甲状腺结节诊治的若干问题

,Page,16,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,Page,43,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,甲状腺结节诊治的若干问题,上海交大医学院附属瑞金医院 赵咏桔,问题一,:,甲状腺结节的定义及发病情况,甲状腺大小和重量随,年龄不同：,新生儿,1.5g,；,10,岁儿童,10-20g,；,青春发育期,20-25g,；,成人,20-40g,。,成人甲状腺两叶各宽,2.5Cm,，高,4-5cm,；峡部长宽各,2cm,，大多数人有锥体。,右叶略大于左叶；,女性略大于男性。,结节的定义,甲状腺结节指甲状腺内的孤立病灶，这个病灶可以触及或在超声检查下发现这个病灶有区别于周边的组织。,甲状腺结节的含义广泛,:,囊肿、腺瘤、癌、甲状腺术后残留组织增生引起的结节样改变等均称为结节。,甲状腺结节的发病情况,甲状腺结节（,TN,）确且发病率调查受多种因素影响,，如医师的经验、检查方法、,结节本身的特征等。,成人的触诊检出率为3-7，平均5；,超声检出率为20-76，平均50；,尸检检出率约50。,女性发生率高；,年龄愈大，发生率愈高。,Framingham人口统计资料,：,15年TN增加1.5，推算年发病率为100/10万，美国2007年共发病30万例左右。,上海的调查,2012-05-30发布上海市甲状腺疾病诊治年度报告,由本市20家医院的内分泌科医生,和,甲状腺疾病患者共同参与。,共完成问卷5044份，其中有效问卷4970份。,结果,：,甲状腺疾病排名前三位病种,：,甲亢（34.29%）、,甲状腺结节（34.16%）、,甲减（16.98%）。,大连市健康体检人群甲状腺结节性疾病调查,2006,年,5,月至,2007,年,3,月所有在大连市中心医院健康体检的,18,岁以上、在大连市内,4,个区居住,5,年以上居民共,6020,人。,进行甲状腺超声检查和问卷调查。,其中,2039,人及,220,名儿童（小学,8-l0,岁）检测尿碘。,儿童的尿碘中位数,(MUI),为,184.32,g/L,；健康成人,MUI,为,216.75,g/L,；,有结节与无结节人群,MUl,分别为,216.55,、,217.00,g/L,(P0.05),；,健康体检人群中甲状腺偶发结节发生率较高，总检出率为,38.5,(2319,6020),。,中国地方病学杂志,2009,；,28,（,5):568-571,女性较多；年龄愈大，发生率愈高 。,中国地方病学杂志,2009,；,28,（,5):568-571,问题二、,甲状腺结节和肿瘤的分类,良性,结节,囊性病变,多结节性,甲状腺肿,局灶性,甲状腺炎,甲状腺,腺瘤,术后残留,甲状腺的增生或癍痕形成,良性结节,甲状腺腺瘤：良性生长的瘤性组织,有完整包膜。,甲状腺恶性肿瘤,淋巴瘤和转移瘤,滤泡性癌,乳头状癌,1%,3%,5%,16%,75%,髓样癌,未分化癌,2004,年美国癌症学会报告美国诊断出,25690例甲状腺癌新病例，占所有癌症的1。在这些甲状腺癌患者中仅1460人因甲状腺癌死亡。,2008年,美国,新发甲状腺癌37340例，死亡1590例,；,有7.5-10是15-20岁,患者,。,当前甲状腺癌的发病率每年增加约4，已成为女性第8位最常见的恶性肿瘤。,据美国癌症数据库资料记载，美围人口中有0.84的女性和0.3的男性在其终生某一时间段会发生甲状腺癌。,在甲状腺乳头状癌中，大部分乳头状癌患者（8085）被认为,“低危险度”，,术后20年生存率为99,、,30年生存率约为95。,问题三、,甲状腺结节的临床重要性,如何及时正确地辩认出哪些是恶性的，及时采取手术和综合治疗；,对良性甲状腺结节，不应采取不必要的手术等过度治疗。,恶性,良性,甲状腺结节诊断面临的问题,问 题,术前如何作出正确的诊断,?,术前诊断的检查手段？,如何利用,临床信息,?,?,评估甲状腺结节性质的方法,临床信息,临床病史、症状、体征,实验室检查,甲状腺功能及自身抗体、甲状腺球蛋白、降钙素等,辅助检查,B,超、,CT,、核素扫描、细针穿刺细胞学检查,(FNA),就诊原因,9.5%,41.9%,20.5%,8.6%,29.1%,55.2%,22.4%,12.9%,生长快,吞咽困难,声音嘶哑,其它,Malignant nodules,症状,Benign nodules,瑞金医院2920例甲状腺结节手术治疗患者临床资料分析,体格检查比较,两组患者既往史及家族史比较无差异,实验室检查,甲状腺功能、自身抗体及甲状腺球蛋白水平两组间比较无差异,临床提示甲状腺癌危险的信息,有提示作用的症状和体征,声音嘶哑，结节短期内增大或变硬,吞咽异物感或梗阻感,结节质地偏硬，活动差,结节伴颈部淋巴结无痛性肿大,甲状腺癌的家族史，头颈部放疗史,辅助检查,B,超,被欧洲甲状腺协会，美国甲状腺协会推荐为一线检查,无创、方便、价廉，,应列为一线检查,有用的线索：实性、伴钙化（尤其是微钙化）,血供状态,伴颈部淋巴结肿大,甲状腺超声结节恶性病变的特征,(1)微小钙化,(2)结节边缘不规则，不清楚,(3)结节内血流丰富，紊乱,具备两项特征，或低回声结节合并一项特征，高度怀疑恶性病变。,低回声结节侵犯到甲状腺包膜，或颈部淋巴结肿大，伴淋巴结内结构消失、,囊性变、微小钙化，血流信号紊乱提示结节为恶性。,甲状腺结节超声诊断信息,良性,正常回声,粗糙钙化,界限清楚的声影,边界规则,无浸润生长,无区域淋巴结肿大,结节内血流稀少,恶性,低回声,微细钙化,不规则的，或缺乏声影,边界不规则,浸润性生长,区域淋巴结肿大,结节内血流丰富,结节钙化,的类型,甲状腺结节内钙化按形态分4型：,型(微钙化)，实性结节内见斑点状强回声，直径2mm；,型(粗块状钙化)，实性结节内见团块状强回声，伴声影，直径2mm；,型(环状或弧形钙化)，实性结节边缘见弧形或环状强回声，或仅见结节前缘弧形强回声，后伴声影；,型(囊性结节内钙化)，囊性结节内见大小不等的强回声，结节最大切面内囊性部分面积超过整个结节切面面积的1,/,3。,甲状腺结节内钙化分型,与结节,中华超声影像学杂志 2008；17（11）：977-980,中华超声影像学杂志 2008；17（11）：977-980,共回顾性分析了576个,手术切除的,甲状腺结节,，良性结节457个，最大径3-128mm，平均(23.813.7)mm；恶性结节119个，最大径3-49mm，平均(18.411.6)mm，其中乳头状癌103个。,良性结节钙化发生率34(155/457)；恶性结节钙化发生率72(86/119)，其中乳头状癌钙化发生率76(78/103)。,结节发生钙化时患甲状腺癌的OR为5.08；,以结节内出现型钙化为恶性诊断标准，其敏感性60，特异性88，准确率82，OR为11.28。,微钙化对甲状腺癌的前瞻性阳性预测值为7071。,提示恶性病变的有用的超声表现是出现微钙化，表现为数个或较多数目的散在强回声点。,结节钙化,恶性肿瘤病灶中,钙化是由于细胞坏死（常位于乳头顶端）所致，以这些坏死细胞为核心，形成同心圆状钙化层积。,在超声图象上常表现为“针尖样”或“沙粒样”，其主要散在或局限性分布于病灶，大都,2mm,，后方声影可有可无。,良性肿瘤钙化灶最常见于甲状腺腺瘤囊性变。由于腺瘤出血囊性变后血肿吸收、机化可形成壁上钙化或在病灶中形成纤维隔带，在超声图象上可显示为弧形状或大颗粒状，后方伴声影，故其钙化应以结节边缘多见。,良性结节有一部分无血流显示，显示血流的则周边血流丰富，内部少血流，腺瘤多为环状血流。,恶性结节内部血供较丰富，可以探查到内部血流且多数分布凌乱，走行杂乱，与良性结节的血流有差异 。,这是由于恶性肿瘤高代谢和肿瘤组织快速生长，血管形成较多，而新生的血管缺乏平滑肌组织，壁薄，因此瘤内血供丰富，走行扭曲，粗细不均。,血流,US-guided FNA can be directed into this area. The lesion was benign at cytologic examination.,color Doppler mode demonstrates flow within mural component ，,The lesion was benign at cytologic examination.,注 意：,与结节的大小无关,与结节是否可触及无关,与结节单发或多发无关,与结节是否合并囊性变无关,结节的,良、恶,性质,CT,检查,正常甲状腺组织含碘量高，,CT,平扫可清楚显示甲状腺。,甲状腺病变时破坏其贮碘功能，,CT,显示病变区密度降低。,注射造影剂后正常甲状腺可有明显的密度增高，能够清楚地显示病变的特点和与周围组织的关系。,甲状腺癌,密度不均匀，,肿瘤壁不规则，,边界模糊不清；,钙化常见，,病灶内部细沙状,钙化为主；,淋巴结增大、,出现钙化或坏死,提示为癌转移,CT,优势 判断结节与周围组织的侵犯情况,胸腔甲状腺肿大及器官压迫情况,发现囊性病变内的强化结节,决定手术方案,诊断敏感性不高,次选检查,核素扫描,热结节,温结节,冷结节,摄取率,大于周围,正常甲状腺,组织,摄取率,等于周围,正常组织,摄取率,低于周围,组织,绝大多数良性和恶性甲状腺结节均为冷结节，对区分结节的良恶性质价值不大。,主要评价TSH降低者是否为功能性结节，功能性结节基本排除恶性可能。,核素检查主要提供功能信息而非形态信息,核素扫描,以往最常用的评价结节性质的方法,甲状腺结节大多为冷结节，而其中仅,8-25%,术后被证实为癌。扫描呈“冷”结节者可能为恶性，但甲状腺囊性病变及出血、钙化等皆可呈冷结节，因此冷结节反映甲状腺摄取核素的功能低下，并非癌的同意语。,热结节及温结节恶性的可能极小,结节检出率不及,B,超 ，单独应用不能有效区分结节性质,甲状腺细针抽吸细胞学检（,FNAC,）,FNAC,是诊断最准确、最经济的方法，与手术结果符合率为,90%,，但有,5%,的假阴性率和,5%,的假阳性率。,FNAC,结果可能有四种： 恶性结节； 疑似恶性结节； 良性结节； 因为标本取材不满意而不能诊断（可占检查结果的,15%-30%,）。常因操作者经验不足、抽吸物太少、结节太小或存在囊性病变，最好在超声指导下进行。,多结节甲状腺肿的恶性危险与单发结节相同，仅对大结节行,FNAC,，往往漏诊甲状腺癌，需配合超声检查，选择具有癌性征象的结节进行,FNAC,。,问题四、,不同甲状腺疾病中癌的发生率,瑞金医院,2920例甲状腺结节,分类,9.9%,单纯甲状腺癌,81.2%,良性结节,8.9%,结节性甲状腺肿,合并甲状腺癌,结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的几率,5%,甲亢合并甲状腺癌,甲亢合并甲状腺癌的发病率为1%-13%；,分化甲状腺癌的风险因素(DTC),知之甚少,但血清TSH水平、甲状腺结节,和自身免疫的存是被公认的调节DTC患病率的因素。TSH刺激正常和肿瘤滤泡细胞的增殖。由于甲状腺刺激免疫球蛋白（STI）的TSH-like作用,可引起Graves病(GD)患者DTC进展。,西班牙,研究的目的,：,比较良性甲状腺疾病接受手术治疗患者意外DTC的发生率。,研究：,共58例DTCs,分布如下n(%):EMG,49人(22.2%);,GD,8(6.4%),和HMG,1(3.8%)(p 0.001)。在调整年龄后、EMG患者DTC患病率高于GD，OR为4.17(p 0.001)。,肿瘤大小(毫米,平均标准差)在EMG为6.9211.26、GD为 1.971.85、HMG9.0(p = 0.017)。,桥本甲状腺炎合并甲状腺癌,桥本甲状腺炎合并甲状腺癌的发病率为5%-33%。,病理学,特征：癌组织与HT病变混合存在，癌细胞主要呈小灶状似“播种样”散布于HT病变中或纤维组织中，在HT与癌组织之间存在移行区现象，TEC非典型增生一乳头状增生一乳头状癌；TEC增生及非典型增生性改变主要表现为细胞呈高柱状，核有异型、核大、深染或核似毛玻璃样改变，细胞排列成小滤泡状或乳头状。,HT合并甲状腺痛的发病机制有以下观点：,HT与甲状腺癌存在共同病因HT的自身免疫机制与乳头状癌的发生有关。甲状腺局部存在的自身免疫在癌变中起重要作用。,HT为甲状腺癌前期病变，HT时TSH增高可刺激TEC增生进而发生癌变。,合并HT,与不合并HT的,甲状腺癌,表现,不同,HT与甲状腺癌关系密切。TEC与癌细胞之间存在移行现象表明HT存在甲状腺癌高发危险。,HT合并甲状腺乳头状癌较少发生颈淋巴结转移,，,在不伴HT的乳头状癌中颈淋巴结转移极为常见。,HT合并甲状腺癌无特异性临床表现,，,多为甲状腺弥漫性肿大，无明显肿块出现易被临床忽视。,HT合并的甲状腺癌病理上表现为HT病变与癌混合存在。癌细胞多呈小灶状播种样散布于HT病变中，HT合并甲状腺乳头状癌多为微小癌。,HT合并甲状腺乳头状癌多发生于中年女性，这与不伴HT的甲状腺乳头状癌多发生于年轻女性不同。,HT合并的甲状腺癌多处于亚临床阶段，多为I期病例，手术切除预后良好。,HT合并甲状腺乳头状癌预后良好，这可能与HT中浸润的淋巴细胞限制和减少了癌细胞的远处转移以及HT合并甲状腺癌多为微小癌、多局限于甲状腺内和较少发生颈淋巴结转移有关。,问题五、,甲状腺结节和肿瘤的治疗,甲状腺结节与碘的摄入,近年国内,甲状腺结节,发病率有所增高，特别是服用加碘盐后，有人认为,结节,增多可能与过量服碘有关，这是一种不全面的认识。,正常人每日碘的生理需要量为,150ug-500ug,，食入的元素碘有,90,被甲状腺摄取，并转变为有机碘，供生理代谢所需。缺碘导致甲状腺素合成障碍，引起地方性甲状腺肿，还易于发生甲状腺未分化癌。,甲状腺结节与碘的摄入,上世纪初，缺碘的美国中西部，未分化癌约占全部甲状腺癌,20,；自上世纪,30,年代食用加碘盐后，未分化癌已降至,1,，地方性甲状腺肿也渐绝迹。分化好的甲状腺乳头状癌由,50,升至,80,，乳头状癌,20,年生存率可达,90,以上，这种肿瘤类型的变化受益于服用碘盐。,过量碘对甲状腺的危害也是存在的，可引起甲亢、甲状腺炎，可能引起甲状腺癌。应该研究中国人合适的碘摄入量，而不应有了甲状腺结节就不吃碘。,即使沿海地区水碘含量也不高，5-10ug。,甲状腺癌的治疗,甲状腺癌首要治疗方法为手术切除，手术范围及方式依病理类型及范围有很大区别。,单侧小乳头状癌或轻度包膜浸润的滤泡性癌：,病侧叶甲状腺切除或加峡部切除即可。,大肿瘤、多中心，局部淋巴结和远隔部位转移：,甲状腺全切及受侵淋巴结切除,(,改良的颈淋巴结清扫术,),。,一般不主张行预防性颈部清扫。,因某种原因不能行甲状腺全切者可行近全切除，术后用,131,I,消融甲状腺组织。,甲状腺癌的治疗,手术后定期行,131,I,全身扫描并测定血甲状腺球蛋白,(Tg),浓度，如,131,I,扫描有阳性显像或,Tg,升高说明有肿瘤组织存在或复发，即行大剂量,131,I,治疗。,甲状腺癌患者术后需终身行甲状腺素抑制治疗。,甲状腺癌术后随访过程中还应每,23,年行胸部,X,线、甲状腺部位,B,超及,MRI,等检查，以期发现局部复发或肺部转移病灶。,甲状腺癌对化疗和外放射治疗很不敏感。,甲状腺癌术后终身甲状腺素抑制治疗,低危患者,mU/L,TSH目标值,高危患者,0.1mU/L,甲状腺癌术后终身甲状腺素抑制治疗,低危患者,：肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润；治疗后第一次,131,I,全身扫描未见甲状腺外,131,I,摄取。,高危患者,：肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或,131,I,清除治疗后行,131,I,全身扫描时可见甲状腺外,131,I,摄取。,甲状腺癌的治疗,若细胞学不能诊断为癌，但也不能排除者称不确定性病变,(,或可疑癌性,),，可直接行单侧甲状腺切除。,也可短期,T4,抑制治疗，在治疗过程中如结节明显缩小或消失可排除恶性，在治疗过程中结节继续增大，应行手术治疗。,良性无症状实质性甲状腺结节：治疗选择,观察，等待；,碘,L-T4,PEI皮下酒精注射治疗,ILP激光凝固治疗,放射性碘,手术,甲状腺结节治疗推荐,国内研究,南大附属一院：,340例,体检发现的甲状腺机会瘤,甲状腺机会瘤的患病率,33.9，,随年龄增加而增高；,单发结节占,53.3,多发结节占,46.5,实性结节,68.4,囊性,12.3,混合性结节占,19.3,未发现恶性结节,4年随访:,结节自发消失,10,结节体积变小,36,结节体积无变化,40,结节轻度增大,14,单发结节转变为多发结节,25,碘对良性非毒性甲状腺结节的作用,仅在德国应用,可疑的疗效,可能导致自身免疫性甲状腺疾病增加,缺乏疾病特有的QoL数据资料,仅用放射性碘,L-T4,对良性甲状腺结节的疗效,轻度碘缺乏地区，,L-T4,抑制血清,TSH,低于正常水平可以暂时减小结节体积；,碘充足地区的研究结果则,不能证实这个结论。,目前并不主张对良性甲状,腺结节进行常规,L-T4,抑制,治疗。,外源性的,L-T4,L-T4对良性甲状腺结节的疗效,对小结节可能有作用,可能能抑制新结节的形成,如果希望有效，抑制血清TSH水平在0.1-0.5mUL之间,由于血清TSH降低所致的副反应（骨，心血管系统，神经系统）,缺乏疾病特有的生活质量的调查资料,PEI对良性非毒性甲状腺结节的疗效,适于门诊病人，花费低，无甲减发生,一次治疗可使结节体积缩小50%,对囊性结节的效果好,随着结节体积的增加，疗效下降,依赖于操作者的经验,副反应：疼痛，暂时发音困难，结节周围纤维化，影响细胞学检查,长期随访提示结节再生长,缺乏疾病特异的QoL数据资料,大多数医疗机构放弃此法,手术对良性非毒性甲状腺结节的疗效,复发率约为10%,术后甲减5%,术后低钙约为1%,术后发生喉神经损伤1-3%,很少有文章述及其副反应,病例的随访检测,结节自主生长缓慢,甲状腺功能受累少见且进展缓慢,纵观甲状腺癌的发生低，对长期转归的影响不大,无循证医学证实的作用,我们做什麽：随访的经验，每年测定血清TSH和颈部触诊检测一次，以对结节的生长和甲状腺功能重新评估,微小甲状腺结节的治疗,微小甲状腺结节,(,触诊不到的甲状腺结节,),的处理：,随着,B,超和,CT,、,MRI,等检查应用的增多，意外发现的微小结节比率明显增多。,此类病变癌的比率与大结节的比率相同，多为隐匿性乳头状甲状腺癌，临床很少进展，故若无甲状腺癌的危险因素，定期随访是最好的措施。,对有头颈部及上胸部放射照射史、有癌家族史或影像学有可疑改变者应在超声引导下行细针抽吸活检，并作相应处理。,