经治疗后呼吸困难,不缓解甚至加重者,，应及早作气管切开术。,六、术前准备,1、,与患者及家属谈话签字,2、,检查患者的凝血功能情况,3、准备气管切开包,4、根据年龄选择合适的气管套管,5、准备吸引器及吸痰管,6、准备供氧,7、必要时准备气管插管,8、,照明,（站灯照明常难达深部，,最好佩带头灯）,气管套管的选择,成年男性一般用直径10mm,女性 9mm。,七、手术方法,体位,麻醉,切口,分离气管前组织,切开气管,插入、固定气管套管,创口处理,体位,一般取仰卧位，,肩下垫一枕头(垫肩),，,头后仰，,下颏-喉结-胸骨上切迹成一直线,，,使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，,术区消毒铺巾,麻醉,一般采用2%利多卡因局部麻醉,昏迷、窒息或其他危重病人,可以不用麻醉。（耳鼻咽喉科通常采用,1利多卡因10ml肾上腺素3滴,作为局麻用药，同时起,止血,作用）,若无明显呼吸困难，宜在全麻插管下进行。,昏迷病人，无需麻醉,切口,自,环状软骨,下缘至,胸骨上窝,一横指,处沿颈前正中线切开皮肤,分离皮下组织,分离皮下组织，显露,封套筋膜及白线,、如情况危急, 可直接切至舌骨下肌群。,分离舌骨下肌群,直钳沿白线向深部上下分离两侧舌骨下肌群，边分离边用拉钩将肌肉牵向两侧，直到显露,气管前筋膜及甲状腺峡部,。要求拉钩的力量应均匀，,边分边摸气管,。,分离过程中摸不到气管而“迷失方向”怎么办?,因气管越往下位置越深，越难定位。应先找到喉结,环状软骨后再往下 “,顺藤摸瓜,”可较容易辨认气管的位置,分离过程中遇到,甲状腺峡部,怎么办?,可用中弯在甲状腺前筋膜下缘与气管前筋膜之间将甲状腺峡部游离,用拉钩将峡部向上拉以,暴露,3-4气管环,或用止血钳将峡部钳夹切断，断端缝扎。,确定气管并麻醉,向气管内注入2利多卡因12ml，预防咳嗽,注入前先回抽看有无气泡。,切开前准备,1、术区充分止血。,2、器械：尖刀、Allis 钳、吸引器、吸痰管,3、气管套管（铁管或带气囊的塑料管）,切开气管,在,24,气管环处,用尖刀,“” 形切开气管（过程中需要,Allis 钳辅助,）。注意：刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘，。,插入气管套管,插入大小适合，,带有管芯的气管套管,，插入外管后，立即取出管芯，放入内管。吸痰管吸净分泌物，并检查有无出血。,一定要判断气管套管是否在气管内,对有自主呼吸的患者:,可用棉签细丝或套管系带放在气管套管上面看有无随呼吸飘动;,对无自主呼吸的患者:,尤为重要。, 可用吸痰管吸痰时可,插入的深度,来判断;,按压患者胸部,看细丝有无随按压飘动;,接呼吸机观察,一阵了解血氧情况或呼吸,机有无报警。,固定气管套管,确定气管套管在气管内后,气囊充气，,撤掉两侧的拉钩，最后,以带子系于颈部，打成死结以牢固固定。,(套管固定前需一直用手固定)。,创口处理,切口一般,不予缝合,(切口过长可缝合一针，,缝上不缝下,)，以免引起皮下气肿。皮下可填塞碘仿沙条一条止血，最后用一块,开口纱布,垫于伤口与套管之间,。,气管切开术视频,并发症及其防范,1皮下气肿 主要由于气管前软组织分离过多、皮肤缝合过紧和术后咳嗽所致。,单纯的皮下气肿一般危害不大,，无需特殊处理。应警惕皮下气肿的信号性症状意义，其,可提示存在纵隔气肿或气胸,。,并发症及其防范,2. 纵隔气肿,术中,气管前筋膜分离过多,；,喉阻塞时,肺内压力增高,导致肺泡破裂，空气经肺间质至肺门，进入纵隔；,皮肤,切口过低,达胸骨上窝或更低,处理：胸外会诊协助抽气,并发症及其防范,3.气胸，少见。,手术中损伤胸膜顶所致，由于小儿胸膜顶较高，发生机会较多。,许多学者的经验表明，气管切开术前插入气管插管可预防和减少气胸的发生。,并发症及其防范,4. 术后出血。,原发性出血：术中止血不充分，,颈前静脉、甲状腺下静脉、甲状腺最下动脉和甲状腺峡,为较常见的出血部位。轻者可用一凡士林纱条填塞压迫止血；重者提示可能伤及较大血管，应立即打开伤口探查、止血。,继发性出血：尽管较少见，但,后果极为严重,，可造成病人迅速死亡。通过改善手术技巧和术后护理可减少发生的机会。,头臂干（即无名动脉）是最常见的出血部位,。,并发症及其防范,原因：,气管套管顶端位于无名动脉水平,低位气管切开；,型号过大气管导管。,气囊压力过大，或气囊未定时放气,（每4h放气10min）引起气管软骨软化坏死，波及无名动脉。,病人体位不当,，呼吸机管路未固定，颈部过伸、侧曲或头颈部扭曲，可使套管末端不可避免的抵于气管壁，而长时间或多次的摩擦、撞击可导致气管壁损伤破裂，进而波及无名动脉。,5. 脱管。床前常规被气管切开包。,fighting!,